SERVICIO DE CHOFERES PARAMÉDICOS PARA MANEJO Y USO DE AMBULANCIA EN CASO DE EMERGENCIA EN LOS AMBIENTES DE OPERACIONES TALARA

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2 Contratación Directa Nº. DIR OTL/PETROPERU (Nº. INTERNO DIR RHUT/OTL) 2 Lugar, de del 2012 FORMATO Nº 1 MODELO DE DECLARACION JURADA CON DATOS DEL POSTOR Señores Petróleos del Perú - PETROPERU S.A. Talara. - Ref.: CONTRATACIÓN DIRECTA N DIR OTL/PETROPERU SERVICIO DE... Estimados Señores: (Indicar Razón Social), con RUC Nº. Y domicilio f iscal en., correo electrónico., teléf ono y /o f ax Nº ; representada por el Sr...., identificado con DNI. Nº..con domicilio en.,declaro bajo juramento lo siguiente: a) No tengo impedimento para participar en el proceso de contratación ni para contratar con el Estado¹ b) No he participado en la elaboración (Expediente Técnico/Términos de Ref erencia/especif icaciones Técnicas) prev ios que dan origen al proceso de (adquisición o contratación) y sirv ieron de base para el objeto del contrato, salv o en el caso de los contratos de superv isión. c) Conozco, acepto y me someto a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de contratación, d) Soy responsable de la v eracidad de los documentos e inf ormación que presento para ef ecto del proceso de contratación e) Me comprometo a mantener mi of erta hasta (Firma del contrato/emisión de la Orden de Compra/Orden de Trabajo a Terceros, según corresponda); y, f ) Conozco las sanciones que estipula el Reglamento de Gestión de Base de Datos de Contratistas de Petroperú², la normativ a en materia de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y la Ley Nº g) Mi número de inscripción v igente en el Registro Nacional de Prov eedores del OSCE, como prov eedor es el siguiente:. 1 De acuerdo al numeral 7.7 del Reglamento de Contrataciones de PETROPERU S.A., están impedidos de ser postores y/o contratistas, las personas (naturales o jurídicas) referidas en el artículo 10º de la Ley de Contrataciones del Estado. 2 El Reglamento de Gestión de Base de Datos de Proveedores de PETROPERU S.A., todavía no se encuentra implementado. Por otro lado, de acuerdo a lo establecido en el numeral 16.1 del Reglamento de Contrataciones de PETROPERU S.A., la inscripción en la Base de Datos de Proveedores Calificados de PETROPERU S.A., no será condición para participar como postor en los procesos de contrataciones hasta su implementación. Asimismo, declaro bajo juramento ser una, cuando corresponda³ : PEQUEÑA EMPRESA MICROEMPRESA 3 En caso requiera acceder a los Beneficios de la Ley deberá presentar su constancia de Inscripción en REMYPE, previa a la firma de contrato. (Nombre/ Razón Social) POSTOR Ruc / DNI Firma del Representante Legal

3 Contratación Directa Nº. DIR OTL/PETROPERU (Nº. INTERNO DIR RHUT/OTL) 3 ADJUNTO DEL FORMATO N 1 IMPEDIMENTOS PARA SER POSTORES Y/O CONTRATISTAS DE PETROPERU S.A.: ARTÍCULO 10º Artículo 10º.- Impedimentos para ser postor y/o contratista.- Cualquiera sea el régimen legal de contratación aplicable, están impedidos de ser participantes como postores y/o contratistas en todo proceso de contratación pública: Literales a), b), c),- Hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo: El Presidente y los Vicepresidentes de la República, los Congresistas de la República, los Ministros y Viceministros de Estado, los Vocales de la Corte Suprema de Justicia de la República, los titulares y los miembros del órgano colegiado de los Organismos Constitucionales Autónomos; En el ámbito regional: los Presidentes, Vicepresidentes y los Consejeros de los Gobiernos Regionales. En el ámbito de su jurisdicción: los Vocales de las Cortes Superiores de Justicia, los Alcaldes y Regidores; Literales d).- En la Entidad a la que pertenecen, los titulares de instituciones o de organismos públicos del Poder Ejecutivo, los directores, gerentes y trabajadores de las empresas del Estado, los funcionarios públicos, empleados de confianza y servidores públicos, según la ley especial de la materia; Literal e).- En el correspondiente proceso de contratación, las personas naturales o jurídicas que tengan intervención directa en la determinación de las características técnicas y valor referencial, elaboración de Bases, selección y evaluación de ofertas de un proceso de selección y en la autorización de pagos de los contratos derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los contratos de supervisión; Literal f).- En el ámbito y tiempo establecidos para las personas señaladas en los literales precedentes, el cónyuge, conviviente o los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad; Literal g).- En el ámbito y tiempo establecidos para las personas señaladas en los literales precedentes, las personas jurídicas en las que aquellas tengan o hayan tenido una participación superior al cinco por ciento (5%) del capital o patrimonio social, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria Literal h), i), j).- ( ) Literal K).- Las personas jurídicas cuyos socios, accionistas, participacionistas, titulares, integrantes de los órganos de administración, apoderados o representantes legales formen o hayan formado parte, en los últimos doce (12) meses de impuesta la sanción, de personas jurídicas que se encuentren sancionadas administrativamente con inhabilitación temporal o permanente para participar en procesos de selección y para contratar con el Estado; o que habiendo actuado como personas naturales hayan sido sancionadas por la misma infracción; conforme a los criterios señalados en el presente Decreto Legislativo y su Reglamento. Para el caso de socios, accionistas, participacionistas o titulares, este impedimento se aplicará siempre y cuando la participación sea superior al cinco por ciento (5%) del capital o patrimonio social y por el tiempo que la sanción se encuentre vigente; Artículo 237º. Impedimentos Adicionalmente a los impedimentos establecidos en el artículo 10º de la Ley, se encuentran impedidos de ser participantes, postores y/o contratistas aquellas personas naturales o jurídicas a través de las cuales una autoridad, funcionario público, empleado de confianza, servidor público o proveedor pretenda eludir su condición de impedido valiéndose de cualquier modalidad de reorganización societaria y/o la utilización de testaferros para participar en un proceso de selección. NOTA.- Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artículo se tendrán por no presentadas. Los contratos celebrados en contravención de lo dispuesto por el presente artículo son nulos, sin perjuicio de las responsabilidades a que hubiere lugar de los funcionarios y servidores de la Entidad contratante y de los contratistas que celebraron dichos contratos. GRADOS DE PARENTESCO DEL TRABAJADOR DE PETROPERU: CONSANGUINIDAD O AFINIDAD Primer grado de consanguinidad PADRES HIJOS Segundo grado de consanguinidad ABUELOS HERMANOS NIETOS Tercer grado de consanguinidad TIOS SOBRINOS Cuarto grado de consanguinidad PRIMOS HERMANOS TIOS ABUELOS Primer grado de afinidad SUEGROS HIJOS DEL CONYUGE YERNO/ NUERA Segundo grado de afinidad ABUELOS DEL CONYUGE CUÑADOS

