FORMULARIO. Completo (Lista completa de medicamentos cubiertos)
|
|
- Elvira Murillo Aguilar
- hace 6 años
- Vistas:
Transcripción
1 1 FORMULARIO Completo 2017 (Lista completa de medicamentos cubiertos) Preferred Choice Broward (HMO) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Para obtener la información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente del plan Preferred Choice Broward al: Llamada gratuita: , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Número de ID del Formulario , Versión 11 Y0066_160617_1185_FINAL_M60SP Última actualización: 1 de agosto de 2016
2 2 2 Este Formulario Completo es la lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan y está actualizado al 1 de agosto de Para obtener un Formulario actualizado, comuníquese con nosotros. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada. Cuando este Formulario o Lista de s dice nosotros, nos, nuestro o nuestra, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere al plan Preferred Choice Broward. La Lista de s Cubiertos también se llama Formulario. Nota para los miembros actuales: Esta Lista Completa de s cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los medicamentos que usted toma. Generalmente, debe ir a farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
3 FORMULARIO COMPLETO (Lista de s) del plan Preferred Choice Broward Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, el plan cubrirá los medicamentos del Formulario siempre y cuando: Sean médicamente necesarios La receta se surta en una farmacia de la red del plan Se sigan las reglas del plan Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Este documento es una lista completa de los medicamentos que cubre el plan. Los medicamentos deben estar incluidos en la lista completa de medicamentos para que el plan los cubra. Para saber si sus medicamentos están cubiertos: 1. Busque el medicamento en el Formulario Completo. 2. Visite el sitio web del plan. Use las herramientas en Internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada.. Llame a Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red.
4 La Lista de s puede cambiar Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la Lista de s durante el año del plan. Si se producen actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse de los cambios a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios. Si se producen cambios fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros recibirán una correspondencia especial. La Lista de s puede cambiar durante el año si el plan: Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, por ejemplo, medicamentos genéricos nuevos. Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro. Cambia los requisitos de un medicamento. Modifica el nivel de un medicamento a otro. Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la Lista de s 2017 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la Lista de s, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Para esos miembros, el medicamento seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los medicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o cuando su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos medicamentos de la Lista de s, o agregamos un requisito de preautorización, límites de cantidad o de terapia escalonada, o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto durante el año de cobertura del plan, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento de la Lista de s no es seguro, o si el fabricante lo retira del mercado, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de s y notificará a los miembros que lo toman. La Lista de s adjunta está actualizada a la fecha impresa en la portada. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada de este documento.
5 es y etapas de pago de los medicamentos La cantidad que usted paga por un medicamento cubierto dependerá de: La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre. El nivel al que pertenece su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a uno de cinco niveles. Cada nivel tiene una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y las cantidades de copago o coseguro de cada nivel, consulte el documento Evidencia de Cobertura. 5 del Incluye 1: s genéricos preferentes 2: s genéricos : s de marca preferente : s no preferentes 5: s de especialidad s genéricos de uso frecuente y de menor costo. Muchos medicamentos genéricos. Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferentes, y algunos medicamentos genéricos de mayor costo. s genéricos no preferentes y de marca no preferentes. Además, los medicamentos compuestos que cumplen los requisitos de la Parte D están cubiertos en el nivel. s exclusivos o de costo muy alto. El plan tiene cobertura adicional de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección Cobertura de s Adicionales. Cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional? Si cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán el documento Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léalo para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada. 5
6 6 Cómo usar la Lista de s Hay dos formas de encontrar sus medicamentos con receta en la lista completa de medicamentos: 1. Condición de salud: Consulte la sección s cubiertos por condición de salud, que comienza en la página 12, para buscar medicamentos de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los medicamentos que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría Agentes Cardiovasculares y después busque debajo del título Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa. 2. Lista alfabética (índice): Si no sabe en qué categoría buscar el medicamento, consulte la sección Índice de medicamentos cubiertos, que comienza en la página 11. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de página donde se encuentra. s genéricos El plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos: Están aprobados por la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos porque tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Tienen un costo menor que los medicamentos de marca. Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Y revise la Lista de s para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero. En la lista, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). 6
7 1 Dummy Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales en la cobertura. Si su medicamento tiene requisitos, encontrará códigos en la columna de la Lista de s. Los códigos y sus significados se muestran abajo. 7 Restricciones sobre la administración de la utilización PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preautorización correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL = Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por la cantidad del copago o del coseguro y durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. ST = Terapia escalonada Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra otro medicamento. Si usted ya probó otros medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento. Otros requisitos especiales para la cobertura B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare. HRM = de alto riesgo Este medicamento está identificado como un medicamento de alto riesgo para miembros de Medicare mayores de 65 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Hable con su médico para saber si hay un medicamento alternativo disponible para tratar su condición. LA = Acceso limitado Si la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. 7
8 For Track Refered Purpose 2 8 MED = Dosis Equivalente de Morfina Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos de la clase de opiáceos usados para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de un medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional. Para saber si su medicamento tiene requisitos, adicionales, consulte la sección s cubiertos por condición de salud que comienza en la página 12. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras de preautorización y terapia escalonada. Puede pedir que le enviemos una copia. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de s, aparece en la portada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos,, o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección Cómo solicitar una excepción a la Lista de s del plan Preferred Choice Broward de la página siguiente o el documento Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito, una restricción o un límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento. Si el medicamento no está en la Lista de s Si su medicamento no está incluido en el Formulario Completo (Lista de s Cubiertos), debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de s, aparece en la portada. Si el plan no cubre el medicamento, usted tiene dos opciones: 1. Pedir al plan una lista de medicamentos similares que estén cubiertos. Muestre la lista a su médico y pídale que le recete uno de los medicamentos adecuados de la lista. 2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información de la página siguiente para saber cómo solicitar una excepción. 8
9 Cómo solicitar una excepción a la Lista de s del plan Preferred Choice Broward A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). Usted puede pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura y hay varios tipos de excepciones que puede solicitar. Excepción al Formulario: Puede pedir al plan que cubra su medicamento aunque no esté en la Lista de s. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, pero usted no podrá pedir que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción de nivel: Puede pedir al plan que cubra un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido más bajo, siempre y cuando el medicamento no esté en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento. Excepción de utilización: Puede pedir al plan que anule las de cobertura o los límites del medicamento. Por ejemplo, el plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos medicamentos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que lo anule y cubra una cantidad mayor. Por lo general, el plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de s del plan, el medicamento de menor costo compartido o las adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos. Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización, su médico o profesional autorizado para recetar deben presentar una declaración que respalde la solicitud. Decisiones de cobertura Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus medicamentos. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las 2 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional autorizado para recetar sus medicamentos. 9 9
10 10 Qué debe hacer mientras habla con su médico para cambiar de medicamento o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en la Lista de s. O quizás esté tomando un medicamento que está en la Lista de s, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una preautorización para surtir la receta. Hable con su médico para decidir si debe cambiarlo por un medicamento adecuado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los medicamentos que no estén en la Lista de s, o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, es posible que el plan cubra un suministro temporal de hasta 0 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de que reciba su suministro de hasta 0 días, el plan no pagará el costo de estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de centros de cuidado a largo plazo Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, es posible que el plan le permita resurtir su receta hasta que se le haya proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento del suministro (a menos que la receta sea por menos días). El plan también cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en la Lista de s o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de hasta 1 días (a menos que la receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Transiciones imprevistas Es posible que atraviese por una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la Lista de s, o un medicamento que está en la Lista de s pero su capacidad para obtenerlo es limitada, es posible que su plan cubra un suministro por única vez de hasta 0 días. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 0 días, lo cual le dará tiempo para hablar con su médico sobre otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción al formulario. 10
11 s con dosis diferentes a un mes s envasados en un suministro extendido de días Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de un mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que un copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada. Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de un mes El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de un mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos: 1. Dosis orales sólidas de antibióticos. 2. Dosis orales sólidas suministradas en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación. Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el plan, llámenos gratis al , TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite o llame a Medicare al , TTY , las 2 horas del día, los 7 días de la semana
12 1tRACK Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium ER Etodolac ER Ketoprofen 1 12 s cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (Lista de s) a continuación proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por el plan. Si no encuentra el medicamento en la lista, consulte la sección Índice de medicamentos cubiertos, que comienza en la página 11. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna del cuadro indica en qué nivel de cobertura se encuentra el medicamento. La columna muestra si el plan tiene algún requisito especial de cobertura para el medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las a cantidades se indican en las páginas del cuadro. track Analgésicos s antiinflamatorios no esteroideos Celecoxib (cápsula) QL Potassium Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) Diclofenac Sodium (1% gel) PA Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Diflunisal Etodolac (200mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Flector (parche) PA, QL Flurbiprofen Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 00mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 12
