Insulinización en DM2. Félix Miguel Puchulu Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas José de San Martín Buenos Aires - Argentina

Transcripción

1 Insulinización en DM2 Félix Miguel Puchulu Jefe División Diabetología Hospital de Clínicas José de San Martín Buenos Aires - Argentina

2 Consulta clínica Santiago, paciente de sexo masculino de 68 años de edad que consulta por control clínico. DM2 de 10 años de diagnóstico, edad de comienzo 58 años. HTA. Talla 1.70 mts, peso 93 kg, IMC: 31 T.A.: 140/80 Cigarrillo: no, Alcohol: moderado,

3 Consulta clínica/estudios HbA1c 8%, Glucemia: 133 mg/dl Colesterol total 233 mg/dl, C HDL: 42 mg/dl C LDL: 143 mg/dl, TG: 144 mg/dl, Urea 52 mg/dl, Creatinina 1.4 mg/dl Medicación: glimepirida 8 mg/d, metformina 1700 mg/d, y sitagliptina 100 mg/d. Atorvastatina 10 mg/d Ramipril 5 mg/d

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6 Caso clínico. 68 años, DM2 de 10 años de evolución. Tratamiento Glimepirida 8 mg/d, Metformina 1700 mg/d y Sitagliptina 100 mg/d. HbA1c 8% Dislipemia e hipertensión arterial Cuál es su conducta? Agrega o modifica los agentes no insulínicos? Inicia insulinoterapia?

7 Comenzar con monoterapia a menos que: A1C > 9% considerar terapia doble A1C > 10%, glucemia > 300 mg/dl o paciente marcadamente sintomático considerar combinación con terapia inyectable Monoterapia Metformina Ajuste estilo de vida Terapia Doble Metformina + Ajuste estilo de vida Terapia triple Metformina + Ajuste estilo de vida SU + TZD + idpp-4 + isglt2 + ARGLP-1 + Insulina + TZD SU SU SU SU TZD ó idpp-4 ó idpp-4 ó TZD ó TZD ó TZD ó idpp-4 ó isglt2 ó isglt2 ó isglt2 ó idpp-4 ó isglt2 ó isglt2 ó ARGLP-1 ó ARGLP-1 ó Insulina ó ARGLP-1 ó Insulina ó Insulina ó Insulina ó Insulina ó Insulina Combinación terapia inyectable

8 Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos Comienzo: 10U/d o U/kg/d Ajuste: 10 15% o 2 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 20%

9 Farmacocinética y Fármacodinamia de Insulinas y Análogos Insulinas (vía subcutánea) Inicio Pico (horas) Duración efectiva (horas) Lispro / Aspart / Glulisina 20 min h 3-5 Cristalina, neutra o corriente 30 min 3 h 6 8 h NPH 2-4 h Detemir 3 4 h 6 8 h 24 h Glargina U h Lineal Degludec 1 h Lineal 42 h Glargina U300 6 h Lineal 36 h NPL - Lispro (+Prot) (Humalog Mix 75/25% // 50/50%) Aspártica bifásica (+Prot) (Novomix 70/30%) 20 min Dual min Dual Adaptado de Clin Pharmacokinet.2016 Oct 4. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Insulin Glargine 300 U/mL. Clements JN et al

10 Caso clínico Inicio de insulina Análogos lentos o insulina NPH humana? Y si hubiera elegido insulina NPH humana?

11 Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl: Reducir dosis nocturna 2-4 UI (o 10% si la dosis > 60 unidades) Comenzar con Insulina NPH (BT) o Análogos UL (de mañana o BT) 10 UI o 0,2 0.4 UI/k de peso real Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT 2 a 4 UI c/3 7 días hasta llegar al objetivo Objetivos GA mg/dl HbA1c < objetivo Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):

12 Caso clínico Se suspende glimepirida y sitagliptina. Se indican 16 UI de insulina NPH antes de dormir (0.2 UI/k) 1º paso Luego de 3 meses concurre a la consulta Monitoreo glucémico matinal mg/dl HbA1c 8% Modifica el tratamiento? Si la HbA1c es > objetivo... Segundo Paso

