Responsabilidad Civil Profesional Berkley Administración Fincas

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1 Solicitud de seguro (página 1 de 5) Responsabilidad Civil Profesional Berkley Administración Fincas 1. Tomador Nombre/razón social Fecha constitución sociedad Domicilio social Localidad y provincia Teléfono Nombre y apellido persona contacto Fax NIF C.P. 2. Detalle estudios profesionales (persona física): Titulación Académica: Otros cursos de especialización: Centros docentes: Año de finalización: En qué Colegio Profesional o Asociación está inscrito? 3. Actividad profesional Descripción: Año de comienzo de la actividad: Campo/s de especialización: SE SOLICITA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD REALIZADA. Realiza alguna prestación de servicios en algún campo fuera de su especialidad? SÍ En caso afirmativo, especificar: Realiza estos trabajos: Directamente Por medio de personas ajenas Importe de los honorarios que percibe anualmente por esos servicios: 4. Desglose de personal Número total de empleados en plantilla 1. Socios: 2. Personal especializado / Titulados: 3. Personal temporal: 4. Resto de personal (especificar): TOTAL:

2 (página 2 de 5) Desglose datos Socios/Gerentes/Directivos/Titulados: Nombre y apellidos Especialidad Titulación Cargo 5. Aspectos económicos Distribución por campos de especialización o sectores de actividad: Volumen de facturación anual (desglosada según actividad) Ejercicio anterior 201_ ejercicio en curso 201_ del próximo ejercicio 201_ Administración fincas urbanas Administración fincas rústicas Facturación Total: 6. Clientes Trabaja mayoritariamente para alguna persona o entidad? SÍ En caso afirmativo, indicar razón social y % sobre el total de la actividad: Ejercicio anterior 201_ ejercicio en curso 201_ del próximo ejercicio 201_ Facturación clientes más importantes: Facturación media por cliente: Es miembro del Consejo de Administración, socio o accionista de las empresas a las que presta sus servicios, aunque sea ocasionalmente? SÍ Efectúa peritaciones, auditorias o informes? SÍ En caso afirmativo, indicar: Administración Judiciales De carácter privado

3 (página 3 de 5) 7. Auditorías Ha sido la empresa alguna vez auditada, expedientada o investigada por algún organismo o asociación reguladora? SÍ En caso afirmativo, detallar: Detalle el nombre de sus auditores externos: Están todas las operaciones auditadas? SÍ Existen recomendaciones en el Informe de Auditoria? SÍ En caso afirmativo, detallar: 8. Ámbito geográfico Realiza actividades fuera de la Unión Europea? SÍ Realiza actividades en USA o Canadá? SÍ Especificar otros países: Facturación: 9. Seguros vigentes y anteriores Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo para su Despacho? SÍ En caso afirmativo, indicar: Compañía aseguradora: Período: Fecha vencimiento: Límite asegurado: Prima neta: Franquicia: Tiene alguna póliza a título individual que cubra los mismos riesgos o similares, contratada a través de algún Colegio, Asociación o similar? SÍ En caso afirmativo, indicar: Compañía aseguradora: Período: Fecha vencimiento: Límite asegurado: Prima neta: Franquicia: 10. Capital asegurado Capital asegurado Coberturas R.C. Exploración R.C. Patronal R.C. Profesional Otra (indicar):

4 (página 4 de 5) 11. Reclamaciones anteriores Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional? SÍ En caso afirmativo, indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo: Conoce algún supuesto durante los últimos años que pudiera ocasionar alguna reclamación? SÍ (detalle las circunstancias a continuación:) 12. Domiciliación bancaria A CUMPLIMENTAR POR EL ACREEDOR Referencia orden de domiciliación (constará de su CIF/NIF y su número de cuenta) Identificación acreedor: ES46633W G Nombre del acreedor: W.R. BERKLEY EUROPE AG SUCURSAL EN ESPAÑA Dirección del acreedor: Paseo de la Castellana, 149, 8a planta C.P. / Población / País: Madrid, España. A CUMPLIMENTAR POR EL DEUDOR Nombre Dirección Población / Provincia / País de residencia Número de cuenta IBAN C.P. Swift - BIC (puede contener de 8 a 10 posiciones) Tipo de pago Pago recurrente (renovación/fraccionamiento/ajustes) o Pago único Lugar y fecha de la firma Firma del tomador: Por favor firme aquí Mediante la firma de esta orden de domiciliación bancaria, el deudor autoriza a (A) W.R. BERKLEY EUROPE AG SUCURSAL EN ESPAÑA a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de W.R. BERKLEY EUROPE AG SUCURSAL EN ESPAÑA. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Nota: puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.todos los campos han de ser cumplimentados obligatoriamente. Una vez firmada esta orden de domiciliación, debe ser enviada al acreedor para su custodia.la entidad del deudor requiere autorización de éste previa al cargo en cuenta de los adeudos directos SEPA. El deudor podrá gestionar dicha autorización con los medios que su entidad ponga a su disposición.

5 13. Declaración (página 5 de 5) El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado falsamente, tergiversado o suprimido hechos después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forma parte del contrato de seguro formalizado entre W.R Berkley España y el solicitante. El asegurado o tomador se compromete a informar a W.R. Berkley España de una posible modificación de cualquier información declarada en este cuestionario, ocurrida antes o durante la vigencia de la póliza de seguro. CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL Se informa al interesado que W.R. Berkley España incluirá los datos de carácter personal de las personas participantes en la póliza de seguros aportados en este documento y posteriormente que se entiendan relacionados con contrato de seguro, en un fichero de datos del que es responsable W.R. Berkley España; con el objetivo de cumplir las obligaciones establecidas en el contrato de seguro y para informar acerca de otros productos y servicios de W.R. Berkley España. El asegurado o tomador autoriza expresamente la cesión de sus datos a otras entidades por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude. El asegurado o tomador podrá ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a W.R. Berkley España, P. de la Castellana, 149, edificio Gorbea 2, Madrid; de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. En caso de que el asegurado o tomador proporcione a W.R. Berkley España datos relativos a otras personas, el asegurado/tomador manifiestan que los titulares de esos datos han consentido que sean comunicados por el asegurado o tomador al asegurador, con la finalidad de poder cumplir con el contrato de seguro. (Por favor, firme aquí) Firmado (nombre y apellidos): Cargo: Fecha: