Tratamiento de la Fiebre Manchada por Rickettsia rickettsii: oportunidad, esquemas y efectividad

Transcripción

1 Subsecretaría de Servicios de Salud Dirección General de Promoción a la Salud y Prevención de Enfermedades Tratamiento de la Fiebre Manchada por Rickettsia rickettsii: oportunidad, esquemas y efectividad

2 Introducción Tratamiento oportuno (< 5 días tras el inicio de síntomas)

3 Introducción Juicio clínico Pistas epidemioló gicas Diagnóstico de FMRR Si el tratamiento es iniciado oportunamente, al menos 50% de los pacientes no requerirá hospitalización (CDC, 2006) Inicio oportuno = antes del 5º de evolución clínica

4 Introducción Debe iniciarse de inmediato la doxiciclina si en un paciente con historia de contacto con garrapatas los datos de laboratorio muestran cambios leucocitarios y/o trombocitopenia El tratamiento de la FMRR es empírico y no debe nunca sustentarse en la confirmación por laboratorio Si otros diagnósticos están considerados, debe integrarse su tratamiento empírico en el plan de manejo, pero no debe descartarse el inicio de la doxiciclina

5 Introducción Consideraciones esenciales para el inicio del tratamiento de la FMRR son: Inicio repentino de un cuadro febril en un paciente previamente sano, sin datos clínicos ni de laboratorio que sustancialmente apoyen un diagnóstico Un enfoque de observar-esperar por 24 horas con cita inmediata tras ese período es recomendable Sospeche FMRR si el cuadro febril no cede tras 24 horas del tratamiento iniciado, sin mejoría del estado general El contexto social del paciente

6 Introducción Consideraciones esenciales para el inicio del tratamiento de la FMRR son: Las actividades comunes realizadas las dos semanas previas (p.e. recreación, sitios de juego y descanso) La capacidad del paciente para tomar medicamento oral. La presencia de comorbilidades Un asunto crítico es que los médicos estén en contacto cercano con los pacientes que están bajo sospecha o a los que se les inició tratamiento

7 Introducción Porque R. rickettsii y otras Rickettsias son altamente susceptibles a los antibióticos de la clase de las tetraciclinas, específicamente la doxiciclina (CDC, 2006; SSA, 2013): ES LA TERAPIA DE ELECCIÓN PARA CASI TODAS LAS SITUACIONES EN LAS QUE SE SOSPECHE FIEBRE MANCHADA La fiebre típicamente cede a las horas de iniciada la doxiciclina Si el paciente no mejora dentro de las 48 horas de iniciada la doxiciclina, podría ser una indicación de que no es FMRR

8 Introducción Doxiciclina es un antibiótico efectivo y bien estudiado para el tratamiento de FMRR. Es barato y altamente costo-efectivo Farmacocinética: Tiene una vida media de 15 a 22 horas. Otras tetraciclinas tienen menor vida media y menor liposolubilidad (Joshi, 1997) Esto significa que es fácil mantener niveles efectivos por más de 1 día tras administrada Dado que se absorbe bien, una dosis cada 12 horas parece razonable En casos con sospecha de severidad se ha recomendado duplicar la dosis a 4.4 mg/kg hasta un máximo de 200 mg dosis (carga de doxiciclina) durante las primeras horas, debido a que se requieren concentraciones séricas más estables al inicio del tratamiento (Cunha, 1999; Tice, 1998)

9 Doxiciclina es el medicamento de elección para adultos y niños 100 mg oral cada 12 horas para pacientes 45 kg 2.2 mg/kg peso corporal para pacientes <45 kg La fórmula oral es apropiada para pacientes que no vomitan o están obnubilados Casos severos puede administrarse IV, dosis de impregnación a razón de 4.4 mg/kg hasta un máximo de 200 mg cada 12 horas La fiebre debe ceder dentro de las primeras 48 horas de la dosis inicial Continuar terapia por un mínimo de 7 días Un ciclo corto de doxiciclina es de 7-10 días

10 Doxiciclina en los niños pequeños La fórmula oral es necesaria casos de FMRR ocurren frecuentemente en niños < 5 años Preparar doxiciclina 100 mg (cápsula o tableta) con líquidos o alimentos para los niños pequeños Grupo de edad Medicamento Dosis Adultos y niños 45 kg Niños < 45 kg Doxiciclina Cloranfenicol Doxiciclina Cloranfenicol 100 mg dos veces por día 12.5 mg/kg cada 6 horas 2.2 mg/kg dos veces por día 6.25 mg/kg cada 6 horas Para preparar la doxiciclina líquida para niños: en 5 ml de agua disolver 100 mg de doxiciclina. Usar proporcionalmente de acuerdo al peso del niño, por ejemplo, si pesa 10 kg requiere 22 mg de doxiciclina, por lo que se le administrará 1.1 ml de la solución preparada. Use una jeringa para hacer la medición 5 ml 100 mg x ml 22 mg

11 Percentage Doxiciclina en los niños Sin evidencia de efectos secundarios con ciclos cortos de doxiciclina (Abramson JS. Pediatr 1990; 86: ; Todd SR. J Pediatr 2015; 166: ) CDC, AAP, FDA, todos recomiendan doxiciclina como tratamiento de la FMRR en niños de cualquier edad Renuencia de los médicos para prescribir tetraciclinas aún existe en E.U.!! (Mosites E. Am J Trop Med Hyg 2013; 88 (1): ; Zientek J. J Pediatr 2014; 164: En Sonora, 30-40% de los médicos son renuentes a iniciar doxiciclina en los niños (Álvarez G. 2016, manuscrito en preparación) U s e o f d ox y c y c l i n e i n c h i l d r e n w i t h R M S F, by a g e o f m e d i c a l p r o v i d e r. S o n o ra, M éx i c o ( n = ) < to and more Age of medical provider

12 Otros antibióticos en FMRR No son efectivas penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, sulfonamidas, quinolonas, aminoglucósidos, ni glucopéptidos Cloranfenicol es actualmente el único medicamento alternativo eficaz Información anecdótica sugiere que las sulfonamidas pueden exacerbar la enfermedad Traslape clínico con meningococcemia puede requerir cefalosporina parenteral

13 Profilaxis en FMRR No es recomendable iniciar doxiciclina de forma profiláctica Aún cuando haya ocurrido mordedura de garrapata, pero sin síntomas Menos de 3% de las garrapatas suelen estar infectadas por Rickettsia sp Menos de 1% es por R. rickettsii La profilaxis ha demostrado que retrasa y obscurece el inicio de síntomas, pero no evita su aparición

14 Puntos clave del tratamiento de la FMRR 1. Doxiciclina es el antibiótico de elección para cualquier grupo de edad 2. El tratamiento de la FMRR se sustenta en la sospecha clínica y epidemiológica 3. La doxiciclina debe iniciarse antes del 5º día de evolución clínica 4. El retraso en la administración de doxiciclina puede agravar la severidad del cuadro y se asocia a resultados fatales 5. Debe iniciarse aún en ausencia de exantema o de confirmación de laboratorio 6. Los ciclos cortos de doxiciclina (7-10 días) no se asocian a teñido de los dientes en niños 7. No debe administrarse profilácticamente

15 Gracias Acceso a presentaciones y bibliografía recomendada: