Información importante sobre sus beneficios médicos Texas

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1 Planes y beneficios de calidad para la salud Vida saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios médicos Texas Planes Elect Choice EPO TX (1/14)

2 Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año. No toda la información de este folleto aplica a su plan específico La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes. Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas. Dónde encontrar información sobre su plan específico? Este aviso de divulgación se proporciona de conformidad con las leyes del Estado de Massachusetts. Este aviso de divulgación es solo un resumen de ciertas disposiciones del plan. Los documentos de su plan detallan el plan que seleccionó. Por ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios, Folleto certificado, Certificado de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo, Póliza de seguro de grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos. Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Índice Entender su plan de beneficios...2 Cómo obtener ayuda...3 Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...3 Aviso del Departamento de Seguros de Texas Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...3 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...4 Costos y normas para utilizar su plan...5 Lo que usted paga...5 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...5 Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones por servicios...5 Información sobre beneficios específicos...6 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables...6 Beneficio de farmacia...7 Beneficios de la salud mental y la adicción...7 Trasplantes y otras condiciones complejas...8 Beneficios de reconstrucción de seno...8 Qué está cubierto?...8 Verificamos si es médicamente necesario...8 Estudiamos la tecnología médica más reciente...8 Publicamos nuestros hallazgos en Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado...9 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...9 Quejas, apelaciones y revisión externa...9 Derechos y responsabilidades del miembro...10 Conozca sus derechos como miembro...10 Tome decisiones médicas antes de su procedimiento...10 Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad...10 Protegemos su privacidad...10 Todos pueden recibir atención médica...11 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla...11 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...11 * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes de seguro médico están suscritos y/o administrados por Aetna Life Insurance Company. 2

3 Cómo obtener ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. O llame al US-Aetna ( ) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en Haga clic sobre Contact Us (comuníquese con nosotros) después de iniciar sesión. Servicios al Miembro puede ayudarle a: Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar Obtener información sobre cómo presentar un reclamo Obtener una referencia médica Buscar atención médica fuera de su área de servicio Presentar una queja o apelación Obtener copias de los documentos de su plan Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si está incluido en su plan) Buscar información médica específica Informarse más sobre nuestro programa de Administración de Calidad Y más Aviso del Departamento de Seguros de Texas Un plan de beneficios de proveedores exclusivos no proporciona beneficios para los servicios que recibe de proveedores fuera de la red, con las excepciones limitadas que se describen en su política y a continuación. Usted tiene derecho a una red apropiada de proveedores preferidos. Si usted cree que la red no es apropiada, puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas. Si su aseguradora aprueba una referencia médica para servicios fuera de la red debido a la falta de disponibilidad de un proveedor no preferido, o si usted ha recibido atención médica de emergencia fuera de la red, el asegurador debe, en la mayoría de los casos, resolver la factura del proveedor no preferido de modo que usted solo tenga que pagar el coseguro, el copago y los deducibles correspondientes. Si ha recibido tratamiento de un médico en un hospital fuera de la red que le factura una cantidad superior a $1,000 (sin incluir su copago, coseguro y las responsabilidades deducibles), su aseguradora puede solicitarle que participe en un proceso de mediación para resolver la factura. Usted puede obtener un listado actualizado de proveedores preferidos en o llamando al MYHEALTH ( ) para recibir ayuda en la búsqueda de proveedores preferidos disponibles. Si el listado es materialmente inexacto, usted puede tener derecho a un reclamo fuera de la red pagado al nivel de beneficios médicos dentro de la red. Cuando usted utiliza proveedores fuera de la red Si los servicios médicamente necesarios no se encuentran disponibles dentro de la red, usted o su médico pueden solicitar la cobertura de aquellos servicios a través de un proveedor fuera de la red. Existen tres métodos para obtener dicha aprobación: 1. Su médico dentro de la red presenta una solicitud de referencia médica a un proveedor fuera de la red. Aprobaremos la referencia médica a un proveedor fuera de la red dentro del plazo adecuado a las circunstancias de su necesidad y condición médica. Haremos esta referencia médica en no más de cinco días hábiles después de recibir la documentación necesaria de usted y del proveedor que la solicita. Antes de denegar una solicitud de referencia médica, haremos que la revea un médico especialista de la misma área de especialidad de la solicitud o similar. 2. Su médico nos puede solicitar que le facilitemos una selección de proveedores apropiados fuera de la red suministrándole una lista con un mínimo de tres opciones. Cada uno de ellos: (a) tendrá conocimientos especializados en el área de la atención médica de la que usted necesita servicios y suministros, y (b) estará Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) 3

4 razonablemente disponible teniendo en cuenta su condición médica y ubicación. Cuando usted elige un proveedor fuera de la red de la lista que le proporcionamos, usaremos el siguiente proceso de reembolso: Le reembolsaremos al proveedor fuera de la red el monto reconocido o la tarifa acordada entre Aetna y el proveedor. Usted solo tiene la responsabilidad de pagar los costos compartidos correspondientes, (deducibles, coseguros, etc.) que corresponderían si el proveedor fuera un proveedor designado que pertenece a la red. Somos responsables de resolver con el proveedor el manejo de los importes de la facturación o de los pagos que superan la cantidad que nosotros hemos pagado al proveedor. Usted no es responsable de negociar con el proveedor para resolver las disputas que surjan por la facturación o el pago ni de pagar la cantidad que supere la financiación de la participación en los costos que hubiera pagado a un proveedor designado de la red. 3. Usted puede optar por localizar y contactar a un proveedor fuera de la red por su cuenta. Si lo hace, su reclamo se pagará al nivel del coseguro del proveedor designado de la red. A usted se le acreditará: (a) todo importe debido que se le hubiera pagado si el proveedor hubiera sido un proveedor designado de la red, y (b) todos los gastos de bolsillo que le pagó al proveedor que superaron la cantidad permitida. Tales cantidades se acreditarán al monto deducible de su año calendario y a los límites de coaseguro del plan, según corresponda. Disputas de reclamos Si cualquier controversia o conflicto que surja entre Aetna y la persona cubierta en relación con los reclamos fuera de la red que cumplan los criterios que se señalan más adelante, exigiremos que la persona cubierta solicita la mediación, como tal, la mediación se describe bajo la ley de Texas. Reclamos fuera de la red que están en disputa deben cumplir los siguientes criterios con el fin de ser elegible para la mediación: El monto por el que la persona cubierta es responsable a un médico en centros de salud, después de los copagos, deducibles y coseguro, incluyendo el monto no pagado por Aetna, es mayor de 1,000; y El reclamo es por un servicio o suministro médico proporcionado por un médico en centros de salud en un hospital que es un proveedor fuera de la red. Comuníquese con Servicios al Miembro al número de teléfono o dirección de que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información sobre el proceso de mediación. Nota importante: Cualquier mediación necesaria será además de y no en lugar de cualquier otro recurso disponible, ya sea en virtud del plan o bajo la ley federal. Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red. Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator en Siga la ruta para buscar un médico y digite el nombre de su médico en el campo de búsqueda. Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, o llámenos al AETNA ( ). Para obtener información actualizada sobre cómo buscar servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si desea un listado de proveedores impreso, por favor llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información acerca de: La facultad médica de la cual se graduó el médico Estatus de certificación de la Junta Qué idiomas se hablan Género Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio médico. Si no tiene acceso a Internet, puede llamar a Servicios al Miembro para preguntar sobre esta información. Arreglos basados en el valor, a veces se hace referencia a las organizaciones de atención como responsables las redes de proveedores que ayudan a mejorar la atención mientras reducen los costos Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores con acuerdos sobre la base de un valor específico están participando en una red diseñada para mejorar la atención al tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital. 4

