SI CAMBIO EN CANTIDAD DE PRESENTACIÓN COMERCIAL 14 5,9% SI CONCENTRACIÓN DE PRINCIPIO ACTIVO 12 5,0%

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1 COMISIÓN NACIONAL DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS RESPUESTA A COMENTARIOS/SOLICITUDES RECIBIDOS DURANTE PROCESO DE CONSULTA PROYECTO DEL CIRCULAR 04 DE RESPUESTA GENERALES A COMENTARIOS/SOLICITUDES RECURRENTES a. Estandarización de la información Muchos de los interesados que participaron en el proceso de consulta señalaron a la Comisión que había problemas de descripción de los CUMs. Se procedió a hacer la verificación en las bases de datos del SISMED y del INVIMA. En total se realizaron 34 ajustes así: MODIFICA EL CÁLCULO? AJUSTES DE ESTANDARIZACIÓN NÚMERO DE MEDICAMENTOS PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS EDITADOS SI CAMBIO EN CANTIDAD DE PRESENTACIÓN COMERCIAL 14 5,9% SI CONCENTRACIÓN DE PRINCIPIO ACTIVO 12 5,0% NO MEJORA DE EDICIÓN EN NOMBRE DEL MEDICAMENTO 8 3,3% TOTAL AJUSTES DE ESTANDARIZACIÓN 34 14,2% TOTAL MEDICAMENTOS %

2 Algunos de los ajustes de estandarización de la información modifican el precio que aparecía en el borrador de Circular 04 (26) y otros no (8). Se relacionan a continuación los 26 que tuvieron cambios en el precio. En la lista aparecen con el ajuste estandarizado. # ID MERCADO CUM MEDICAMENTO VENTAVIS de 20 mcg en 2 ml; POLVO PARA INHALACION; x VENTAVIS de 20 mcg en 2 ml; POLVO PARA INHALACION; x NOVOSEVEN de 100 KUI; POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE; x FORTEO de 600 mcg en 2,4 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x TOMOZONEX de 5 mg; TABLETA / CAPSULA; x MABTHERA de 500 mg en 50 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x SPRYCEL de 80 mg; TABLETA / CAPSULA; x SPRYCEL de 140 mg; TABLETA / CAPSULA; x BORTEZOMIB de 3,5 mg; POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE; x 1 CELLCEPT de 500 mg en 20 ml; POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE; x REBIF de 44 mcg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x REBIF de 132 mcg en 1,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ETANAR de 25 mg; POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE; x ENBREL de 25 mg; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 25 mg; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 25 mg; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x 12

3 ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x ENBREL de 50 mg en 0,5 ml; SOLUCION/SUSPENSIÓN INYECTABLE; x 4 Por otra parte, varios laboratorios informaron que algunos CUMs relacionados en el proyecto circular 04 estaban inactivos. Usaron ese término para referirse a medicamentos que ellos no comercializan y solicitaron su exclusión. La base de datos de INVIMA no contempla inactivo como un estatus para los registros sanitarios. Los estados que incluye son: vigente, vencido, en trámite de renovación y otros estados ( cancelado, pérdida de fuerza ejecutoria, temporalmente no comercializado ). La Comisión definió que sólo podrían excluirse los CUMs en estado vencido u otros estados. El Grupo Técnico que apoya a la Comisión (en adelante GT) procedió a revisar las solicitudes sobre CUMs inactivos en la base de datos de INVIMA con corte a marzo de 2013 (fecha de inicio del levantamiento de la información para la regulación) y sólo encontró un CUM que cumpliera con los requisitos de exclusión: TEMODAL IV de 100 mg; POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE; x 1 de MERCK SHARP & DOHME CORPORATION, CUM Frente a los CUMs que los laboratorios no comercializan, la Comisión les solicita hacer el trámite pertinente ante el INVIMA con el fin de mantener actualizada la base de datos y mejorar la calidad de la información utilizada para propósitos regulatorios. Adicionalmente el GT pudo corroborar que en SISMED se registran transacciones por parte de otros actores de la cadena, distintos al laboratorio, con los CUMs que, según estos últimos, no comercializan. La Comisión solicitará a la SIC que adelante las investigaciones del caso con el fin de determinar qué sucede y si se trata de un error en el reporte. b. Fuentes de información Varios laboratorios solicitaron a la Comisión la utilización de fuentes de precios internacionales que no habían sido tenidas en cuenta para la elaboración del proyecto de circular. Algunas de esas fuentes corresponden a países para los que el GT no había encontrado información. Otras son fuentes alternativas en países en los que el GT sí había encontrado información, pero que, según los solicitantes, representan mejor el mercado, que la fuente inicialmente utilizada. Todas las fuentes adicionales solicitadas son públicas, pero algunas tienen acceso restringido y requieren previa suscripción y pago. La Comisión, previa verificación por parte del GT, decidió aceptar, para quienes lo solicitaron, la utilización de nuevas fuentes que: 1) Efectivamente representen mejor al mercado 2) Sean de acceso libre, es decir que no requirieran suscripción y pago previo. El criterio de acceso libre, coincide, en todos los casos, con fuentes que son oficiales. La exigencia de acceso libre fue de especial importancia porque permite al GT acceder a la fuente y corroborar la información. Varios laboratorios suministraron los pantallazos con la información correspondiente a fuentes

4 que no son de acceso libre. Sin embargo, la Comisión consideró que el pantallazo no es suficiente y que el GT y el público en general debe poder acceder a la fuente y hacer la consulta directamente. La Comisión destaca que uno de los resultados más importantes del ejercicio de consulta pública del proyecto de Circular 04 y de su interés reiterado durante el proceso de discusión de la Circular 03 de 2013, de maximizar el uso de información pública y reducir al mínimo la utilización de información confidencial, es el suministro de estas nuevas fuentes públicas (ya sean pagas o no) y oficiales por parte de los interesados. Las nuevas fuentes públicas y de acceso libre (entre las cuales se encuentran las oficiales) serán utilizadas por el GT de manera constante en los futuros procesos de referenciación internacional. Las fuentes aceptadas para quienes los solicitaron son: SOLICITANTE MEDICAMENTO PAIS FUENTE BMS ORENCIA (ABATACEPT) EE.UU. MEDICAID BMS ORENCIA (ABATACEPT) CANADÁ ONTARIO, DRUG BENEFIT FORMULARY EAP BIOPAS CIMZIA (CERTOLIZUMAB) EE.UU. MEDICAID ALEXION SOLIRIS (ECULIZUMAB) CANADÁ ONTARIO, DRUG BENEFIT FORMULARY EAP ABBVIE HUMIRA (ADALIMUMAB) EE.UU. MEDICAID ABBVIE HUMIRA (ADALIMUMAB) PERÚ SISTEMA ELECTRÓNICO DE CONTRATACIÓN DEL ESTADO BAXTER FEIBA (F.VIII IBA) EE.UU. CMS: CENTERS FOR MEDICARE/MEDICAID SERVICES BAXTER FEIBA (F.VIII IBA) AUSTRALIA NATIONAL BLOOD AUTHORITY BAXTER FEIBA (F.VIII IBA) PERÚ SISTEMA ELECTRÓNICO DE CONTRATACIÓN DEL ESTADO BAXTER FEIBA (F.VIII IBA) CHILE CENABAST: CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD BAYER VENTAVIS URUGUAY UCAMAE: UNIDAD CENTRALIZADA DE ADQUISICIONES Otra solicitud recurrente asociada a las fuentes de información, se refiere a promediar los precios encontrados en varias fuentes de un solo país. Es decir si para un solo país, como es el caso de Brasil o USA el GT tenía varias fuentes, se solicitó que los precios en ellas contenidos se promediaran y el precio promedio resultante se tomara como el precio de ese país. La Comisión no aceptó esa solicitud. Como se explicó varias veces y se evidencia en el aplicativo público, se prioriza una fuente por país. Los criterios de priorización son los siguientes: 1) se prefieren fuentes que sean oficiales 2) se priorizan las fuentes más cercanas al punto de regulación mayorista 3) se prefieren fuentes de precios

5 observados en el mercado, sobre fuentes de precios regulados. Solo correspondería promediar en el caso en que varias fuentes de un país cumplan de igual manera con los criterios de priorización y correspondan al mismo punto de regulación. Un caso como este no se presentó en este ejercicio. c. Factores de ajuste Varios actores cuestionaron las fuentes de información de precios de otros países utilizadas por el GT, especialmente las fuentes que se consideraron como representativas del punto mayorista según la definición de la Circular 03 (artículos 14 y 20), es decir a las que no se les aplicó ningún factor de ajuste. Sostuvieron que esas fuentes no son representativas del mercado/cadena de distribución de Colombia y que por lo tanto deben ser ajustadas según márgenes variados, que fueron sugeridos en los comentarios. La Comisión consideró que, con excepción de Francia, las fuentes que no fueron ajustadas efectivamente corresponden a precios mayoristas según la definición de la circular 03, es decir contienen precios representativos del punto de regulación y por lo tanto no accedió a las solicitudes de agregarles un factor de ajuste. Este argumento se desarrollará en detalle la segunda parte del presente documento. En las respuestas a las solicitudes particulares de los interesados que se pronunciaron sobre este tema y cuestionaron fuentes puntuales por las razones expuestas, se explicará porqué la fuente cuestionada sí refleja un precio mayorista en el país respectivo. Frente a Francia, es explícito, como puede verse en la base de datos Márgenes para Factores de Ajuste, que en las transacciones en el punto mayorista en ese país no se reconoce ningún margen a los medicamentos con un valor superior a los $400 Euros. En este caso la Comisión instruyó al GT incluir un margen del 5,14% para Francia, el cual se aplica, en la Circular 04, a todos los medicamentos regulados que tienen como fuente dicho país y que valen más de $400 Euros. Dicho margen se obtuvo de la siguiente manera: A todos los precios ex fábrica levantados en el ejercicio de referenciación internacional (convertidos a pesos colombianos y superiores a COP$ Euros-), se les calculó la diferencia con el precio en el punto mayorista. Luego se sacó el promedio simple de estas diferencias porcentuales. El resultado fue 5,14% d. Punto de Regulación: A pesar de que este fue uno de los aspectos más discutidos durante el proceso de construcción de la Circular 03, varios actores solicitaron adicionar al Precio Máximo de Venta un margen de distribución para el mercado nacional. La Comisión decidió no acceder a esa solicitud pues el precio regulado en el punto mayorista contempla los márgenes de la cadena. Con el fin de aclarar este debate, la Comisión decidió incluir un artículo en la Circular 04 según el cual El precio regulado es el precio máximo posible para

