Bacteriemia relacionada a catéteres Pauta diagnóstica

Transcripción

1 Hospital Central de las Fuerzas Armadas Dirección Técnica Comité de Infecciones Bacteriemia relacionada a catéteres Pauta diagnóstica Junio ª Versión Junio 2008

2 DIAGNOSTICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES VASCULARES En la actualidad poseemos dos tipos de accesos venosos bien diferentes en cuanto a su topografía, su duración y tasa de complicaciones. Estos son los catéteres venosos periféricos o VVP y los catéteres venosos centrales o vía venosa central (VVC) (incluyendo los catéteres de acceso periférico y de alcance central). Las VVP rara vez presentan una complicación infecciosa y la mayoría de las veces estos procesos inflamatorios o flebitis son de origen mecánico o químico. Además está comprobado que, aun con una técnica correcta, mas del 80% se colonizan con microorganismos de la piel (Staphylococcus aureus, Estafilococos coagulasa negativos, Corinebacterium spp, Cándida sp o Bacilos Gram Negativos en pacientes con largas estadías hospitalarias). Aun así es raro que se demuestre que sean el origen de una sepsis. El uso de VVC confiere grandes beneficios para los pacientes que requieren una terapia endovenosa prolongada. Desde que en 1952, Aubaniac publicó el primer trabajo sobre VVC, éstos han sido utilizados desde entonces con distintas funciones. Las indicaciones de las VVC son variadas : pacientes con mal acceso venoso perifèrico, la quimioterapia, mantenimiento de pacientes inestables, la nutrición parenteral y los tratamientos antibióticos prolongados, con menos frecuencia, las transfusiones, las plasmaféresis, el acceso para hemodiálisis y la analgesia. Las VVC pueden ser de corta duración o de larga duración. Entre los de larga duraciòn, encontramos por ejemplo: portacath (hoy denominados implantofix) Las complicaciones infecciosas relacionadas con los VVC se pueden dividir en dos grandes grupos: 1. la infección local en el lugar de inserción del catéter o en el trayecto subcutáneo 2. la infección sistémica. Se han descrito muchos tipos de complicaciones asociadas con las VVC, pero son las relacionadas con la infección de los catéteres, las que más problemas acarrean ya que es difícil su diagnóstico. En general, las complicaciones no infecciosas suponen el 0% - 21 %, y las infecciosas el 0% -27%. Además son responsables del 10% al 20% de las infecciones nosocomiales en UCI. La infección relacionada con las VVC obliga, en determinados casos, a retirar el catéter, con los problemas que supone para el paciente y el médico tratante. Entre el 70% y 85 % de las VVC retiradas por sospecha de infección, se retiran innecesariamente. De ahí que sea importante conocer qué tipo de factores pueden ser predictivos de retirada por infección. 2

3 Diagnostico de infecciones relacionada a catéteres Es de destacar que con la baja frecuencia que se relacionan los catéteres periféricos a infecciones y la alta probabilidad de colonización del mismo, no debe ser cultivado, ni de rutina ni en pacientes que presenten una infección sistémica. Solo deben ser estudiados, auque no de rutina, los accesos venosos centrales. Para el diagnostico de infecciones relacionadas a catéteres centrales, debemos categorizar al paciente en cuanto a la necesidad retirada del mismo. Así tenemos: I. estudios diagnósticos en pacientes en los que se retira el catéter (VVC). II. estudios diagnósticos en pacientes a los que no se retira el catéter (VVC). I) Diagnostico con retirada del catéter: Son los estudios menos específicos (30% a 45%), auque los más utilizados En estos tipos de estudios nunca deben ser enviados de rutina. Es muy frecuente la problemática de un cultivo positivo, en un paciente asintomático y aun de alta (esto se complica si se obtiene un microorganismo multiresistente). II) Diagnóstico sin retirada del catéter: Estas técnicas diagnosticas deben ser utilizadas cuando es imperativo conservar el acceso venoso y se plantea sea la causa de la infección generalizada. Son métodos mas específicos, sobre todo si se apoyan con la clínica y con cultivos de sangre periférica. Tampoco están indicados de forma rutinaria. 1. Cultivos de catéteres: 1.1 Exudados peri catéteres: Son cultivos cuantitativos que buscan la presencia de más de 15 UFC en un área de piel de 9 cm 2 (3 x 3 cm). Tienen poca especificidad de infecciones relacionadas con catéteres y solamente se acepta que, los pacientes sanos que presentan cultivos con conteos significativos tendrán una mayor probabilidad de padecer una infección a futuro (38º ICAAC 1998 California 40º ICAAC 2000 Toronto). No están recomendados por su bajo valor predictivo de infección relacionada a VVC. 1.2 Cultivos de punta de catéter También presentan baja especificidad (menor al 25%) sobre todo si se recuperan en el cultivo microorganismo pertenecientes a la flora cutánea (normal o transitoria) como Staphyolococcus aureus, Estafilococos Coagulasa Negativos, Corniebacterium spp, Bacillus spp, etc. No están recomendados por su bajo valor predictivo de infección relacionada a VVC. 3