13 Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl: Reducir dosis nocturna 2-4 UI (o 10% si la dosis > 60 unidades) Comenzar con Insulina NPH (BT) o Análogos lento (de mañana o BT) 10 UI o 0,2 0.4 UI/k de peso real Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT 2 a 4 UI c/3 7 días hasta llegar al objetivo Objetivos GA mg/dl HbA1c individual HbA1c objetivo HbA1c > objetivo Igual Tratamiento HbA 1c cada 3 meses Si la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir Si están análogo lento 20% ó agregar segunda Dosis de NPH o Detemir (comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la glucemia alcance el objetivo) HG antes del almuerzo + Insulina de acción rápida AD HG antes de la cena + NPH o UL AD o Insulina de acción rápida AA HG antes de dormir: + Insulina de acción rápida AC Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):

14 Caso clínico 2º paso Con 40 UI antes de dormir logra buenos controles de glucemia pre desayuno, pero continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el monitoreo informa que las glucemias pre cena son elevadas. Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH Qué indica? a) 30 u predesayuno y 10 u antes de dormir b) 20 u predesayuno y 20 u antes de dormir c) 10 u predesayuno y 30 u antes de dormir d) 4 u predesayuno y 40 u antes de dormir

15 2da dosis, Dividir o agregar? No se divide la dosis, puesto que en este caso la dosis nocturna es adecuada para llegar bien a la mañana siguiente. Lo que requiere es agregar una 2da dosis

16 En Argentina?: Segundo Paso Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg ) Hipoglucemia o glucosa en ayunas < 80 mg /dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades (o 10% si la dosis > 60 unidades) En los casos indicados se puede comenzar con insulina de acción prolongada por la mañana o a la hora de dormir Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. GPA objetivo: mg /dl Si HbA1c < objetivo Si HbA1c > objetivo Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Si la glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del almuerzo y cena. Según los resultados de la glucemia, agregar segunda inyección de insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemia esté dentro del objetivo Si HbA1c < objetivo Si HbA1c > objetivo Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer, y si está fuera del objetivo es posible que se deba agregar otra inyección de insulina, si la HbA1c continúa elevada, medir los niveles posprandiales a las 2 hs y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

17 Cambio en la insulina séirca Glucemia elevada precena Insulina NPH Glucemia Insulina NPH No desciende Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

18 Cambio en la insulina séirca Glucemia elevada precena Insulina NPH Glucemia Insulina NPH Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

19 Cambio en la insulina séirca Glucemia elevada precena Insulina Regular Análogo rápido Glucemia Insulina NPH No desciende Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

20 Cambio en la insulina séirca Glucemia elevada precena Insulina Regular Análogo rápido Glucemia Insulina NPH Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

21 Sirve el algoritmo para Argentina? ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hábitos alimentarios pueden ser diferentes, realizando la comida de la noche más temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, y requiera la 2da dosis prealmuerzo

22 Después de 2-3 meses Si la HbA 1c es < objetivo... Continuar con el régimen y medir HbA 1c cada 3 meses Si la HbA 1c es > objetivo... Ir al Tercer Paso Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

23 Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl: Reducir dosis nocturna 2-4 UI (o 10% si la dosis > 60 unidades) Comenzar con Insulina NPH (BT) o Análogos UL (de mañana o BT) 10 UI o 0,2 0.4 UI/k de peso real Monitoreo GA > 130 mg/dl Insulina BT 2 a 4 UI c/3 7 días hasta llegar al objetivo Objetivos GA mg/dl HbAic < objetivo HbA 1c objetivo HbA 1c > objetivo Igual Tratamiento HbA 1c cada 3 meses Y la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir Si están Análogo lento 20% ó Agregar Segunda Dosis de NPH o Detemir (comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la Glucemia alcance el objetivo) HG antes del almuerzo + I acción rápida AD HG antes de la cena + NPH o UL AD o I acción rápida AA HG antes de dormir: + I de acción rápida AC HbA 1c objetivo HbA 1c > objetivo Igual Tratamiento HbA 1c cada 3 meses HbA 1c > objetivo chequear Glucemias Posprandiales (a las 2 horas) Ajustar la Insulina preprandial de acción rápida o UR o Basal Bolo Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):

24 Caso clínico AD DA AA DA AM DM AC DC Se inician correcciones de las glucemias preprandiales con el fin de mejorar las glucemias posprandiales

25 Y si hubiera elegido un análogo de acción prolongada? Porqué seguir haciendo cambios?

26 La vara está más alta 26

27 Cambio de peso (kg) Consistente y significativa reducción en el aumento de peso con la insulina detemir *p<0.05 Insulina detemir NPH insulina Insulina glargina * * * * * * * * * * * Basal oral TTT estudios * * * # ## Estudios en DM2 ### -1 IDet (am+precena); IDet (am+bt); # IDet (c/12 hs);##idet (am + BT); ### IDet pm vs. IGla pm