6 realizar transacciones en la cadena, excepto en lo relativo a las consideraciones para el canal comercial establecidas en el artículo 20 de la circular 03 de Por lo tanto, ningún actor de la cadena del canal institucional, ni ninguna venta al por mayor en el canal comercial, podrán sobrepasar el precio regulado en sus transacciones. El cálculo del precio en el punto mayorista contempla los factores de ajuste asociados, por lo cual no corresponde incrementarlo en ningún porcentaje. La Comisión concluyó que la regulación en este punto es una manera eficiente de garantizar la reducción de los precios en los demás eslabones de la cadena, pues la experiencia con anteriores regulaciones que incluyeron el margen del 12% tanto de forma explícita como implícita, demuestran que las eficiencias de negociación por poder de compra no se trasladan a la cadena. En los procesos de venta de medicamentos de los laboratorios a los distribuidores, operadores logísticos y otros grandes compradores se producen descuentos y acuerdos financieros por pronto pago que no se conocen por los demás actores de la cadena y que deberían traducirse en menores precios tanto en los recobros al FOSYGA, como a otros eslabones. Adicionalmente, sin excepción, las cartas enviadas por los hospitales a la Comisión, establecían que los márgenes que, en principio se calcularon para reconocer los costos de adecuación y dispensación, no eran respetados por los laboratorios ni los mayoristas. De ahí que fijar un precio máximo de venta en el nivel mayorista estrecha los márgenes reduciendo los abusos detectados antes de la regulación y permite que las eficiencias logradas por todos los actores de la cadena se reflejen en los cobros a FOSYGA y deseablemente a los hospitales. Los hospitales argumentan que en la venta y dispensación de medicamentos encuentran la compensación a la desactualización de las tarifas de los servicios que prestan y las altas deudas que las EPS tienen con ellos. Los medicamentos deberían ser costos fijos de la prestación y no tendrían que apalancar estados financieros deficientes. Distinto es que el servicio de dispensación tendrían que pagarse de forma independiente. Este asunto no es competencia de la Comisión Nacional de Precios, es resorte de las relaciones contractuales EPS/IPS y de la definición de tarifas de servicios. Como se ha explicado, el precio regulado es el precio máximo al que se puede tranzar en toda la cadena (teniendo en cuenta las excepciones para el canal comercial del artículo 20) y los actores tendrán que negociar precios por debajo del precio regulado. Regular en el punto mayorista incentiva la negociación entre actores con poder transaccional similar (laboratorios, mayoristas y compradores institucionales) y permite que se beneficien otros sin el expertise o capacidad negociadora de aquellos. Adicionalmente ésta figura le permitirá a la Comisión contar con información más certera de los márgenes de intermediación en la cadena y del valor real que cada eslabón agrega. e. No comparabilidad de países/mercados/cadenas de distribución. Otro argumento reiterado es la imposibilidad de comparar los precios de otros países con los de Colombia debido a las particularidades de nuestro mercado.

7 La metodología de precio de referencia internacional consiste, precisamente, en hacer comparaciones entre precios de distintos mercados a partir supuestos de comportamiento semejante en la estructura de cada uno de esos mercados y de la cadena del medicamento. Presumir que cada mercado y cadena de distribución es única e irrepetible, conduciría simplemente la no aplicación de la metodología. Adoptarla tampoco implica asumir a ultranza que todos los mercados y cadenas de comercialización son idénticos. El punto medio, si se quiere pragmático, desde la perspectiva regulatoria, es aceptar que existen factores de ajuste (extrapolados de los márgenes establecidos en la cadena en cada país) que permiten ponerse en el mismo punto en Colombia, asumiendo las consideraciones de la regulación de márgenes en los países referenciados, los cuales en la mayoría de los casos son definidos proporcionalmente al nivel de precio del medicamento y no a la cadena logística. Se suma a esta consideración que, dados los abusos en la intermediación detectados antes de la regulación, es deseable estrechar y establecer en su justa dimensión el valor agregado atribuible al eslabón mayorista. En todo caso es importante considerar que el precio referencia y sus márgenes son un techo. Se destaca que en la primera fase de aplicación de la regulación los medicamentos objeto de análisis en general son de manejo de IPS especializadas, la mayoría beneficiarias de las recientes decisiones de giro directo y con capacidades de gestión sea vía operadores logísticos o sea por capacidades propias. Las sucesivas aplicaciones a grupos de medicamentos de características distintas, en las que por ejemplo la distribución se realice a IPS dispersas geográficamente, de menor complejidad o baja capacidad de gestión, requerirán retomar el análisis de las consideraciones especiales para efectos de la aplicación de los factores de ajuste para determinadas fuentes utilizadas.