5 Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita. Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo. Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos objetivos*, tales como: Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas de detección de cáncer, diabetes, y colesterol Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención. Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el cumplimiento de sus objetivos. En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros. Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los detalles a su médico. Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind. Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator en y seleccione Find a Doctor, Pharmacy or Facility (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A. Si lo que necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro. *Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes. Costos y normas para utilizar su plan Lo que usted paga Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como gastos de bolsillo. Los documentos de su plan muestran los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir: Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia. --Copago de hospitalización: Este copago aplica cuando usted es paciente en un hospital. --Copago de sala de emergencia: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia. Si se le hospitaliza dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo. Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. Deducible: Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por los servicios cubiertos. Es posible que no tenga que pagar por algunos servicios. Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Los planes EPO solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Consulte las secciones Aviso del Departamento de Seguros de Texas: Cuando utilice proveedores fuera de la red y Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables para obtener más información sobre excepciones a esto. Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido Hemos negociado para usted tarifas con descuento. Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. Usted está en buenas manos con acceso a una atención médica de calidad que le proporciona nuestra red nacional. Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos autorización previa. La autorización previa normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la autorización previa. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier autorización previa que requiera. Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren una autorización previa. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio. Incluso con la autorización previa, si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red, normalmente pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la autorización previa antes de recibir la atención. La autorización previa no es necesaria para recibir servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de 5

6 efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted. Durante la autorización previa no se verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede que el servicio no sea cubierto. Información sobre beneficios específicos Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer. La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si tiene tiempo, llame a su médico o PCP. Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre. Usted no necesita obtener aprobación para recibir servicios de atención médica de emergencia. Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se obtiene fuera de la red Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono. Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierra el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia. 6

7 Beneficio de farmacia Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios. También podemos animarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el listado de medicamentos ). Esta lista muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la lista. Cuando compra un medicamento que no está en el listado de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un listado abierto eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un listado cerrado, esos medicamentos no están cubiertos. Descuentos de los fabricantes de medicamentos Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos. Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en el listado. Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro. Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una excepción para los antibióticos o para los analgésicos. Consulte los documentos de su plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. El listado de medicamentos preferidos incluye los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, algún asistente suyo, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos. Algunos medicamentos no están cubiertos de modo alguno Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos. Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, algún ayudante suyo o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos. Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet También puede solicitar una copia impresa llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada. Beneficios de la salud mental y la adicción Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud mental que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud mental: Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911. Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro. Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP) le pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental. Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite y haga clic sobre el enlace Obtener información sobre la Seguridad del Paciente y la Calidad. No tiene acceso al Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa. 7

8 Programas de la salud mental que ayudan a prevenir la depresión El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna le ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención: Programa de Depresión Beginning Right (buen inicio): Educación para la depresión perinatal, referencia médica para la prueba de detección y tratamiento, y SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad debido al abuso de sustancias tóxicas. Para obtener más información sobre cualquiera de estos programas de prevención, comuníquese con Servicios al Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de Administración de Salud local. Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of Excellence TM de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales. Beneficios de reconstrucción de seno Aviso sobre la Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer. La cobertura se proporcionará a una persona que reciba beneficios en relación a una mastectomía y que opta por una reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para: Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la mastectomía; Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; Prótesis, y Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfoedemas. Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan: Limitaciones Copagos Deducibles Requisitos de referencia médica Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación. Además, para obtener más información, puede visitar los siguientes sitios de Internet: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. whcra_factsheet.html Departamento de Trabajo de los EE.UU. consumer_info_health.html Qué está cubierto? Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que está cubierto: Verificamos si es médicamente necesario La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. Necesidad médica significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos. Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo. Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma en particular. No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico. No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz. Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados. Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines). 8

