MALARIA COMPLICADA EN PACIENTE HEMATOLÓGICO INMIGRANTE. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Transcripción

1 CONCURSO CASOS CLÍNICOS MALARIA COMPLICADA EN PACIENTE HEMATOLÓGICO INMIGRANTE Vázquez Sánchez, R. Martínez Núñez, ME. Molina García, T. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

2 CASO-AntecedentesAntecedentes DISCUSIÓN, 38 años, Natural de Nigeriai Síntomas: astenia,,pérdida de peso, cefalea, malestar, dolor lumbar Diagnóstico: LMC brc/abl abl(+) en crisis blástica de novo + Sarcoma mieloide INGRESO

3 CASO-AntecedentesAntecedentes DISCUSIÓN TRATAMIENTO CITORREDUCTOR HIDROXIUREA Escasa respuesta + DASATINIB Disminución de cifra de leucocitos y de LDH ESQUEMA POLIQT DE INDUCCIÓN ESQUEMA POLIQT DE INDUCCIÓN Idarrubicina/Citarabina (3+7) (intentar remisión completa)

4 CASO-SíntomasSíntomas DISCUSIÓN 1) Ataques de ansiedad nocturnos continuos SEDANTES 2) Crisis de agitación, inquietud, confusión y letargo/obnubilación 3) Picos febriles (39ºC) NEUTROPENIA FEBRIL Antibioterapia Amplio espectro: Ceftazidima/Amikacina + Vancomicina + Meropenem Cobertura antifúngica: Caspofungina 5) Disminución consciencia (Letargia, obnulación, postración) INGRESO EN UCI

5 CASO-SíntomasSíntomas DISCUSIÓN 6) Afectación Multiorgánica: Respiratoria, CV, Renal, Hepática SÍND. RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA 7) Crisis tónico-clónica generalizada aislada + nistagmo horizontal a la izq. (único episodio) TAC: Normal INFILTRACIÓN TUMORAL EEG: Normal LCR: glu: 87mg/dl prot: 47mg/dl cel: 27/µL

6 CASO-Diagnóstico DISCUSIÓN Frotis sanguíneo de evaluación postqt (estudio de morfología) PARASITEMIA >10% MALARIA SEVERA POR PLASMODIUM FALCIPARUM EN SITUACIÓN DE INMUNOSUPRESION POR QT Confirmación: PCR/ANTÍGENO Hallazgo fortuito Diagnóstico tardío

7 CASO-Tratamiento DISCUSIÓN Contacto con el Servicio de Farmacia Elección de tratamiento según protocolo: ALTA PARASITEMIA SEVERIDAD ORIGEN GEOGRÁFICO

8 CASO-Tratamiento DISCUSIÓN Offarm. 2003;22:136

9 CASO-Tratamiento DISCUSIÓN ARTESUNATO IV 2,4mg/kg x 3 dosis de carga c/12h continuar c/24h hasta 3º día PROGUANIL + ATOVAQUONA PROGUANIL ATOVAQUONA 4comp/día x 3 días

10 CASO-Evolución DISCUSIÓN 12 Evolución de la parasitemia 10 Parasit temia (%) Artesunato iv Malarone oral Días de tratamiento

11 CASO DISCUSIÓN- Epidemiología CARÁCTERISTICAS DEL PACIENTES PACIENTES ENDÉMICOS: - INMUNIDAD PARCIAL VS PACIENTES DE RIESGO: INMUNODEPRIMIDOS

12 CASO DISCUSIÓN- Epidemiología MEDIO TRANSMISIÓN PICADURA MATERNO-FETAL TRASPLANTE ÓRGANOS TRANSFUSIÓN

13 CASO DISCUSIÓN- Epidemiología Periodo de incubación : DÍAS Evolución de la fiebre frente a los niveles de Hb 40 Fiebre LIBERACIÓN DE MEROZOITOS FIEBRE Sintomas inespecificos NORMALIDAD 6 Nive les plasmátic cos Hb (g/dl) temperatur a(ºc) días de evolución

14 CASO DISCUSIÓN- Epidemiología P. falciparum = forma más grave de malaria CITOADHERENCIA secuestro de los hematíes parasitados en diversos órganos: corazón, pulmón, cerebro, hígado, riñón, intestino DISFUNCIÓN ORGÁNICA ALTERACION CONSCIENCIA DISTRÉS RESPIRATORIO COLAPSO CIRCULATORIO CU O COAGULOPATIAS FALLO RENAL/HEPÁTICO

15 CASO DISCUSIÓN- Sintomatología crisis febriles dolor de cabeza MANIFESTACIONES DE LA FORMA COMPLICADA (CRITERIOS DE GRAVEDAD OMS) COMPATIBILIDAD entre los SÍNTOMAS anemia severa acidosis metabólica por la enfermedad de base y la malaria hipoglucemia taquicardia distres respiratorio colapso circulatorio coagulopatías hemorragia/cid shock - Crisis febriles sin foco de infección: neutropenia febril o malaria? - Alteraciones multiorgánicas: SRIS o malaria? - Crisis convulsiva única: Infiltración tumoral o malaria cerebral? fallo renal fallo hepático esplenomegalia confusión fallo consciencia convulsiones encefalopatía

16 CASO DISCUSIÓN- Sintomatología MALARIA CEREBRAL fiebre fallo consciencia/postración delirio/agitación convulsión sin foco FACTORES DE RIESGO: - edad - malnutrición - alta parasitemia - inmunosupresión LABORATORIO LCR : normal/ligera elevación proteínas, glucosa y células blancas RESULTADOS REFERENCIA glucosa: 87mg/dl proteínas: 47mg/dl células: 27/µL < 5

17 CASO DISCUSIÓN-DiagnósticoDiagnóstico - PACIENTE DE ALTO RIESGO: Inmunodeprimida + diagn. Tardío (falta de sospecha clínica) + alta parasitemia i PRONÓSTICO FATAL Inmunidad parcial (Nigeriana) - DIAGNOSTICO FORTUITO: Dificultad diagnóstica: inespecifidad y sobreposición de síntomas

18 CASO DISCUSIÓN- tratamiento Lancet 2010; 376: Lancet 2005; 366:

19 CASO DISCUSIÓN- tratamiento Lancet 2010; 376:

20 CASO DISCUSIÓN Paciente procedente de zonas endémicas con crisis febriles. SOSPECHAR SIEMPRE MALARIA (síntomas inespecíficos) Resistencias a Cloroquina en África subsahariana Diferencias entre pacientes: IMPORTANCIA INMUNIDAD PARCIAL. Derivados de Artemisininas superiores a Quinina

21 MUCHAS GRACIAS Agradecimientos: Servicio de Hematología HUGF Servicio de Microbiología HUGF