8 2. RESPUESTA A COMENTARIOS/SOLICITUDES PARTICULARES SOLICITANTE RESUMEN SOLICITUD RESPUESTAS / OBSERVACIONES Para Reminyl (Galantamina) Cápsulas de liberación modificada. 1 Janssen Cilag S.A. Janssen hizo primero una solicitud consistente en lo siguiente: SOLICITUD PRINCIPAL: Recalcular el precio utilizando información del fabricante (previo acuerdo de confidencialidad), pues la utilizada está contaminada con precios de genéricos en 4 países. Esos deberían excluirse porque no hay genérico de Galantamina en Colombia. SOLICITUD SECUNDARIA: Utilizar un punto medio entre el precio calculado con las fuentes de información usadas por la Comisión y la información confidencial del laboratorio. Ese precio sería el del sustituto POS de Galantamina. SOLICITUD ESPECIAL No usar la información de VMR relativa a los CUMS que no se comercializan en Colombia. Sin embargo, esta solicitud estaba basada en la creencia de Janssen de 1) Para NOMA se toma el precio mayorista y no de reembolso pues el precio de reembolso se basa en precio de venta minorista, es decir el que facturan las farmacias a los consumidores (de nominado en Noruega Maximun Pharmacy Retail Price PRP) el cual no corresponde al punto de regulación. 2) Para CMED ANVISA se toma el precio institucional porque es el que equivale al punto de regulación, el cual ya contiene el factor de ajuste correspondiente al eslabón de la cadena exfábrica mayorista. Adicionalmente de manera consistente los precios de CMED ANVISA (precios techos de regulación en Brasil) son más altos que los precios observados en el mercado (recogidos en el Banco de Precios) porque son literalmente precios techo. En los casos en los que no se encontró precio en el Banco de Precios de Brasil, se tomaron los datos de CMED- ANVISA y ello en sí mismo resulta más favorable al laboratorio. Tal es el caso de este medicamento. 3) No procede aplicar un factor de ajuste a FSS. El FSS es un Comprador Institucional, por lo tanto, los precios de venta al FSS no requieren aplicación de factores de ajuste (margen de distribución mayorista), ya que el punto de regulación que se definió en Colombia es el Nivel Mayorista, según el artículo 14 de la Circular 03. Los factores de ajuste solo se aplican a aquellos precios que no están en el mismo punto de regulación de Colombia como el FSS El FSS es un acuerdo marco para entidades federales, donde los precios techo de pago negociados no son el resultado de una compra de gran volumen, ni una compra con pago anticipado. Es decir, no existe una reducción de precio especial causada por la compra de grandes volúmenes ni por un pago anticipado. Se aclara que: "The Federal Supply Schedule (FSS) is a federal contract and list of prices for prescription drugs available for purchase by certain federal agencies, which include the VA, Department of Defense (DOD), Public Health Service (PHS),

9 que los precios levantados en los países de referencia eran para el principio activo. El GT aclaró aclaración a Janssen de que la información de otros países se busca medicamento por medicamento. Frente a esto Janssen corrigió su solicitud para Reminyl y de manera definitiva solicitó: 1) Para la fuente de Noruega (NOMA) tomar el precio de reembolso y no el mayorista, 2) en Brasil (Fuente CMED-ANVISA) tomar los datos del fabricante y no el precio institucional y aplicarle a aquél un factor de ajuste del 7% para llevarlo al punto de regulación y 3) Aplicar un factor de ajuste del 25% a la fuente de USA (FSS) Bureau of Prisons, the District of Columbia, U.S. territorial governments, and some Indian Tribal governments. Drug manufacturers are effectively required to limit their FSS price to the lowest price that is charged to any private purchaser in the US, net of all rebates or other price concessions." (1) Por lo tanto (en especial debido al aparte subrayado) este es un precio alcanzable por el fabricante dentro del cual ya están contemplados los costos de distribución. (1) Walid, Schneeweiss, Brawarsky, Lipsitz and Haas, (2007 )"What if the Federal Government Negotiated Pharmaceutical Prices for Seniors? An Estimate of National Savings" Journal of General Intern Medicine 1a Janssen Cilag S.A. Reminyl (Galantamina). 1) Hay unos CUMs que no comercializan, por lo cual solicitan su exclusión de la regulación. 2) Solicitan no utilizar el valor de Galantamina fijado por anteriores regulaciones como precio promedio en Colombia, pues en diferentes oportunidades han informado que ese precio ostensiblemente superior al precio de venta de Janssen al precio de venta que ellos fijan. El uso de ese Ver respuesta genera 1 a. El precio nacional usado para comparar los precios internacionales de referencia fue el precio regulado dado que en el período de referencia no se observaron transacciones de venta del laboratorio a mayoristas. El laboratorio titular manifestó que por escrito había informado en su momento al Ministerio y la CRES que el precio regulado (Valor Máximo de Recobro al inicio y posteriormente Precios Máximos de Venta) era muy superior al establecido por el laboratorio. Sin embargo se observaron transacciones a esos precios altos, tanto de transacciones en SISMED como recobros, para aquellos CUMs considerados como inactivos (aunque vigentes) por el laboratorio. Por esta razón

10 precio genera distorsiones en los porcentajes de reducción del precio de Reminyl, luego de la aplicación de la metodología de la Circular 03 de 2013 se usaron dichos precios en los cálculos del precio nacional a comparar con los precios internacionales. Este caso, y otros similares, merecen especial análisis y estudio por parte de la Comisión, el INVIMA y la SIC 1b Janssen Cilag Para Ramicade (Infliximab): 1) La Circular no establece una priorización de fuentes de datos de un mismo país y el artículo 9 de la Circular 03 establece que habiendo más de un precio, se obtendrá el promedio simple. 2) En Brasil no usar como fuente el Banco de Precios. Usar CMED-ANVISA, tomando el precio el precio del fabricante. 2) Aplicar un factor de ajuste del 25% para la FSS de USA. 3) Adicionar un factor de ajuste del 10% para la fuente IMSS de México. 1c Janssen Cilag S.A. Para Velcade (Bortezomib): Para Brasil, tomar como precio el promedio entre el los valores que aparecen en el Banco de Precios y los valores del fabricante de CMED- ANVISA. 2) Aplicar un factor de ajuste del 25% para la FSS de USA. 1) El Art.9a de la Circular 03 de 2013 dice: "En cada país de referencia, se obtendrá el promedio simple de los precios, normalizados por unidad mínima de concentración, de los medicamentos del mercado relevante o de un subconjunto del mismo." De esta manera, el articulo es explicito en señalar que el promedio simple es para los medicamentos de un mismo Mercado Relevante, por lo tanto, la interpretación de Janssen sobre el promedio entre dos o más fuentes de un mismo país, no es adecuada. 2) Frente a la fuente de Brasil, dados los criterios de priorización enumerados en la respuesga general b. se prefieren el Banco de Precios de Brasil, cuado se haya observado datos, frente a CMED- ANC VISA porque es un precio observado. 3) No procede adicionar ningún factor de ajuste para México porque los precios allí reportados están en el punto mayorista. Recoge precio de licitaciones públicas y compras emergentes de las delegaciones del IMSS, pero no hay entrega inmediata. Tan sólo se negocia un precio para todo el año y luego los laboratorios y distribuidores están obligados a entregar los medicamentos. Por ello el precio negociado incluye los costos de distribución. 1) El Art.9a de la Circular 03 de 2013 dice: "En cada país de referencia, se obtendrá el promedio simple de los precios, normalizados por unidad mínima de concentración, de los medicamentos del mercado relevante o de un subconjunto del mismo." De esta manera, el articulo es explicito en señalar que el promedio simple es para los medicamentos de un mismo Mercado Relevante, por lo tanto, la interpretación de Janssen sobre el promedio entre dos o más fuentes de un mismo país, no es adecuada.

11 3) Corregir error en la fuente de México. 4) Adicionar un factor de ajuste del 6% para la fuente IMSS de México. Como se explica en la respuesta general b. efectivamente se toma una fuente por país. De acuerdo con los criterios de priorización señalados en esa respuesta, se prefieren fuentes de precios observados (resultados de transacciones reales en el mercado, e.g. Banco de Precios en Salud) a precios techo de regulación (e.g. CMED ANVISA) y por eso se usan los datos del Banco de Precios. 2) Ver respuesta sobre FSS dada para Revlimid (Galantamina) 3) Se corrigió el error para México 1d 1e Janssen Cilag S.A. Janssen Cilag S.A. Prograf (Tacrolimus) de liberación prolongada: 1) Excluir la información reportada en el Banco de Precios de Brasil. 2) Excluir la información de FSS porque dicho medicamento no se comercializa en USA. Prograf (Tacrolimus) estándar: 1) En Brasil CMED-ANVISA no usar como el precio institucional, sino el del fabricante llevado al punto de regulación mediante un factor de ajuste. 2) Adicionar un factor de ajuste del 25% para la FSS de USA. 2 AFIDRO Los factores de ajuste utilizados desconocen el modelo de distribución de Colombia y 4) Ver respuesta sobre IMSS para Ramicade (Infliximab) 1) No se hizo levantamiento de precios del Banco de Precios en Salud, ya que evidentemente en esta fuente no se encontró dato. Para Brasil, se tomó la fuente de CMED-ANVISA (Precio Máximo de Venta al Gobierno), como se puede evidenciar en la Hoja 2.1 Precios Inter de la Ficha General de Regulación de Precios.xls. 2) En la fuente del FSS sí se encontró precio para Prograf (Tacrolimus), el cual es comercializado por Astellas Pharma. Por lo tanto, no se debe excluir este dato. 1) Ver respuesta sobre CMED ANVISA para Revlimid (Galantamina) 2) Ver respuesta sobre FSS para Revlimid (Galantamina) Ver respuesta general e.