13 2tRACK Meloxicam Meloxicam Naproxen DR Embeda Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Levorphanol Tartrate Methadone HCl 2 Última actualización: 1 de agosto de Tromethamine Ketorolac Tromethamine (15mg/ ml inyección, 0mg/ml inyección, 60mg/2ml inyección) Meloxicam (15mg tableta, 7.5mg tableta) 1 Meloxicam (7.5mg/ 5ml suspensión) Nabumetone Naproxen (125mg/5ml suspensión, 250mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC- Naprosyn genérico) Piroxicam (cápsula) Sulindac Voltaren (gel) PA Analgésicos opiáceos, acción prolongada Embeda (cápsula de liberación QL, MED prolongada) Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (2mg tableta de liberación prolongada 2 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Levorphanol Tartrate Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) QL, MED QL, MED 5 QL, MED 5 QL, MED QL, MED QL, MED Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
14 track Morphine Sulfate ER Nucynta ER Opana ER Tramadol HCl ER Acetaminophen/Codeine Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate Codeine Sulfate Duramorph Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/Ibuprofen 1 Última actualización: 1 de agosto de 2016 HCl Methadone HCl (10mg/ml inyección) 5 Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 200mg tableta de liberación prolongada, QL, MED 0mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Nucynta ER (tableta de liberación QL, MED prolongada 12 horas) Opana ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, disuasivo QL, MED del abuso de sustancias) Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 2 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 2 horas) QL, MED (Ultram ER genérico), (00mg tableta de liberación prolongada 2 horas) (Ryzolt genérico) Analgésicos opiáceos, acción corta Abstral (tableta sublingual) 5 PA, QL Acetaminophen/ Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 2 QL, MED 00mg-15mg tableta, 00mg-0mg tableta, 00mg-60mg tableta) Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución QL, MED nasal) Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, 2mg/ml inyección) Codeine Sulfate QL, MED Duramorph Endocet QL, MED Bitartrate/Acetaminophen Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen QL, MED (7.5mg-25mg/15ml solución oral) Hydrocodone/ Acetaminophen (10mg-25mg tableta, 2.5mg-25mg tableta, QL, MED 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg tableta) Hydrocodone/ Ibuprofen QL, MED (7.5mg-200mg tableta) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 1
15 track Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Morphine Sulfate Morphine Sulfate Morphine Sulfate Nalbuphine HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Última actualización: 1 de agosto de HCl Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección) Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) QL, MED Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de 2 QL, MED liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección) Lorcet QL, MED Plus Lorcet Plus QL, MED Lortab (10mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg tableta) QL, MED Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml QL, MED solución oral, 20mg/ 5ml solución oral) Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, mg/ml inyección, 8mg/ml inyección) Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, QL, MED 0mg tableta de liberación inmediata) Sulfate Morphine Sulfate (2mg/ml inyección) Nalbuphine HCl Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (5mg/ 5ml solución oral) Oxycodone/ Acetaminophen (10mg-25mg tableta, 2.5mg-25mg tableta, 5mg-25mg tableta, 7.5mg-25mg tableta) Oxycodone/ Acetaminophen (25mg/5ml-5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen QL, MED 2 QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
16 5tRACK Tramadol HCl/Acetaminophen Lidocaine Lidocaine HCl Lidocaine/Prilocaine Acamprosate Calcium DR Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Naloxone HCl Buproban Chantix Starting Month Pak Amikacin Sulfate Bethkis 5 16 Última actualización: 1 de agosto de 2016 HCl Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) 2 QL, MED Tramadol HCl/ Acetaminophen 2 QL, MED Trezix (cápsula) QL, MED Anestésicos Anestésicos locales Lidocaine (5% ungüento) Lidocaine (5% parche) PA, QL HCl Lidocaine HCl (0.5% inyección, 2% B/D, PA inyección) Lidocaine HCl (% solución externa) HCl Lidocaine HCl (gel) Viscous Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (2.5%-2.5% crema) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Ansiolíticos/disuasivos del alcohol Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Disulfiram HCl Naltrexone HCl Vivitrol 5 PA Tratamientos para la dependencia de los opiáceos Buprenorphine HCl (0.mg/ml inyección) Buprenorphine HCl (2mg tableta sublingual, 8mg PA, QL tableta sublingual) Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl (tableta PA, QL sublingual) Naloxone HCl Narcan (líquido) Suboxone (película) PA, QL Agentes para dejar de fumar Buproban (tableta de liberación prolongada 12 horas) Chantix Continuing Month Pak Chantix Continuing Month Pak Chantix Starting Month Pak Inhaler Nicotrol Inhaler Antibacterianos Aminoglucósidos Amikacin Sulfate Bethkis (solución para nebulizador) 5 B/D, PA, QL Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 16
17 6tRACK Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Paromomycin Sulfate Streptomycin Sulfate TOBI TOBI Podhaler Tobradex Tobramycin Tobramycin Sulfate Tobrex Bacitracin Bactroban Nasal Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin HCl Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate in D5W 6 Última actualización: 1 de agosto de Gentak (ungüento oftálmico) Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.% ungüento oftálmico, 0.% solución oftálmica) Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 0mg/ml inyección) Gentamicin Sulfate/ 0.9% Sodium Chloride Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Paromomycin Sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate TOBI (solución para nebulizador) TOBI Podhaler (cápsula) Tobradex (ungüento oftálmico) Tobramycin (solución para nebulizador) Tobramycin Sulfate (0.% solución oftálmica) 5 B/D, PA, QL 5 PA, QL 5 B/D, PA, QL Sulfate Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección) Tobrex (0.% ungüento oftálmica) Antibacterianos, otros Altabax (ungüento) BACiiM Bacitracin (50000 unidades inyección) Bacitracin (500 unidades/gm ungüento oftálmico) Bactroban Nasal (ungüento) PA Chloramphenicol Sodium Succinate Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) Clindamycin Phosphate (2% crema) Clindamycin Phosphate (00mg/ 2ml solución, 900mg/ 6ml solución, 600mg/ ml inyección) Clindamycin Phosphate in D5W Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
