Problemas Comunes en el Diagnóstico y Manejo del Paciente con Taquicardia Ventricular en Medicina Intensiva

Transcripción

1 Problemas Comunes en el Diagnóstico y Manejo del Paciente con Taquicardia Ventricular en Medicina Intensiva Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC, FHRS seef@adinet.com.uy

2 Taquicardia con complejo QRS ancho Definición: QRS > 120 ms Frecuencia > 100 pm Mecanismos Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con aberrancia Taquicardia preexcitada Importancia diagnóstica: Tratamiento: agudo y definitivo Algoritmo de estudio del paciente Pronóstico

3 Los 8 problemas más comunes en el encare clínico de una Taquicardia de QRS ancho 1. No registrar ECG de 12 derivaciones 2. Usar la situación hemodinámica como criterio de diagnóstico electrocardiográfico 3. No recordar definiciones de Aberrancia y Preexcitación 4. No valorar otros aspectos clínicos: antecedentes y examen físico 5. No recordar algoritmos electrocardiograficos 6. No recordar morfologías clásicas 7. Uso empírico de amiodarona 8. No tener un algoritmo de seguimiento

4 1. No registrar ECG de 12 derivaciones Imprescindible para el diagnóstico Posible la enorme mayoría de las veces

5 2. Usar la situación hemodinámica como criterio diagnóstico La situación hemodinámica NO debe considerarse para el diagnóstico Buena tolerancia no excluye TV Mala tolerancia no excluye TPSV La repercusión hemodinámica de una taquicardia depende de: Cardiopatía y grado de disfunción ventricular Mecanismos de adaptación periféricos Frecuencia de la taquicardia Formas de presentación de TV 49% palpitaciones 17% presíncope o síncope 19% muerte súbita 1% edema pulmonar

6 Taquicardia Ventricular Sostenida I IIa IIb III Wide-QRS tachycardia should be presumed to be VT if the diagnosis is unclear. The hemodynamic status of the patient is not helpful in distinguishing the mechanism. ACCF/AHA/ESC 2006 Guidelines

7 3. No recordar definiciones de Aberrancia y Preexcitación ABERRANCIA Bloqueo o retardo en la conducción en el Sistema His-Purkinje durante la conducción anterógrada de impulsos sobre el sistema normal de conducción AV. Akthar 1983 PREEXCITACIÓN Aberrancia = algún tipo de bloqueo de rama Cuando los ventrículos son activados anterógradamente antes de lo que lo serían si el impulso transcurriera solo por el sistema normal de conducción n AV. (Utiliza conexión n accesoria AV) Ohnell 1944

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10 4. No valorar otros aspectos clínicos: antecedentes y examen físico 90% de las Taq. de QRS ancho son Ventriculares 90% de las TV ocurren en pacientes con cardiopatía estructural Buscar signos de disociación AV: Pulso yugular Primer ruido variable PA variable

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12 Wellens-Brugada 5. No recordar los algoritmos Sugieren TV: Disociación VA Duración n del QRS (>140 ms) Desviación n del eje QRS a extrema izquierda (> -30º) Configuración n del QRS (en V1-2 2 y V5-6) BRD V1: monofásica o bifásica V6: r/s BRI V1: R >30 ms, muesca en la S, QRS-S S >70 ms V6: q/r

13 Disociación VA

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17 Brugada Sugieren TV: 5. No recordar los algoritmos Ausencia de complejos RS en precordiales Intervalo inicio R a pico de S > 100 ms en precordial Disociación n VA Configuración n del QRS (V1-2 2 y V5-6) Aún aplicando correctamente todos los criterios el diagnóstico correcto no es posible hacerlo en el 100%.

18 Concordancia

19 6. No recordar morfologías clásicas Sobretodo en pacientes sin cardiopatía estructural Tracto de salida del VD o VI Región postero basal del VI

20 RVOT

21 ILVTV

22 52 a, varón, síncope recurrente, sin cardiopatía V1 DII V5

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25 OAI OAD

26 7. Uso empírico de Amiodarona Indicaciones Amiodarona: TV inestable o FV recurrentes EV o TV no sost sintomáticas ticas en pacientes post IAM Disminuir frecuencia de choques en pacientes con CDI Fibrilación n Auricular en pacientes con ICC Profilaxis de FA postoperatoria en cirugía a cardíaca aca Su uso empírico: Define un tratamiento crónico sin un diagnóstico preciso No modifica el pronóstico

27 8. No algoritmo de seguimiento

28 60 años, hipertenso, ex- fumador Infarto inferior hace 5 años, ATC C.der., lesiones leves demas vasos Sin angor; CF II Consulta por palpitaciones; PA 100/70

29 Riesgo de muerte súbitas IAM con elevación del segmento ST AVID CIDS CASH Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida luego de las 48 horas Ausencia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida luego de las 48 horas FEVI luego del mes FEVI 30% FEVI 31-40% MADIT II SCD-HeFT inestabilidad eléctrica? (por ej: taquicardia ventricular no sostenida) FEVI >40% MADIT I MUSTT Si Estudio electrofisiológico No Cardiodesfibrilador Implantable Positivo Negativo No Cardiodesfibrilador Implantable

30 Diagnóstico Electrocardiográfico de Taquicardia Ventricular Sugerencias Útiles Registrar ECG completo Buscar Disociación VA Clínica: Ondas a cañón Primer ruido variable PA variable ECG: P disociada Latidos de fusión o captura Registro esofágico Duración del QRS Eje eléctrico Concordancia negativa en precordiales QS en V6

31 F.B.I. Fast-Broad-Irregular FA preexcitada

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33 Taquicardia Ventricular Tipos Reentrada Intramiocárdica Reentrada Rama Rama Idiopática Tracto de salida del VD o VI Posterobasal del VI Polimorfa

34 68 a. IAM inferior secuelar, mala FEVI, sincope recurrente

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