9 También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Leer revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es. Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. Preguntarle a los expertos. Averiguar cuán a menudo y qué tan exitosos han sido sus resultados. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica. Publicamos nuestros hallazgos en Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB). Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise los documentos de su plan. Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición. Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet bajo Individuals & Families (personas y familias). No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular. Con una simple llamada a Servicios al Miembro usted puede evitar las facturas inesperadas. Llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para averiguar qué está cubierto antes de recibir la atención. Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como revisión administrativa de la utilización. Es un proceso de tres pasos: Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de atención médica que está recibiendo. Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O posiblemente recomendemos que pruebe un programa de bienestar después de que regrese a casa. Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada. También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios. Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud: No les ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar coberturas. No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales como las asociaciones de práctica independientes, puede que utilicen otros criterios que consideren apropiados. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de conversar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento apropiado. 9

10 Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos. Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna Si la denegación se basa en un criterio médico, usted puede pedir una revisión externa si no está satisfecho con su apelación. Siga las instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un formulario de Revisión Externa o ingrese al sitio de Internet Digite revisión externa en la barra de búsqueda. Usted puede obtener una revisión externa para la mayoría de los reclamos. Si la razón del rechazo de la cobertura es que usted ya no es elegible para el plan, puede que no logre obtener una revisión externa. Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo de apelación. Usted deberá recibir una decisión en un término de 45 días calendarios a partir de la fecha de su solicitud. La decisión del revisor externo es definitiva y vinculante; nosotros acataremos la decisión del revisor externo. También pagaremos el costo de la revisión. Puede solicitar una revisión acelerada Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una revisión acelerada. Eso significa que tomaremos una decisión lo más pronto posible. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros Derechos y Responsabilidades del Miembro. Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite Haga clic en Derechos y Recursos en la página principal para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. Tome decisiones médicas antes de su procedimiento Una última voluntad médica indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo. Estos son tres ejemplos de última voluntad médica: Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si deja de respirar. Usted puede redactar una última voluntad médica de varias formas: Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica. Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. Coordine con un abogado para redactar su última voluntad médica. Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito. Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de Disponible en Revisada el 2 de abril de Infórmese sobre nuestros programas de administración de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet Digite compromiso con la calidad en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. Vea Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas en la página 3. Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la misma. Cuando decimos Información personal nos referimos a: Información acerca de la condición física y mental Información acerca de la atención médica que recibe Información acerca del costo de su atención medicas La información personal no cubre lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo identifican a usted. Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos, u otras actividades pertinentes, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir organizaciones de proveedores médicos y empleadores que financian sus propios planes de salud o que comparten los costos Otras aseguradoras 10

11 Vendedores Autoridades del gobierno Administradores externos Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su información tal y como lo exige la ley. Algunas formas en las que usamos su información personal son: Pago de reclamos Tomar decisiones sobre qué cubre el plan Coordinar los pagos con otros aseguradores Evaluación de la calidad Actividades que mejoran nuestros planes Auditorías Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley nos lo exija. Pediremos su autorización para divulgar su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo. Nuestras políticas incluyen cómo manejar solicitudes de información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted además puede solicitar que se hagan correcciones a su información personal. Nosotros deberemos cumplir con su solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable. Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al número de teléfono que está en su tarjeta de identificación sin costo alguno o visítenos en Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo. Tenemos la obligación de cumplir estas leyes: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 Ley de Discriminación por Edad de 1975 Ley de Americanos con Discapacidades Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir atención médica Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea Nosotros protegemos su privacidad para obtener mayor información acerca de cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea Todos pueden recibir atención médica. Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Prueba de que tuvo una cobertura previa Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud. Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Cuando tiene un nuevo dependiente Se va a casar? Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia de un evento de vida. Esto incluye: Matrimonio Nacimiento Adopción Colocación para adopción Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. 11

12 Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO; Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos, diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio. Los proveedores de todos los centros logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind en o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org. If you need this material translated into another language, please call Member Services at Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al Aetna Inc TX (1/14) 12