18 7tRACK Linezolid Linezolid Linezolid Methenamine Hippurate Metronidazole Metronidazole Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal Neomycin/Polymyxin B Sulfates Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin Monohydrate Polymyxin B Sulfate Sulfamylon Vancomycin HCl Vancomycin HCl 7 18 Última actualización: 1 de agosto de 2016 Sodium Colistimethate Sodium Cubicin 5 Dalvance 5 PA HCl Lincomycin HCl Linezolid (100mg/5ml suspensión) 5 PA Linezolid (600mg tableta) 5 PA, QL Linezolid (600mg/ 00ml inyección) PA Methenamine Hippurate Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal (gel) Mupirocin (2% crema) Mupirocin (2% ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) Nitrofurantoin (suspensión) Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) Polymyxin B Sulfate Sulfamylon (85mg/ gm crema) Synercid 5 Tinidazole Trimethoprim Tygacil 5 HCl Vancocin HCl (cápsula) 5 PA Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) Vancomycin HCl (125mg cápsula, 5 PA 250mg cápsula) Vandazole (gel) Xifaxan 5 PA Beta-lactámicos, cefalosporinas Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 18
19 8tRACK Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir Cefpodoxime Proxetil Ceftazidime Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin Suprax Suprax 8 Última actualización: 1 de agosto de Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) Cefadroxil (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) Cefazolin Sodium Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 00mg cápsula) Cefepime Cefixime (suspensión) Sodium Cefotaxime Sodium Cefotetan Sodium Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión) Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) Ceftazidime Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección, 250mg inyección, 500mg inyección) Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin (125mg/ 5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable) Suprax (00mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Tazicef Zerbaxa 5 PA Beta-lactámicos, otros Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
20 9tRACK Amoxicillin Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER Ampicillin 9 20 Última actualización: 1 de agosto de 2016 in Iso-Osmotic Dextrose Azactam in Iso- Osmotic Dextrose Aztreonam Doribax Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem Beta-lactámicos, penicilinas Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/ 5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 00mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta) 1 Amoxicillin/Clavulanate Potassium Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 00mg-57mg tableta masticable, 200mg/ 5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml-62.5mg/5ml suspensión, 00mg/ 5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/ 5ml-2.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Amoxicillin/ Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ampicillin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 20
21 10 track Ampicillin-Sulbactam Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium Oxacillin Sodium Oxacillin Sodium Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Piperacillin/Tazobactam Azasite Azithromycin Azithromycin Clarithromycin Clarithromycin Clarithromycin ER EryPed Última actualización: 1 de agosto de Sodium Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) Ampicillin-Sulbactam (10gm-5gm inyección, 1gm-0.5gm inyección, 2gm-1gm inyección) Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium (cápsula) Nafcillin Sodium (10gm inyección) Nafcillin Sodium (1gm inyección) Oxacillin Sodium (10gm inyección) Oxacillin Sodium (2gm inyección) Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium V Potassium Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta) Piperacillin/ Tazobactam Macrólidos Azasite (solución oftálmica) Azithromycin (100mg/ 5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg 1 tableta, 500mg tableta, 600mg tableta) Azithromycin (500mg inyección) Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión) Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta) Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Dificid 5 PA Granules E.E.S. Granules (suspensión) EryPed 200 (suspensión) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
22 11 track Ery-Tab Erythrocin Lactobionate Erythromycin Erythromycin Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Ilotycin Avelox Besivance Ciloxan Ciprofloxacin ER Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W Gatifloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin in D5W Última actualización: 1 de agosto de EryPed 00 (suspensión) 5 Ery-Tab (tableta de liberación retardada) Erythrocin Lactobionate Erythromycin (250mg cápsula de partículas de liberación retardada) Erythromycin (5mg/ gm ungüento oftálmico) Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Ilotycin (ungüento oftálmico) Zmax (suspensión) Quinolonas Avelox (00mg/ 250ml-0.8% inyección) Besivance (suspensión) Ciloxan (0.% ungüento) Ciprofloxacin (250mg/ 5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 00mg/ 0ml inyección) Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Ciprofloxacin HCl (0.% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) Ciprofloxacin I.V. in D5W Gatifloxacin (solución oftálmica) Levofloxacin (0.5% solución oftálmica) Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta) Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral) Levofloxacin in D5W 1 Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 22
23 12 track Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl Ofloxacin Ofloxacin Vigamox Silver Sulfadiazine Sodium Sulfacetamide Sulfamethoxazole/Trimethoprim Demeclocycline HCl Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate Doxycycline Monohydrate Minocycline HCl 12 Última actualización: 1 de agosto de Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (00mg tableta) Moxifloxacin HCl (00mg/250ml inyección) Ofloxacin (0.% solución oftálmica) Ofloxacin (0.% solución ótica, 00mg tableta) Vigamox (solución oftálmica) Sulfonamidas Silver Sulfadiazine (crema) Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica) SSD (crema) Sodium Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica) Sulfadiazine Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim (200mg-0mg/5ml suspensión, 00mg-80mg tableta) Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (00mg-80mg/5ml inyección) Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Trimethoprim DS Tetraciclinas Demeclocycline HCl 100 Doxy 100 Doxycycline (25mg/ 5ml suspensión) Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Doxycycline Hyclate (100mg inyección) Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 50mg cápsula de liberación inmediata, 75mg cápsula de liberación inmediata) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
