CASO CLÍNICO 3. Dra. M. Carmen Hernández Sánchez Servicio de Hematología y Hemoterapia

Transcripción

1 CASO CLÍNICO 3 Dra. M. Carmen Hernández Sánchez Servicio de Hematología y Hemoterapia

2 PRESENTACIÓN DEL CASO (I) Mujer de 50 años que sufrió un accidente de tráfico a los 35 años, por lo cual presenta una lesión degenerativa en rodilla derecha. Se programa para artroplastia total de dicha rodilla. Se interviene sin complicaciones en una clínica privada y siguiendo el protocolo de profilaxis de ETE del servicio de traumatología, a las 12 horas del postoperatorio se le administran U de bemiparina, que se continuan cada 24 h.

3 PREGUNTAS Es correcta la profilaxis pautada? Se puede hacer profilaxis con los nuevos anticoagulantes orales?

4 RESPUESTAS Es correcta la profilaxis pautada? Cosas que tenemos claras Profilaxis ETE: Sí R. trombótico R hemorrágico M. mecánicas ( s.t. si ETE previos) +farmacológicas Cosas que no tenemos claras Cuál es la mejor alternativa de profx.? Cuándo comenzar la profx? Cuánto tiempo?

5 RESPUESTAS Es correcta la profilaxis pautada?

6 RESPUESTAS Es correcta la profilaxis pautada? HBPM Todas las guías recomiendan la profilaxis La ACCP le da preferencia frente a HNF, NACOs o Fondaparinux (2B) Se sugiere el uso de HBPM con preferencia a los demás agentes que tenemos recomendados como alternativas: fondaparinux, Apixaban, dabigatrán, rivaroxaban, HNFDB (todo Grado 2B), AVK dosis ajustadas, o aspirina (todo Grado 2C).

7 RESPUESTAS Se puede hacer profilaxis con los nuevos anticoagulantes orales?

8 RESPUESTAS Es correcta la profilaxis pautada? Europa HBPM (1B)ACCP Cuándo comenzar la profx.? ATR y ATC Rivaroxaban Dabigatran Fondaparinux America HBPM (1B)ACCP 6-12* h 4 h 6 h 6**-12 h Apixaban h (*) Si anestesia epidural : 12 H (**) Si a las 6 h: mitad de dosis Ver ficha técnica de bemiparina!!!

9 RESPUESTAS Es correcta la profilaxis pautada? Cuánto tiempo profx.? NICE d. al menos ATR y días en ATC. ACCP hasta 35 d. en ATR y ATC (2B frente a d.) Todos los anticoagulantes sin preferencia (1B) ACCP Recomendación 2 B: ampliar profilaxis a 35 días desde intervención ATC y rodilla

10 RESPUESTAS Es correcta la profilaxis pautada? Cuánto tiempo profx.? La duración del tratamiento será de entre 4 y 6 semanas, tanto en la prótesis total de cadera como de rodilla, de acuerdo con las recomendaciones de la Guía Clínica actualizada de la SECOT, corroboradas muy recientemente por la ACCP en su edición de 2008, aunque en ficha técnica consta que son suficientes 10 días de tratamiento después de una artroplastia total de rodilla. el tratamiento con fondaparinux o con HBPM debería prolongarse entre 4 y 6 semanas en la cirugía electiva de cadera, con un Grado A de recomendación, pero para nosotros esta prolongación de la profilaxis debería hacerse también en la cirugía de la prótesis de rodilla, aunque debíamos otorgarle un Grado B de recomendación, puesto que se basaba en estudios epidemiológicos y de cohortes, y no en ensayos clínicos comparativos.

11 RESPUESTAS Se puede hacer profilaxis con los nuevos anticoagulantes orales? Cuánto tiempo profx.? DABIGATRAN: ATR: 10 DIAS. ATC:28-35 DIAS RIVAROXABAN: ATR: 14 DIAS. ATC: 35 DIAS APIXABAN: ATR: DIAS. ATC: DIAS FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO

12 PRESENTACION DEL CASO (II) A los 4 días de la intervención, al levantarse de la cama, presenta disnea intensa, hipotensión y un cuadro sincopal Se realiza un angio-tac que se informa como: defectos de repleción en arteria posterior de lóbulo superior pulmonar derecho, compatible con EP. Rehistoriando a la paciente, comenta que su hermana tuvo una TVP a los 39 años y ella misma dos episodios de flebitis superficial en la pierna derecha, que achacó a secuelas del accidente de tráfico El médico consultado decide tratar con un NACO (Rivaroxaban)

13 PREGUNTAS La elección realizada es correcta? Sería igual en el ámbito de la medicina pública?

14 RESPUESTAS La elección realizada es correcta? EINSTEIN DVT/PE TVP objetivamente confirmada sin EP sintomática EP objetivamente confirmada con o sin TVP sintomática N=3,449 EINSTEIN EXT TVP o EP sintomática confirmada al finalizar 6 o 12 meses de rivaroxaban o AVK N=4,500 R Periodo de tratamiento predefinido de 3, 6 o 12 meses día 1 día 21 Rivaroxaban N=1,197 R día 1 15 mg bid Rivaroxaban 20 mg od Enoxaparina (1 mg/kg) bid durante al menos 5 días, más AVK INR diana 2,5 (Rango INR 2 3) Rivaroxaban 20 mg od Placebo 3, 6 Ó 12 MESES Periodo de tratamiento predefinido de 6 o 12 meses 6 Ó 12 MESES

15 RESPUESTAS La elección realizada es correcta? Pacientes con SCA (recibiendo ASA con/sin clopidrogel); >55 o <55 con DM o IM previo Randomizado Doble- ciego (n ~ ) Rivaroxaban Rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. 5 mg b.i.d. Placebo Parámetro principal de eficacia: muerte CV, IM, AVC ESTUDIO ATLAS

16 RESPUESTAS La elección realizada es correcta? Dosis 15 mg/12 h x 21 días y después 20 mg/d* * Si riesgo hemorrágico elevado o I Renal puede bajarse a 15 mg/dia

17 RESPUESTAS Sería igual en el ámbito de la medicina pública? INDICACIÓN TERAPÉUTICA INDICACIÓN FARMACÉUTICA PRESCRIPCIÓN FINANCIACIÓN HOMOLOGACIÓN

18 PRESENTACION DEL CASO (II) La paciente recibía bemiparina a dosis profilácticas. PREGUNTA Cómo se realiza el cambio de HBPM a los nuevos anticoagulantes orales?

19 RESPUESTA Cómo se realiza el cambio de HBPM a los nuevos anticoagulantes orales? HBPM horas (*) NO ANTES DE LA SIGUIENTE DOSIS PROGRAMADA DE ANTICOAGULANTE PARENTERAL horas (**) HBPM (*) a las 1 2 h si HBPM en dosis profiláctica y a las 24 h. si dosis terapéuticas (**) según la función renal puede ser más tiempo en el caso de dabigatran sobre todo

20 RESPUESTA Cómo se realiza el cambio de HBPM a los nuevos anticoagulantes orales? Esperar horas Cuando INR sea <2 dar Apixaban Dar Sintrom 1-2 días antes de retirar Apixaban

21 RESPUESTA Cómo se realiza el cambio de HBPM a los nuevos anticoagulantes orales? Esperar horas Cuando INR sea <2 dar dabigatran Dar Sintrom 1-2 días antes de retirar dabigatran(*) (*) El tiempo depende del aclaramiento de creatinina

22 RESPUESTA Cómo se realiza el cambio de HBPM a los nuevos anticoagulantes orales? Esperar horas Cuando INR sea <3 dar Rivaroxaban Retirar Rivaroxaban e iniciar sintrom+terapia puente(*) HBPM (*) ACV tras suspensión de Rivaroxaban. TP/INR en la coadministracion: no útil. Si se inician a la vez, el INR se debe realizar a las 24 horas, momento antes de siguiente dosis

23 PRESENTACIÓN DEL CASO (III) Se le realiza ecodoppler de MMII izdo y se observa TVP femoral y poplitea derechas. La paciente es dada de alta a los 12 días de su ingreso con un estado general bueno y tratamiento anticoagulante (Rivaroxaban) A los 3 meses de tratamiento con Rivaroxaban se solicita i.c a hematología para valoración de su estado trombofílico.

24 PREGUNTA Sería necesario suspender Rivaroxaban para realizar estudio de trombofilia? RESPUESTA NO, si la extracción se realiza momentos antes de la toma del fármaco

25 RESPUESTA TEST DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Fibrinógeno Infravaloración No afecta Factores de coagulación Infravaloración (el que más el II y el XIII) ATIII Sobreestimación 10-25% (técnica basada en inhibición de la trombina) Proteína C (cromogenica) No se afecta No se afecta Proteína C (coagulometrica) Infravaloración (el II y el XIII no se afectan) Sobreestimación de 10-25% (técnica basada en inhibición F Xa) Sobreestimación de 10% Sobreestimación de 25% Proteína S (inmunologica) No se afecta No se afecta Proteína S (coagulometrica) Sobreestimación de 25% Sobreestimación de 25% A Lúpico Falsos positivos Falsos positivos D-D, Reptilase Plasminógeno y F V Willebrand No se afecta No se afecta

26 PREGUNTAS Suspendería Rivaroxaban en este momento (después de tres meses de profilaxis)? Cuánto tiempo debe estar anticoagulada esta paciente?

27 RESPUESTAS Suspendería Rivaroxaban en este momento (después de tres meses de profilaxis)?

28 PRESENTACIÓN DEL CASO (IV) Nos informan que es portadora heterocigota de la mutación A de la protrombina y que la proteína C funcional es de 61%, dato que se confirma en una posterior determinación.

29 PREGUNTA Cuánto tiempo debe estar anticoagulada esta paciente?

30 RESPUESTAS Cuánto tiempo debe estar anticoagulada? 3 meses (1 A) 6 ó 12 (1B) EXTENDIDA (1B) VALORANDO RIESGO DE SANGRADO

31 RESPUESTAS Cuánto tiempo debe estar anticoagulada? ANTICAOGULACION A LARGO PLAZO -Dos o mas episodios de TVP espontáneos -Si un episodio y hay déficit de ATIII -Primer episodio espontaneo en una localización inhabitual (mesentérica, cerebral ) - En un primer episodio y portador de más de un defecto congénito

32 PREGUNTA Se puede hacer profilaxis indefinida con Rivaroxaban? EINSTEIN EXT TVP o EP sintomática confirmada al finalizar 6 o 12 meses de rivaroxaban o AVK N=1,197 R día 1 Periodo de tratamiento predefinido de 6 o 12 meses Rivaroxaban 20 mg od Placebo RR de recurrencia de 82% (HR=0.18; p<0.001) vs placebo RA de recurrencia de 5.6%. Se necesitan tratar 15 pacientes para evitar una recurrencia No hepatotoxicidad Baja incidencia de hemorragia mayor (0,7%; p=0,11) Mayor nº de hemorragias menores, pero no significativo 6 Ó 12 MESES

33 RESPUESTA Se puede hacer profilaxis secundaria indefinida con Rivaroxaban? Probablemente Sí -Einstein extendido -Prevencion de ictus y embolismo en F.A -

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