3. Solicitud de Pago de Siniestro de seguros atlas (original y copia para que les reciban).

Transcripción

1 \c Q\'v\ (t'v J o REQUSTOS PARA PAGO DEL SEGURO DE VDA POR 40 MESES DEL ÚLTMO SUELDO TABULAR MENSUAL, QUE CUBREN A LOS TRABAJADORES QUE FALLECEN EN SERVCO ACTVO Y QUE LABORABAN EN ESTA SECRETARA DE EDUCACiÓN 1. Acta de defunción del trabajador, (copia certificada) 2. Constancia de sueldo mensual y/o talones de pago (La constancia será de un mes antes de la baja de servicio en activo, la cual se deberá de solicitar en DRSE u Oficinas Centrales). En caso de no contar con talones deberá entregar la copia certificada de la nómina firmada de las dos últimas quincenas que cobro el trabajador antes del siniestro. 3. Solicitud de Pago de Siniestro de seguros atlas (original y copia para que les reciban). 4. Copia de identificación de los beneficiarios (FE, pasaporte, cedula profesional, cartilla de servicio militar nacional). 5. dentificación Oficial con foto y firma del asegurado (trabajador fallecido) en original y copia (FE, pasaporte, cedula profesional, cartilla de servicio militar nacional). 6. Hoja de designación de beneficiarios original (oficial) y/o copia certificada, siempre y cuando la copia de designación esta recibida y sellada por la DRSE o el centro de trabajo, así mismo se debe de acompañar con un oficio firmado por el titular responsable de esta dependencia en donde explique la razón o circunstancia por qué no se entrega el original. 7. Comprobante de domicilio vigente del trabajador o de los beneficiarios no mayor de tres meses antes de entregarlos (Comprobantes autorizados: servicio telefónico, luz, agua, predial etc.). 8. Copia certificada de las actas de nacimiento de los beneficiarios y en caso de ser la esposa, acta de matrimonio en copia certificada del Registro Civil, (las actas no mayor a un año). 9. Formato Único de Personal (baja por defunción) Si algún beneficiario ha fallecido, presentar acta de defunción original e identificación oficial. Tratándose de Muerte Accidental, además de lo anterior, se deberá presentar copia certificada de las actuaciones del ministerio público competente para conocer el caso, en donde coste la relación de hechos, informe de la policía judicial, declaración de testigos presenciales, parte del accidente y certificado de autopsia o necropsia.

2 Si el (los) beneficiario (s) es (son) ascendiente (s) o descendiente (s) en línea recta de trabajador fallecido, encontrándose en el supuesto de exención del impuesto sobre la renta y desea ejercer tal derecho, se requiere presentar en original o copia certificada la documentación que permita acreditar dicho supuesto, como actas de nacimiento, de matrimonio actualizada, de reconocimiento, adopción o jurisdicción voluntaria de acreditación de concubinato ante autoridad judicial. Los beneficiarios deben de entregar los requisitos arriba solicitados a, ONLlFE TÚ SEGURO A TÚ MEDDA con: L.G.P. ELVA SANCHEZ DUEÑAS ó con RCARDO GONZALEZ CASTLLO, : Av. Agustín Yáñez No. 2895, piso 2, Arcos Val/arta, Zona Minerva, Guadalajara, Jalisco c.p Horario de atención de Lunes a Viernes de 9:00 am a 5:00 pm. También pueden hablar para todo tipo de aclaraciones, situaciones o verificación de requisitos, con la persona arriba mencionada a los teléfonos en Guadalajara: TEL (33) , , , Y Correo de Elva: esanchez@onlifeseguros.com y de Ricardo: rgonzalez@onlifeseguros.com Si por alguna razón no les resuelve, nos les aclara, no están de acuerdo en su respuesta o le pagan después de 15 días hábiles de entregado la documentación, se pueden comunicar con el C. Onesimo Solano Jacobo. Encargado Regional del Seguro nstitucional, al teléfono No ext , correo onesimo.solano@jalisco.gob.mx, y/o a la Mtra. C. Ana Lizbeth Barajas Pérez. Encargada del Departamento de Seguridad Social, de la Dirección General de Personal, de la Secretaria de Educación al teléfono No ext Correo: analizbeth. barajas@jalisco.gob.mx Nota: Por favor revisar que los documentos a entregar estén completos, como se les solicita, y si les requieren para que les paguen este derecho que acudan a un tribunal judicial pregunten a cual, a la LCP Elva Sánchez Dueñas. El derecho de solicitar el pago prescribirá en 5 años a partir de la fecha que dio origen el siniestro.