12 establecen de manera artificial un precio local a nivel mayorista. El ejercicio debería incluir el margen de comercialización en Colombia (con base en SISMED). La operación de la distribución no puede cargarse como un descuento adicional al precio exfábrica, ello equivaldría a cortar por debajo del percentil 25. 2a Afidro 1) Solicita que la Comisión de a conocer la lista de los productos que tiene proyectado poner bajo control 1) Se darán a conocer en las próximas dos semanas. 2) Los 45 no regulados se incluyeron en la Circular 04 en lo que resta de este año, con el fin de que las compañías puedan hacer la planeación del caso. 2) Quisiera conocer los nombres de los 45 productos que no quedaron regulados. 3 Novartis Para Xolair (Omalizumab), error de digitación en la circular, en la cual aparece precio y debería ser Se corrigió el error. 3a Novartis Para Tasigna (Nilotinib), corregir la descripción del CUM. Mercados relevantes 44 y 53 deben ser uno solo y ello produciría un recálculo del precio. 4 Cafam 1) Modifcar el plazo para entrada en vigor de la circular, de 15 a 45 días con el fin de agotar inventarios. 2) Que la fecha a tener en cuenta por el Se accede a la solicitud de unir los dos mercados relevantes porque evidentemente se trata del mismo ATC5 FF. 1) No se acepta alargar el plazo de la entrada en vigor debido a que para las anteriores regulaciones, en su momento, se realizaron consultas con los interesados los cuales manifestaron como suficiente el plazo de 15 días para hacer los acuerdos comerciales requeridos. En todo caso no es posible desde las

13 Fosyga y entidades prestadoras sea la de la dispensación. 3) Ratificar que al entrar en vigor la circular, las otras disposiciones relativas a los mismos productos quedan sin regir. 4) Informan sobre algunos CUMs que están inactivos. 5) Consolidar en un mismo documentos todas las regulaciones (VMR y precios) 5 Colsubsidio 1) Solicita aclaración sobre el punto de regulación y cómo aplica. 2) Pregunta si la regulación aplica a CUMs vencidos, en trámite de renovación, cancelados e inactivos (que relaciona). Relaciona problemas con los CUMs de Enbrel 6 Ely Lilly Para Forteo () Los factores de ajuste desconocen la realidad del modelo de distribución en Colombia. Forteo requiere cadena de frío y dado que algunos de los países de referencia no tienen climas tan variados como el de Colombia, no serían comparables. Debe considerarse un factor de ajuste a nivel nacional (similar al 12% del VMR) calculado con valores promedio a partir de información de SISMED. No hacerlo implica una reducción adicional del precio y un corte por debajo del percentil 25. En el precio regulado circulares garantizar que haya agotamiento de inventarios sino un plazo para realizar aquellos acuerdos que se requieran. 2) La Circular no modifica las normas para el pago por parte del Fosyga 3) Ver art. 2 circular 04 de ) Ver respuesta general d. y artículo 4 de la Circular 04 de ) Ver respuesta general a. Frente a la realidad del modelo de distribución de Forteo y el 3,5% correspondiente a costos adicionales, ver respuesta general d. Frente al factor de ajuste adicional a nivel nacional, ver respuesta general e. Frente a las presentación que no se comercializa, ver respuesta general a.

14 no se refleja un 3.5% adicional que corresponde a costos asociados a servicios adicionales para los pacientes (Colombia es uno de los pocos países en donde esto ser presenta). Una de las presentaciones comerciales reguladas en el proyecto de circular no se comercializa. Sugieren precio para Forteo de Alexion Pharam Colombia SAS Para Soliris (Eculizumab). 1) Incluir información de Alemania, Candá y Francia (provee las fuentes públicas) 2) Para USA, usar el precio WAC y no el FSS. 3) Sumar el 7% equivalente a los costos de importación Respecto de las fuentes, ver respuesta general b. Canadá: Se valida y se acepta la fuente Ontario, Drug Benefit Formulary Exceptional Acces Program, dado que es una fuente oficial y accesible, ésta fue incluida en los cálculos. Francia: Alexion en comunicación del 13 de agosto de 2013, envío la ruta del Diario Oficial de Francia (Journal Officiel) La Comisión no puede aceptar tal fuente en la medida que la misma no corresponde al periodo de regulación. Alemania: Las fuente suministrada por Alexion (Rote-Liste) es de acceso restringido y no es oficial. Por lo anterior, la Comisión no puede aceptar la inclusión de dicha base de datos, ya que no puede acceder para validar la información aportada. Fuente para Estados Unidos y Precio WAC: La fuente que de manera general utilizó la Comisión para Estados Unidos fue el FSS. Durante el proceso de consulta y observaciones de la Circular 04, algunos interesados informaron sobre la existencia de otras fuentes de información relevantes particularmente