28 Monitoreo glucémico Pre desayuno Pos desayuno Pre almuerzo Pos almuerzo Precena Poscena Bedtime Factor BeAm (BT - AM) Zisman A., et. Al, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4(1): e doi: /bmjdrc

29 Relación entre HbA1c y valor de BeAM luego de la optimización de la insulina basal según glucemia plasmática en ayunas Pacientes tratados con insulina basal y con valor de BeAM >55 mg/dl podrían no beneficiarse con aumento de la titulación de la insulina basal, y el inicio de insulina prandial debiera considerarse para corregir las excursiones glucémicas y así alcanzar los objetivos glucémicos Zisman A., et. Al, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4(1): e doi: /bmjdrc

30 Heise T, y col. Diabetes Obes Metab. 2012;14: doi: /j x. Heise T, y col Diabetes Obes Metab. 2012;14: doi: /j Heise T,y col Diabetologia. 2011;54(suppl 1):S425. Degludec análogo de acción prolongada

31 Programa BEGIN fase 3a Degludec vs. IGlar U100 Visión general Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 BB T1 LONG Basal bolus n=629 Heller, 2012; Lancet Bode, 2013; Diabet Med BB Basal bolus Met ± TZD, n=1006 Garber, 2012; Lancet LOW VOLUME U200 Basal start Met ± DPP-4, n=460 Gough, 2013; Diabetes Care FLEX T1 Flexible basal therapy n=493 Mathieu, 2013; J Clin Endocrinol Metab FLEX BOT Met ± OADs, n=687 Meneghini, 2013; Diabetes Care ONCE ASIA Basal start Met ± SU/ -gluc, n=435 Onishi, 2013; J Diabetes Investig ONCE LONG Basal start Met ± DPP-4, n=1030 Zinman, 2012; Diabetes Care Rodbard, 2013; Diabet Med -gluc, alpha glucosidase inhibitor; BB, basal bolus; BOT, basal oral therapy; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; TZD, thiazolidinedione

32 Diferencias entre Gla-300 y Gla-100 Menor volumen de injección de Gla-300 vs Gla Gla-100 Reducción de volumen 2/3 1 Igual cantidad de unidades Gla-300 Mismo metabolismo Gla-100 que Gla-300; metabolito M1 confirmado como el principal activo circulante 3 Depósito SC más pequeño y compacto con Gla-300 vs Gla-100 1,2 Menor área de superficie 1,2 Gla-100 Gla-300 Igual cantidad de unidades en menor superficie de absorción Sólo para propósitos ilustrativos 2 Cinética de absorción diferente: Liberación más lenta y gradual 1-4 Perfil PK/PD diferente de Gla-300 vs Gla-100: Más estable, duración acción más prolongada más allá de 24 hs 4 PD, pharmacodynamic; PK, pharmacokinetic; SC, subcutaneous 1. Pettus J, et al. Diabetes Metab Res Rev Oct 28. doi: /dmrr.2763.; 2. Adapted from Sutton G et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14: ; 3. Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; 4. Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:

33 Más constante y prolongado perfil con Toujeo vs Glar U100 en DMT1 luego de 8 días de tratamiento Concentración de Insulina Mediana, µu/ml 20 U U/kg Lantus 0.4 U/kg Tasa de Infusión de Glucosa, mg/kg/min Glucosa Plasmática, mg/dl Tiempo (hs) Reinhard H.A. Becker, Raphael Dahmen, Karin Bergmann,Diabetes Care 2015;38: DOI: /dc

34 Glargina por la mañana o por la noche? Los estudios realizados para evaluar la eficacia de las administración de glargina han sido consistentes en demostrar la no inferoridad de aplicarla por la mañana o antes de dormir. Porcelatti Francesca, Geremia Bolli y col. Phamacokinetics and pharmacodynamics of insulin glargine given in the evening as compared with in the morning in type 2 diabetes. Diabetes Care 2015;38:

35 Promedio (SE) glucosa, mg/dl Promedio (SE) glucosa, mg/dl Perfil de glucosa más constante con U300 vs U100 administrado en la mañana o en la noche CGM T1DM Gla-300 Gla Inyección Mañana Mañana Gla-300 Noche Inyección Noche Tiempo, hs Mañana Gla Tiempo, hs Noche Variabilidad intrasujeto segun mediciones consistentemente menores con Gla-300 vs Gla-100 Average 24-h glucose profiles during the last 2 weeks of each treatment period (CGM population; pooled data period A + B CGM, continuous glucose monitoring; SE, standard error; T1DM, type 1 diabetes mellitus Adaptado de Bergenstal RM et al. Diabetes Technol Ther 2015;17:A16 A17 38 SAGLB.TJO

36 El camino de Santiago Glucemias en ayunas adecuadas, HbA1c elevada Segundo paso Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante? Agregar GLP-1 AR? Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena)?