3 SOLCTUD DE PAGO DE LOS BENEFCAROS DEL TRABAJADOR FALLECDO EN ACTVO DE EDUCACON A LA ASEGURADORA "Seguros Atlas" q:: Seguros Atlas. Presente Por medio del presente me dirijo a Usted para solicitarle (s) me sea pagado el seguro del (la) C. Cuyos datos se mencionan a continuación: COMO APARECEN EN EL ACTA DE DEFUNCÓN: ESTADO CVL: CASADO ( ) SOLTERO ( ) VUDO ( ) DVORCADO ( ) EDAD: R.F.C FECHA DE FALLECMENTO: / / - -- DA MES AÑO Guadalajara, Jalisco a de del 20 - CAUSA DE FALLECMENTO COMO APARECE EN LA BAJA: PUESTO (NOMENCLATURA) DEPENDENCA: natos DE LOS BENEFCAROS Nombre y domicilio Completo de los Beneficiarios Parentesco Edad l

4 Solicitud de reclamación de beneficiario(s) Los datos a que se refiere esta forma deberán ser proporcionados del seguro o sus representantes legales bajo su firma. No. de pól.iza(s) Tipo de segur? (individual, grupo y colectivo) """'" Segu ros Atlas" La empresa a mi medida por el o los beneficiarios nombrados en las pólizas Nombre del contratante (grupo y colectivo) Número de certificado Nombre (apellido paterno, matemo, nombre(s» Datos del asegurado a la fecha del fallecimiento (calle, colonia, No.) Ciudad Estado C.P. Número de afiliación al 1M SS, SSSTE u otro R.F.C. C.U.R.P. Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad Ocupación a la fecha de fallecimiento Antiguedad en la empresa Nombre de la empresa o negocio donde trabaja y domicilio ndique en que otras compañlas estaba asegurado Nombre (apellido paterno, materno, nombre(s») Datos de los médicos que atendieron al asegurado, ciudad y estado - - Nombre (apellido paterno, materno, nombre(s»), ciudad y estado Nombre (apellido paterno, materno, nombre(s), ciudad y estado Datos sobre el fallecimiento Lugar del fallecimiento Causa de fallecimiento Agencia que proporcionó los servicios funerarios El fallecimiento fue en el domicilio particular, hospital u otros Fecha del fallecimiento Fecha Día Mes Año En caso de muerte violenta indique que autoridad tomo conocimiento del hecho Nota: Como beneficiario autorizo a médicos, hospitales, clínicas, sanatorios, a las autoridades judiciales o administrativas, laboratorios y/o establecimientos de salud donde fue atendido el asegurado a que otorguen a ( ) todos los informes que se refieran a la salud de éste, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores, para tal efecto, en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas, del secreto profesional y hago constar que una copia fotostática de esta autorización, tiene el mismo valor que el original. F-079-V/ Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Co!. Bosques de las Lomas, México, D.F. Te!.: (55) Fax: (55) segatlas@segurosatlas.com.mx

5 Datos de los beneficiarios R.F.e. e.u.r.p. Parentesco Ocupación Nacionalidad Giro o actividad ora Mes Año Nacionalidad Giro o actividad Firrna Nacionalidad Giro o actividad Oia Mes Año Nacionalidad Giro o actividad F-079-V/