15 AnalySource, MediCare y MediCaid. Así mismo, se solicitó que se les aplicara el precio WAC en vez del precio registrado en FSS. En el caso de Alexion particularmente se enviaron las siguientes fuentes para obtener el precio WAC: 1. First Databank ( 2. RedBook ( / redbook /) 3. Analysource ( (software), similar a la lista roja de Alemania Todas estas fuentes son de acceso restringido, por lo que no puede ser validada la información. Por lo anterior, la Comisión procedió a buscar el precio WAC de Soliris en MediCaid / MadiCare que son fuentes oficiales y de acceso libre, inclusive si no habían sido señaladas por Alexion. Sin embargo, no fue posible encontrar tal medicamento en estas fuentes. En vista de lo anterior, no fue posible modificar el precio FSS por el WAC como lo solicitó Alexion. Vale la pena señalar que el precio FSS 1, no solo es un precio que existe para esta entidad gubernamental, sino que por la definición misma de este precio, debe corresponder al precio observado en al menos un comprador privado. Por lo tanto, este es un precio alcanzable por el fabricante. Inclusión del 7% por costos de importación No procede por las siguientes razones: 1 "The Federal Supply Schedule (FSS) is a federal contract and list of prices for prescription drugs available for purchase by certain federal agencies, which include the VA, Department of Defense (DOD), Public Health Service (PHS), Bureau of Prisons, the District of Columbia, U.S. territorial governments, and some Indian Tribal governments. Drug manufacturers are effectively required to limit their FSS price to the lowest price that is charged to any private purchaser in the US, net of all rebates or other price concessions." (1) Walid, Schneeweiss, Brawarsky, Lipsitz and Haas, (2007 )"What if the Federal Government Negotiated Pharmaceutical Prices for Seniors? An Estimate of National Savings" Journal of General Intern Medicine.

16 a) En su momento, bajo la metodología de Valores Máximos de Recobro que se aplicó en la Circular 03 de 2012, se le reconoció a Soliris (Eculizumab) dicho porcentaje porque esta metodología se basaba en precios locales tomados del SISMED, los cuales para este caso particular coincidían con el incoterm DAP. Por lo tanto, se procedió a aceptar la solicitud de Alexion y se adicionaron los gastos e impuestos de importación. Actualmente, bajo una metodología basada en precios internacionales de referencia, este razonamiento no aplica. b) Encuentra la Comisión que de acuerdo con la página web de Alexion 2, se cuenta con una planta de producción en Estados Unidos. La Comisión invita al laboratorio a realizar la importación desde ese país beneficiándose del Tratado de Libre Comercio con que cuenta Colombia, de esta manera el medicamento estará exento del pago de arancel. c) Todas las fuentes utilizadas en la aplicación de la Circular 03 de 2013 son de precios que ya incluyen los gastos e impuestos de nacionalización, por lo tanto, no es acorde con esta metodología adicionar dichos gastos. Particularmente para el caso de Alexion, por debajo del precio fijado en la Circular 04 de 2013 se encuentran Reino Unido donde, de acuerdo con la información que tiene la Comisión, tendría que haber incurrido en algunos gastos de importación. 8 Merk Sharp Dhome Colombia S.A Para Temodal IV Para Reconstruir a Solución Inyectable. Debe tener un mercado relevante aparte debido a la forma farmacéutica, pues se Efectivamente los mercados relevantes deben estar separados, por tratarse de formas farmacéuticas distintas. Se procedió a excluir la solución inyectable, debido a que el CUM cumplía con las características para ser excluido según la respuesta general a. 2 Headquartered in Cheshire, Connecticut, Alexion employs more than 1,100 people around the world. In addition to our corporate headquarters, Alexion s facilities include a global manufacturing plant in Smithfield, Rhode Island; the Alexion Translational Medicine Group, in Cambridge, Massachusetts; EMEA (Europe, Middle East & Africa) regional headquarters in Lausanne, Switzerland; a European shared service center in Paris, France; distribution and sales operations in major markets throughout Europe, and new operations in Tokyo, Japan, Sydney, Australia, São Paulo, Brazil, Ontario, Canada and other countries. The company is also expanding its reach in Latin America, the Middle East and Africa.