4 Contratación Directa Nº. DIR OTL/PETROPERU (Nº. INTERNO DIR RHUT/OTL) 4 FORMATO Nº 2 DECLARACIÓN JURADA DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA Lugar, de del 2012 Señores Petróleos del Perú - PETROPERU S.A. Talara. - Ref.: CONTRATACIÓN DIRECTA N DIR OTL/PETROPERU SERVICIO DE... (Indicar Razón Social), con RUC Nº. Y domicilio f iscal en., correo electrónico., teléf ono y /o f ax Nº ; representada por el Sr...., identificado con DNI. Nº..con domicilio en.,declaramos bajo juramento que cumpliremos los Términos de Ref erencia de la presente contratación directa. (Nombre/ Razón Social) POSTOR Ruc / DNI Firma del Representante Legal

5 Contratación Directa Nº. DIR OTL/PETROPERU (Nº. INTERNO DIR RHUT/OTL) 5 FORMATO Nº 3 MODELO DE CARTA PROPUESTA ECONOMICA (Lugar), de del Señores Petróleos del Perú - PETROPERU S.A. Talara.- Ref.: CONTRATACION DIRECTA N DIR OTL/PETROPERU SERVICIO DE. Estimados Señores: La presente tiene por objeto presentarles nuestra propuesta, para proporcionar el servicio de la ref erencia, de acuerdo a las condiciones establecidas en las presentes bases. Nuestra propuesta a Suma Alzada incluy e los costos y gastos directos e indirectos que debamos realizar para el debido cumplimiento del servicio, materia de esta contratación. El Monto Total de la propuesta es de S/ (En números y letras). Incluy e IGV. Atentamente Nombre de la Empresa / Consorcio. Nombre y f irma del representante legal:. Indicar Nº Propuesta:. Nota: El monto total of ertado deberá incluir todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y costos laborales conf orme a la legislación v igente; así como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda incidir sobre el v alor del serv icio a contratar.

6 Contratación Directa Nº. DIR OTL/PETROPERU (Nº. INTERNO DIR RHUT/OTL) 6 FORMATO Nº 4 DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE POLÍTICA INTEGRADA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL, CONDICIONES MÍNIMAS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTAL EN LA CONTRATACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS Y ADQUISICIONES EN OPERACIONES TALARA, CÓDIGO DE INTEGRIDAD, POLÍTICA CORPORATIVA DE SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN DE PETRÓLEOS DEL PERÚ.- PETROPERU S.A Y POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Lugar, de del 2012 Señores Petróleos del Perú - PETROPERU S.A. Talara. Ref.: CONTRATACIÓN DIRECTA N DIR OTL/PETROPERU SERVICIO DE... (Indicar Razón Social), con RUC Nº. Y domicilio fiscal en., correo electrónico., teléfono y/o fax Nº ; representada por el Sr...., identificado con DNI. Nº..con domicilio en.,declaramos bajo juramento que conocemos y cumpliremos con lo siguiente: Política Integrada de Gestión de la Calidad, Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional Condiciones Mínimas de Seguridad, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental en la Contratación de Obras, Serv icios y Adquisiciones en Operaciones Talara. Código de Integridad de Petróleos del Perú- PETROPERÚ S.A Política Corporativ a de Seguridad de la Inf ormación de Petróleos del Perú.- PETROPERU S.A Política de Responsabilidad Social (Nombre/ Razón Social) POSTOR Ruc / DNI Firma del Representante Legal

7 Contratación Directa Nº. DIR OTL/PETROPERU (Nº. INTERNO DIR RHUT/OTL) 7 ADJUNTO Nº 1