37 Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos Comienzo: 10U/d o U/kg/d Ajuste: 10 15% o 2 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 20% Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si A1C < 8% considerar la misma cantidad de basal Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 u o 10 20% Si A1C no es adecuada avanzar a basal-bolos Agregar GLP-1 RA Si no es tolerada o no se alcanza el objetivo de A1C, cambiar a 2 inyecciones de insulina Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena) Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20% Si A1C no es adecuada avanzar a 3era inyección Agregar > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas (basal-bolos) Comienzo: 4 U o 0.1 U/kg o 10% de la dosis basal por comida. Si A1C < 8% considerar la misma cantidad de basal Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20% Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina Cambiar a análogo premezclado 3 veces por día (desayuno, almuerzo y cena) Comienzo: Agregar una inyección pre-almuerzo Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20%

38 GI, gastrointestinal; AR GLP-1, agonista del recepctor péptido 1 similar al glucagon Baggio & Drucker. Gastroenterol 2007;132: Niswender. Postgrad Med 2011;123:27 37 Fonseca et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A79 (296-OR) Acciones complementarias de los AR GLP-1 e Insulina AR GLP-1 Corazón Disminución de la presión arterial sistólica Mejora del perfil lipídico y biomarcadores de riesgo cardiovascular Páncreas Secreción de insulina y glucagon glucosadependiente Síntesis de insulina Hígado Producción hepática de glucosa Tracto G Intest Vaciamiento gástrico Cerebro Ingesta calórica Saciedad Insulina basal Músculo esquelético Utilización de glucosa Hígado Producción hepática de glucosa Tejido adiposo Activación del receptor de insulina

39 Peso Peso Riesgo de Hipoglucemia La insulina basal y los AR GLP-1 tienen efectos complementarios Insulina basal GLP-1RA Riesgo de Hipoglucemia GPA GPP GPA GPP GPA, glucosa plasmática en ayunas; GPP, glucosa postprandial. Balena et al. Diabetes Obes Metab 2013; 15: ; Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:

40 Uso combinado de AR GLP-1 e insulina basal Estudios en los que el tratamiento con insulina basal inició primero Nombre del estudio Tratamiento de base Agregado en la randomización Buse et al, 2011 ± Metformina ± Pioglitazona Insulina glargina Exenatida 2 /día (Vs. placebo) GetGoal-Duo-1 ± Metformina Insulina glargina Lixisenatida (vs. placebo) GetGoal-L ± Metformina Insulina basal Lixisenatida (vs. placebo) LIRA-ADD2BASAL ± Metformina Insulina basal BEGIN: LIRAGLUTIDE ADD-ON ± Metformina Insulina degludec Harmony-6 Metformina ± TZD Insulina glargina Liraglutida 1.8 mg (vs. placebo) Liraglutida 1.8 mg Albiglutida 1 vez/sem o o Insulina aspartica 1 vez /día Insulina lispro 3 veces/día Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87 (Abstract 331-OR); Riddle et al. Diabetes Care 2013;36: ; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36: ; Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103 12; Mathieu et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:636 44; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37:

41 Cambio en HbA 1c (%) Adición de un AR GLP-1 a insulina basal Cambios en la HbA 1c HbA 1c basal (%): 0,0 Buse et al. 30 sem n= n= n= vs. placebo GetGoal-L 24 sem n= GetGoal-Duo 24 sem n= n= LIRA-ADD2BASAL 26 sem n= n= vs. bolos de insulina LIRA ADD-ON 26 sem n= n= HARMONY-6 26 sem n= n= , ,4-0,6-0,8-1,0-1, ** ** * ,4 1.3*** -1,6-1,8 1.7** AR GLP-1: Comparadores: Exenatida 2 veces/día Placebo Lixisenatida 1 vez/día Lispro 2 veces/día Liraglutida 1 vez/día IAsp 1 vez/día (comida principal) Albiglutida 1 vez/sem Diferencia en el tratamiento con GLP-1 vs. comparador: *p<0.005; **p<0.001; p=ns; ***p< NS, no significativo Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103 12; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36: ; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36: ; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37: ; Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87(331-OR); Mathieu et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:636 44