4 2. Hemocultivos aislados: Tienen gran especificidad en el diagnostico de bacteriemia y sepsis, pero no lo relaciona con el sitio de origen. No son útiles para el diagnostico de sepsis relacionadas a catéteres. 3. Hemocultivos simultáneos: Se realiza el cultivo de sangre obtenida del catéter central (retocultivo) conjuntamente con el de sangre por punción venosa periférica. 3.1 Cualitativos: Se considera positivo si se obtiene el mismo microorganismo en el retrocultivo y en el hemocultivo por punción venosa periférica. Este método presenta una especificidad de 40% a 60% de que la infección este relacionada con el catéter. 3.2 Cuantitativos: Es significativo cuando el inóculo obtenido (del mismo microorganismo) en el retrocultivo es 5 veces superior al del cultivo de sangre periférica. Esta técnica es más engorrosa y es necesaria la coordinación y participación del personal del laboratorio por lo que no es práctica. Presenta una especificidad mayor que los cultivos cualitativos que se encuentra entre los 80% y 95%. 3.3 Tiempo de positividad: Se realiza la toma del retrocultivo en el mismo tiempo que se extrae los hemocultivos por punción venosa periférica, se envían simultáneamente y se informa al laboratorio que tipo de examen se esta realizando. Esta técnica presenta una especificidad entre 96% y 99% para el diagnostico de sepsis por catéter. Se entiende como el estudio positivo cuando el retrocultivo indica crecimiento 2 horas antes que el hemocultivo de sangre obtenida por punción venosa periférica. RECOMENDACIONES 1. No realizar estudios bacteriológicos de VVP 2. Los estudios bacteriológicos de VVC deben estar apoyados por la clínica. 3. No realizar cultivos de catéteres centrales retirados. 4. Para diagnóstico de infección relacionada por catéter, utilizar la técnica de Tiempo de Positividad. 4

5 Bibliografía 1. Pérez, A. y col. Infecciones por hongos en catéteres venosos centrales. Rev Chil Pediatr 73 (5); , Andreinne, GN, et al. Identification of central venous catheter-related infections in infants and children. Pediatr Crit Care Med 2005;6( 3) (Suppl.) 3. Sitges-Serra A, Liñares J, Garau J. Catheter sepsis: the clue is the hub. Surgery 1985;97: Mermel L, Barry M, Farr RJ, Sherertz, II, Raad NO, JoAnn SH, Donald EC. Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Clin Infecs Dis 2001;32: Maki DG, Weise C, Sarafin H. A semiquantitative culture method for identifiing intravenous-catheter related infection. N Engl J Med 1977;296: Banerjee, SN et al. NNIS System: Secular Trends in Primary Bloodstream Infections in the United States, Am J Med 1991:91:S86 S Blot, F. et al. Current Approches to Diagnosis and Prevention Catheter- Related Infections. Curr Op Critical Care. 1999;5(5): O Grady, NP et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Relates Infections. MMWR 2002;vol(51):RR Eggiman, Ph. Prevention of Intravascular Catheter infections. Curr Opin Infect Dis. 2007;20: Pronovost, P et al. An Intervention to Decrease Catheter Related Blodstream Infections in the UCI. N Engl J Med 2007:25(Vol365); Kho, DB et al. Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters. Critic Care Med 2008;36(2):