24 1 track Tetracycline HCl Vibramycin BRIVIACT BRIVIACT Fycompa Levetiracetam Levetiracetam Levetiracetam ER 1 2 Última actualización: 1 de agosto de 2016 HCl Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) Tetracycline HCl (cápsula) Vibramycin (50mg/ 5ml jarabe) Antiepiléticos Antiepiléticos, otros BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral) BRIVIACT (50mg/5ml inyección) Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tabletat, mg tabletat, 6mg tableta, 8mg tableta) 5 QL QL Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 1500mg/ 100ml inyección, 500mg/100ml inyección) Levetiracetam (500mg/5ml inyección) Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 2 horas) Potiga 5 QL Roweepra Spritam (tableta desintegrante soluble) Modificadores del canal de calcio Celontin (cápsula) Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 2
25 1 track Gabapentin Gabapentin Gabitril Onfi Onfi Phenobarbital Valproic Acid Felbamate Felbamate Felbatol Lamotrigine Lamotrigine 1 Última actualización: 1 de agosto de Zonisamide (cápsula) Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA) AcuDial Diastat AcuDial (gel) Pediatric Diastat Pediatric (gel) Diazepam (10mg gel, 2.5mg gel, 20mg gel) Gabapentin (100mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta) Gabapentin (250mg/ 5ml solución oral) Gabitril (12mg tableta, 16mg tableta) QL Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) 5 QL Onfi (2.5mg/ml suspensión) 5 Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 0mg tableta, 2.mg tableta, 60mg tableta, 6.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/ 5ml tónico) Primidone Sabril (500mg paquete, 500mg 5 PA, QL, LA tableta) HCl Tiagabine HCl Sodium Valproate Sodium (100mg/ml inyección) Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml jarabe) Reductores del glutamato Felbamate (00mg tableta, 600mg tableta) Felbamate (600mg/ 5ml suspensión) 5 Felbatol (600mg/5ml suspensión) 5 Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
26 15 track Aptiom Aptiom Banzel Carbamazepine Oxcarbazepine Oxcarbazepine Última actualización: 1 de agosto de 2016 Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 15mg cápsula esparcible de liberación inmediata, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata) Agentes del canal de sodio Aptiom (200mg tableta) QL Aptiom (00mg tableta, 600mg tableta, 800mg 5 QL tableta) Banzel (200mg tableta, 00mg tableta, 0mg/ml 5 suspensión) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ 5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) ER Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 00mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 00mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Dilantin (cápsula) INFATABS Dilantin INFATABS (tableta masticable) Epitol Sodium Fosphenytoin Sodium Oxcarbazepine (150mg tableta, 00mg tableta, 600mg tableta) Oxcarbazepine (00mg/5ml suspensión) Peganone Phenytek (cápsula) Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 26
27 16 track Phenytoin Sodium Extended Vimpat Vimpat Donepezil HCl Donepezil HCl ODT Galantamine HBr Rivastigmine Tartrate Memantine HCl Memantine HCl Titration Pak Namenda XR Namenda XR Titration Pack Bupropion HCl Bupropion HCl SR Bupropion HCl XL Mirtazapine Mirtazapine ODT 16 Última actualización: 1 de agosto de Sodium Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, QL 10mg/ml solución oral) Vimpat (200mg/20ml inyección) PA Antidemenciales Inhibidores de la colinesterasa Donepezil HCl (tableta de liberación 1 QL inmediata) Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) 2 QL Galantamine HBr (12mg tableta, mg tableta, 8mg tableta, 16mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 2mg cápsula de liberación QL prolongada 2 horas 8mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, mg/ml solución oral) Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación QL inmediata) Transdermal System Rivastigmine Transdermal System (parche 2 horas) QL, ST Antagonistas de los receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA) Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta, PA, QL 2mg/ml solución oral) Memantine HCl Titration Pak PA Namenda XR (cápsula de liberación prolongada PA, QL 2 horas) Namenda XR Titration Pack (cápsula de PA, QL liberación prolongada 2 horas) Antidepresivos Antidepresivos, otros Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) Bupropion HCl SR (tableta de liberación prolongada 12 horas) Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 2 horas) Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) Mirtazapine ODT (tableta dispersable) Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
28 17 track Emsam Tranylcypromine Sulfate Citalopram HBr Citalopram HBr Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate Fetzima Fetzima Titration Pack Fluoxetine HCl Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl Paxil Pristiq Sertraline HCl Sertraline HCl Trazodone HCl Última actualización: 1 de agosto de 2016 Inhibidores de la monoaminooxidasa Emsam (parche 2 horas) 5 QL Marplan Sulfate Phenelzine Sulfate Tranylcypromine Sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI) Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 1 0mg tableta) Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral) Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg 1 tableta, 5mg tableta) Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral) Fetzima (cápsula de liberación prolongada QL, ST 2 horas) Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada ST 2 horas, paquete de tratamiento) DR Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) Paxil (10mg/5ml suspensión) Pristiq (tableta de liberación prolongada QL 2 horas) Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 1 50mg tableta) Sertraline HCl (20mg/ ml concentrado) Trazodone HCl 1 Trintellix QL Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 28
29 18 track Venlafaxine HCl ER Amitriptyline HCl Desipramine HCl Doxepin HCl Imipramine HCl Nortriptyline HCl Protriptyline HCl Trimipramine Maleate Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate 18 Última actualización: 1 de agosto de HCl Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 7.5mg cápsula de liberación prolongada 2 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 2 horas) Viibryd QL Starter Pack Viibryd Starter Pack (paquete) QL Tricíclicos Amitriptyline HCl Amoxapine HCl Clomipramine HCl (cápsula) Desipramine HCl Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado) Imipramine HCl Pamoate Imipramine Pamoate (cápsula) Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) Protriptyline HCl Trimipramine Maleate (cápsula) Antieméticos Antieméticos, otros Compro (supositorio) Pamoate Hydroxyzine Pamoate (cápsula) HCl Meclizine HCl HCl Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg 1 tableta) Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral) Metoclopramide HCl (5mg/ml inyección) Perphenazine Prochlorperazine (supositorio) Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta en la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas
30 19 track Emend Granisetron HCl Granisetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron ODT Amphotericin B Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine Clotrimazole Econazole Nitrate Fluconazole Fluconazole in NaCl 19 0 Última actualización: 1 de agosto de 2016 Transderm-Scop (parche 72 horas) Adyuvantes para terapia emetogénica Aloxi 5 Anzemet (100mg tableta, 50mg tableta) 5 B/D, PA Cesamet (cápsula) 5 PA Dronabinol (cápsula) PA, QL Emend (paquete, 125mg cápsula, 0mg cápsula, 80mg cápsula) PA Emend (150mg inyección) Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, mg/ml inyección) Granisetron HCl (1mg tableta) B/D, PA, QL Ondansetron HCl (2mg tableta, mg 2 B/D, PA tableta, 8mg tableta) Ondansetron HCl (mg/2ml inyección) Ondansetron HCl (mg/5ml solución B/D, PA oral) Ondansetron ODT (tableta dispersable) 2 B/D, PA Sancuso (parche) 5 Antimicóticos Antimicóticos Abelcet 5 B/D, PA AmBisome 5 B/D, PA Amphotericin B B/D, PA Cancidas 5 Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Ciclopirox Olamine (crema) Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce) Econazole Nitrate (crema) Eraxis 5 Exelderm (1% crema, 1% solución externa) Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 0mg/ml suspensión) Fluconazole in NaCl Flucytosine (cápsula) 5 Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 0
FORMULARIO. Completo (Lista completa de medicamentos cubiertos)
FORMULARIO Completo 207 (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este
Más detallesLista de medicamentos cubiertos para 2015
H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved 09222014 Lista de medicamentos cubiertos
Más detallesBlue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM
(Texas) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó
Más detallesLista de Medicamentos que cubre el plan en 2015
Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 205 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN
Más detallesBlue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM
(Oklahoma) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS
Más detallesBlue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM
(Illinois) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS
Más detallesLista de Medicamentos que cubre el plan en 2015
Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE
Más detallesLista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE
Más detallesLista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)
2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicamentos con Receta Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.
Más detallesLista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Lovelace Medicare Plan $0 (HMO) y Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS) POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE
Más detallesBlue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM
(Texas) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS
Más detallesLista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)
2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicamentos con Receta Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en
Más detallesFormulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos)
BlueCHiP for Medicare Select (HMO) BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) BlueCHiP
Más detallesLista de Medicamentos que cubre el plan en 2015
Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE
Más detalles2016 Formulario SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP)
SUNSHINE STATE HEALTH PLAN, INC. Sunshine Health Advantage (HMO SNP) 2016 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS
Más detallesLista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP) SM POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Más detallesFormulario de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)
Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Formulario de 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN N.º de identificación del
Más detallesBlue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM
(New Mexico) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS
Más detallesLista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Más detallesLista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos)
Lista de medicamentos de 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM POR FAVOR LEA ESTE DOCUMENTO QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Más detallesPlan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos)
Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Más detallesCOMPLETO Formulario. (Lista completa de medicamentos cubiertos)
206 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información
Más detallesUnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario)
1 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare
Más detallesLista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)
2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este
Más detallesLista de Medicamentos Cubiertos
2014 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos
Más detallesCOMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP)
206 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información
Más detallesLista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)
2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este
Más detallesFreedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura)
Freedom Health Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Approved Formulary
Más detallesFORMULARIO. (Lista de medicamentos cubiertos) Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Estás en familia.
FORMULARIO (Lista de medicamentos cubiertos) 2015 Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan Versión 14 ACTUALIZADO: 11/2015 Servicio para miembros (877) 901-8181, TTY/TDD 711 de lunes a viernes, de 8:00
Más detalles2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage
2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta
Más detallesLista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)
2015 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta
Más detallesOptimum HealthCare, Inc. Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura)
Optimum HealthCare, Inc. Formulario Integral 2014 (Listado de Medicamentos con Cobertura) POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN
Más detalles2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage
2014 Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta
Más detallesHorizon NJ TotalCare (HMO SNP) Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Formulario 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del Formulario: 17194,
Más detallesAdvantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE
Más detallesLista Amplia de Medicamentos
Lista Amplia de Medicamentos PARA 017 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.
Más detallesIEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary)
IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Lista de Medicamentos Cubiertos 205 (Formulary) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE SON CUBIERTOS EN ESTE
Más detallesLISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017
LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Plan de cobertura Cigna-HealthSpring Achieve
Más detallesHorizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Formulario 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del Formulario:
Más detallesCOMPLETO. (Lista completa de medicamentos cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP1 (HMO SNP) Llamada gratuita: , TTY 711
205 Formulario COMPLETO (Lista completa de s cubiertos) UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) Importante: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Para obtener información
Más detallesLISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017
LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Primary
Más detallesAETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid)
AETNA BETTER HEALTH OF OHIO un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos/formulario 2017 Aetna Better Health of Ohio, un plan de MyCare Ohio (plan de Medicare y
Más detalles== QualityHealthPlans
== QualityHealthPlans : of New York where quality healthcare begins www.qhpny.com H2773_QHPNY0813S Accepted Advantage Silver - NY City (HMO) Advantage Platinum Plus NY (HMO) Advantage Health NYC (HMO-SNP)
Más detallesWELLCARE HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE TERAPIA ESCALONADA (Sin cambios desde: 08/2015)
WELLCARE HEALTH PLAN 2015 CRITERIOS DE TERAPIA ESCALONADA (Sin cambios desde: 08/2015) **Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio
Más detallesFormulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos)
Formulario 2013 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: Este formulario
Más detallesFormulario Comprensivo
Health Choice Generations HMO SNP Formulario Comprensivo GENERAT ION S de 2016 Lista de medicamentos cubiertos LEA: este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos en este plan. Este
Más detallesFormulario integral 2014
Cigna Medicare Rx Secure-Xtra (PDP) Formulario integral 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota
Más detallesList of Covered Drugs: Formulary 2015
Touchstone Health s List of Covered Drugs: Formulary 2015 PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT SOME OF THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN This formulary was updated in August 27, 2015. For
Más detallesNew York. Lista Amplia de Medicamentos Lista de medicamentos cubiertos. Planes Essential
206 New York Lista Amplia de Medicamentos Lista de s cubiertos Planes Essential Por favor lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. NY032530_HIX_FOR_SPA_NY 5 Internal
Más detalles2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (Formulario)
2016 Cigna-HealthSpring LISTA COMPLETA DE S (Formulario) Favor de leer: Este documento incluye información sobre todos los medicamentos que se cubren con este plan. Plan en cobertura Cigna-HealthSpring
Más detallesFormulario completo de 2016
2016 Atendiéndole en muchísimas formas Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 08/19/2015. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto
Más detallesIEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary)
IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Lista Medicamentos Cubiertos 205 (Formulary) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE SON CUBIERTOS EN ESTE PLAN
Más detallesAdvantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE
Más detallesFormulario completo para 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) A2
First Health Part D Formulario completo para 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) A2 LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
Más detallesTriple-S Advantage. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)
Triple-S Advantage Formulario 206 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS:
Más detallesPresbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO. Límite de la cantidad. Entra en vigor el 1º de octubre de 2013
Presbyterian Senior Care (HMO) / Presbyterian MediCare PPO Límites de las cantidades Entra en vigor el 1º de octubre de 2013 Nombre del producto Aciphex Acyclovir 5% pomada Alprazolam, 0.25mg, 0.5mg, 1mg
Más detallesATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (HMO) (BCBSAZ Advantage) 017 FORMULARIO Lista de Medicamentos Cubiertos LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS
Más detallesNew York. Lista Amplia de Medicamentos Lista de medicamentos cubiertos. WellCare Health Insurance Exchange Plan
206 New York Lista Amplia de Medicamentos Lista de s cubiertos WellCare Health Insurance Exchange Plan Por favor lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. NY032529_HIX_FOR_SPA
Más detallesSuplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio
Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio Planes de Medicare Advantage Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) Easy Choice Access Plan (HMO SNP) Easy Choice Plus Plan (HMO) Esta
Más detallesAdvantra (PPO) First Health & Life Health Insurance Company. Formulario de 2014. (Lista de medicamentos cubiertos)
First Health & Life Health Insurance Company Formulario de 2014 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Este Formulario
Más detallesTriple-S Advantage. Formulario 2016. (Lista de medicamentos cubiertos)
Triple-S Advantage Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS:
Más detallesTriple-S Advantage. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)
Triple-S Advantage Formulario 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS:
Más detallesFORMULARIO DE MEDICAMENTOS
2017 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS ADVANTAGE Triple-S Advantage Formulario 2017 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS
Más detallesFormulario Integral de Sharp Advantage para 2017
Formulario Integral de Sharp Advantage para 017 Lista de medicamentos cubiertos para planes patrocinados por el empleador Sharp Advantage (HMO) Formulario para 017 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA
Más detallesFormulario completo 2016
Formulario completo 2016 First Health Part D (lista de medicamentos cubiertos) A3 SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se
Más detallesFormulario completo 2016
Formulario completo 2016 Coventry Health Care (lista de medicamentos cubiertos) B2 SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se
Más detallesTriple-S Advantage. Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)
Triple-S Advantage Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS:
Más detallesLISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring Rx para 2016
LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna-HealthSpring Rx para 2016 Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan. Plan de cobertura Cigna-HealthSpring
Más detallesLISTADO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DEL INSTITUTO JALISCIENSE DE ALIVIO AL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS SEGUNDA EDICIÓN 2012
DEL INSTITUTO JALISCIENSE DE ALIO AL DOLOR Y CUIDADOS PALIATOS PALIATOS POR IAHPC*/ 1 2500 ALPRAZOLAM 0.25 mg tabletas (caja con 30) Ansiolítico. $45.27 2 3305 AMITRIPTILINA 25 mg tabletas (caja con 20)
Más detalles2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid)
2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) Esta lista de medicamentos fue actualizada el 9/01/2015. Si tiene alguna pregunta,
Más detallesSharp Advantage (HMO) Formulario para 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)
Sharp Advantage (HMO) Formulario para 015 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de Sharp
Más detallesLISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2017 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE
LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 017 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.
Más detallesLISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE
LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS PARA 016 (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en
Más detallesFormulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)
Amerivantage Classic + Rx (H) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado
Más detallesPlatino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)
Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado
Más detalles11 10017 ALBENDAZOL TAB. de 200 mg Caja x 2 Tabs.
1 10203 ACETAMINOFEN GOTAS 100 mg/ml Fco.x 30 ml 2 10007 ACETAMINOFEN JBE de 150 mg/5ml Fco.x 60 ml 3 10001 ACETAMINOFEN TAB. x 500 mg Caja x 100 Tabs. 4 10020 ACICLOVIR CREMA VAGINAL AL 5% Caja x 10 Tubos
Más detallesFormulario. (Lista de medicamentos cubiertos)
Formulario (Lista de s cubiertos) 2016 LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó en octubre de 2016. Para obtener
Más detallesPassport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Passport Select (HMO) Ultimate (HMO-SNP) Solutions (HMO-SNP)
20 17 Para Servicio de Atención al Cliente AFFINITY MEDICARE 1.877. 234.4499 Passport Essentials (HMO) Passport Essentials NYC (HMO) Passport Select (HMO) Ultimate (HMO-SNP) Solutions (HMO-SNP) Aparato
Más detallesFolleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 204-205 blueshieldca.com Introducción al formulario de medicamentos El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield fue elaborado con el propósito
Más detallesAvMed Medicare Choice
AvMed Medicare Choice Formulario 2015 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario
Más detallesFormulario 2016 (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Amerivantage Dual Coordination (H SNP) Formulario 06 (Lista de Medicamentos Cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario
Más detallesLista Amplia de Medicamentos
Lista Amplia de Medicamentos PARA 016 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en
Más detallesGuildNet Gold Plus FIDA Plan
GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2016 Este vademécum se actualizó el 8/19/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese
Más detallesLista Amplia de Medicamentos
Lista Amplia de Medicamentos PARA 016 (Lista de medicamentos cubiertos) PLANES DE MEDICAMENTOS CON RECETA Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este
Más detallesSharp Advantage (HMO) Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)
Sharp Advantage (HMO) Formulario para 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN válido desdel 1 de
Más detallesFIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2015 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING
CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2015 We CARE... about your CARE H3018_MKT_2015_Formulary_SP Approved FIDA Care
Más detallesFormulario (Lista de medicamentos cubiertos)
Harmony Dual Access (HMO SNP) Dual Coverage (HMO SNP), Classic Care (HMO) In Control Drug Savings (HMO SNP) In Control Dual Access (HMO SNP) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Dual Access (HMO SNP)
Más detalles2016 Lista de medicamentos cubiertos
MEDICARE ADVANTAGE 016 Lista de medicams cubiertos (Formulario) Si tiene alguna pregunta estamos para ayudarle! healthnowny.com/medicare 1-888-787-390 (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero
Más detallesDE LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS A LA VENTA EN ALMACENES FARMACEUTICOS
DE LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS A LA VENTA EN ALMACENES FARMACEUTICOS Modifíquese el Decreto Supremo Nº 466 de 1984, del Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial de fecha 12 de marzo de 1985,
Más detallesSharp Advantage (HMO) Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)
Sharp Advantage (HMO) Formulario para 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN válido desdel 1 de
Más detalles2014 ElderPlan Apéndice del formulario COMBIOS EN EL FORMULARIO DE 2014
A continuación encontrará una lista de cambios en el formulario para el año de beneficios 2014. Esta no es una lista completa de los s que cubre el plan de la Parte D. Los cambios en el formulario se reflejan
Más detallesGuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan
GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2016 Formulario Este vademécum se actualizó el 19/ago/2015. Para obtener información más reciente si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese
Más detallesFormulario 2015. (Lista de medicamentos cubiertos)
Harmony (HMO SNP) Classic Care (HMO) Dual Coverage (HMO SNP) Hope Drug Savings (HMO SNP) In Control Drug Savings (HMO SNP) In Control Extra Care (HMO SNP) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Extra Care
Más detallesAutorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA
Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA-16-2732 1. Formularios de Medicamentos ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) La Administración de Seguros
Más detallesASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG)
1. Formularios de Medicamentos ASPECTOS GENERALES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) La Administración de Seguros de Salud (ASES) es la agencia responsable de establecer y revisar
Más detallesExpress Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos)
Plan Value Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2017 (Lista de s Cubiertos) IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID de envío del archivo
Más detallesFormulario de 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)
Amerivantage Specialty + Rx (H SNP) Formulario de 0 (Lista de s cubiertos) Lea atentamente: Este documento contiene información sobre algunos de los s que cubrimos en este plan. Este formulario fue actualizado
Más detalles2015 Formulary (List of Covered Drugs) VillageHealth (HMO SNP) & VillageHealth (HMO-POS SNP) 2015 Formulary VillageHealth
2015 Formulary VillageHealth VillageHealth (HMO SNP) & VillageHealth (HMO-POS SNP) 2015 Formulary (List of Covered s) This formulary was updated on 09/2015. For more recent information or other questions,
Más detallesLista completa de medicamentos cubiertos CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) christushealthplan.org
CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Lista completa de medicamentos cubiertos 2017 Finalmente, puede obtener acceso al médico y al hospital que conoce y confía. christushealthplan.org CHRISTUS Health
Más detalles