42 Cambio en el peso (kg) Adición de AR GLP-1 a insulina basal Cambios en el peso corporal vs. placebo vs. bolos de insulina Buse et al. 30 sem GetGoal-L 24 sem GetGoal-Duo 24 sem LIRA-ADD2BASAL 26 sem LIRA ADD-ON 26 sem HARMONY-6 26 sem Peso basal (kg): n= n= n= n= n= n= n= n= n= n= n= n= ,0 1, ** ,0-1, *** -2,0 1.8* 1.8*** -3,0-4,0 3.5*** 2.8*** GLP-1RAs: Comparadores: Exenatida 2 veces/día Placebo Lispro 2 veces/día Lixisenatida 1 vez/día Liraglutida 1 vez/día IAsp 1 vez/día (comida principal) Albiglutida 1 vez/sem Diferencia en el tratamiento con GLP-1 vs. comparador: *p<0.001; **p=0.0012; ***p< Buse et al. Ann Intern Med 2011;154:103 12; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36: ; Riddle et al. Diabetes Care 2013;36: ; Rosenstock et al. Diabetes Care 2014;37: ; Ahmann et al. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A87(331-OR); Mathieu et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:636 44

43 Rosenstock J et al. Journal of Diabetes and Its Complications ,

44 Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos Comienzo: 10U/d o U/kg/d Ajuste: 10 15% o 2 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 20% Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables Agregar 1 inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más importante Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si A1C < 8% considerar la misma cantidad de basal Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 u o 10 20% Si A1C no es adecuada avanzar a basal-bolos Agregar GLP-1 RA Si no es tolerada o no se alcanza el objetivo de A1C, cambiar a 2 inyecciones de insulina Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina Cambiar a insulina premezcla dos veces por día (predesayuno y cena) Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20% Si A1C no es adecuada avanzar a 3era inyección Agregar > 2 inyecciones de insulina de acción rápida antes de las comidas (basal-bolos) Comienzo: 4 U o 0.1 U/kg o 10% de la dosis basal por comida. Si A1C < 8% considerar la misma cantidad de basal Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20% Si no se alcanza el objetivo considerar cambiar a régimen alternativo de insulina Cambiar a análogo premezclado 3 veces por día (desayuno, almuerzo y cena) Comienzo: Agregar una inyección pre-almuerzo Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20%

45 DIABETES EN EL ANCIANO - RECOMENDACIONES En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa válida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2]. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

46 Cambio en la insulina séirca Insulina bifásica La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales Glucemia Glucemia Glucemia Análogo bifásico Glucemia Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno Almuerzo

47 Mayor reducción de A1c (principalmente en el grupo con A1c>8.5%), En el grupo premezcla hubo mayor aumento de peso, mayor dosis e hipoglucemias menores.

48 Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas 70/30. B: Cambio en la HbA1c 51 Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254 9.

49 Iniciar Insulina basal Usualmente con metformina +/- otros agentes no insulínicos Comienzo: 10U/d o U/kg/d Ajuste: 10 15% o 2 4 u una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de GPA Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis 4 u o 10 20% Si no se controla la A1C, considerar combinación de terapias inyectables Agregar Mayor 1 seguridad inyección de para insulina descender acción rápida antes de la comida más importante la glucemia posprandial. Comienzo: 4 U o 0.1U/kg o 10% de la dosis basal. Si Eficacia A1C < 8% demostrada considerar la misma en múltiples cantidad de basal estudios randomizados y Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces controlados. por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Buscar causa, sin causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 u o 10 20% En pacientes Agregar GLP-1 con RA sobrepeso, con sospecha de reserva de el cél objetivo pancreáticas, de A1C, cambiar con a 2 inyecciones de insulina riesgo de hipoglucemia. Menor Si se alcanza cantidad el objetivo de estudios considerar y cambiar con menor a régimen alternativo de insulina seguimiento. Si no es tolerada o no se alcanza En Cambiar aquellos a insulina que se premezcla desee descender dos veces las por glucemias día (predesayuno posprandiales. y cena) En personas que no puedan monitorear las glucemias. En aquellos que no entiendan las indicaciones de correcciones. Comienzo: Dividir la basal a 2/3 AM y 1/3 PM o ½ AM y ½ PM Ajuste: dosis 1 o 2 U o 10 15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucemia Hipo: Investigar causa, si no hay causa definida, reducir la dosis correspondiente 2-4 U o 10 20%

50 Muchas gracias por su atención