17 8a SOLICITANTE RESUMEN SOLICITUD RESPUESTAS / OBSERVACIONES incluyó en el mismo mercado con tabletas/cápsulas. Hacen reconstrucción del PRI (hacen todo el ejercicio) tomándolo como un mercado relevante independiente. Aportan documento de soporte para justificar la diferenciación del mercado según la forma farmacéutica. Merk Sharp Dhome Colombia S.A. Para Rebif, sostienen que no son los titulares del registro sanitario de ese producto, ni los importadores. 9 ACEMI Solicita que se haga claridad sobre cuál es el punto de la cadena que se regula. Interpreta que del mayorista para adelante, la cadena queda libre (no regulada). Sería deseable que, en especial para medicamentos no POS, se regule toda la cadena hasta llegar a al pagador final (FOSYGA) o que se establezca un margen explícito de intermediación. Solicita revisión de algunos CUMs que relaciona. 10 Abbie SAS Para Humira (Adalimumab): 1) Solicita revisar las fuentes usadas así: Perú: aporta fuente que refleja mejor el mercado Sistema Electrónico de Contratación del Estado); USA: no usar FSS sino WAC; Portugal: proveen fuente nueva de Se hace la corrección. Ver respuesta general e. y artículo 4 de la Circular 04 Fuentes: Ver respuesta general b. Se valida y acepta la fuente de Perú "SE@CE" (Sistema Electrónico de Contratación del Estado, dado que es una fuente oficial, accesible y de precios observados, lo que la hace una mejor fuente que el Observatorio de DIGEMID; por lo tanto, el precio del "SE@CE" sustituye el de DIGEMID en los cálculos

18 reporte de ventas del laboratorio del Sistema de Salud; Francia: incluir un margen (el que se usó es 0%), aportan datos para construir un margen nacional. Se rechazan las fuentes sugeridas de Portugal y USA por ser de acceso restringido. Sin embargo para USA se incluyó el precio WAC encontrado en MedicAid. La fuente que para USA utilizó el GT fue el FSS. Durante el proceso de consulta y observaciones de la Circular 04, algunos interesados informaron sobre la existencia de otras fuentes de información, que la Comisión no conocía. Tal es el caso de AnalySource, MediCare y MediCaid para USA. Así mismo, en relación con USA, varios pidieron que se les aplicara el precio WAC en vez del precio registrado en FSS. Señalaron que dicho precio puede encontrarse en AnalySource. Sin embargo esa es una fuente no oficial (en caso de haber varias fuentes para un país, la Comisión prefiere las fuentes oficiales), y cuyo acceso requiere previo pago y suscripción. Por esta razón la Comisión no aceptó el uso de AnalySource, incluso en los casos en los que los interesados aportaron el pantallazo, pues no puede acceder para validar la información aportada. Sin embargo, algunos interesados señalaron que el precio WAC puede encontrarse también en MediCaid / MadiCare (que son fuentes oficiales y de acceso libre). La Comisión definió entonces que para aquéllos interesados que, dentro del plazo de comentarios, solicitaron la utilización del precio WAC en vez del registrado, se buscaría dicho precio en MediCaid /MediCare incluso si sólo señalaron como fuente para el precio WAC AnalySource. Así se hizo con el Adalimumab de Abbie, el sí aparece en dichas fuentes. Por lo tanto se procedió a hacer el recálculo del precio, utilizando el precio WAC para USA que aparecen en MedicAid 11 Bayer Para Sorafenib, Intereferón Beta 1B e Iloprost. Usar otras fuentes oficiales para algunos países, que no fueron tenidas en cuenta y que Factor de ajuste para Francia: Ver respuesta general c. Fuentes: Ver respuesta general b. Por los criterios esgrimidos en esa respuesta se acepta la fuente sugerida par Uruguay y se rechaza la fuente de Alemania.

19 aportan. Corregir el uso de algunos factores de ajuste. Para Iloprost, corregir un error en la presentación comercial. Frente a márgenes: 1) en los países en los que el Estado hace compras directas el margen es 0%, lo cual no es reproducible en Colombia y debe agregarse un margen del 12%. 2) En los países que hacen negociaciones directas con laboratorios (así no compren) también se regulan los márgenes de manera explícita, que no puede ser trasladada a Colombia porque las características de cada cadena son únicas. Por lo tanto debe aplicarse un margen del 12% también (que es el margen acostumbrado en Colombia) Factores de ajuste: No procede la petición de adicionar un factor de ajuste a ninguna de las fuentes. Muchas de ellas ya fueron ajustadas de acuerdo con la tabla de factores de ajuste. Las que o fueron ajustadas por estar el precio en el punto mayorista son las que se señalan: Chile (Cenabast): La fuente registra precios de compras al mejor oferente, que pude ser un laboratorio o un distribuidor. El mejor oferente debe luego distribuir los medicamentos hasta el punto de dispensación, por lo cual el precio de esa fuente incluye esos costos. No procede entonces adicionar el 12% por razones de costos de intermediación, pues se estaría remunerando doblemente. Brasil (CMED ANVISA): La fuente registra 3 precios máximos de regulación: fabricante, consumidor y precio para compras públicas. Se tomó de manera preferente el precio máximo para comprar públicas, que es un precio techo de regulación. No procede adicionar un factor de ajuste a ese precio pues ningún comprador público puede pagar por encima de ese techo. Ello implica que todos los costos asociados a la intermediación están incluidos en ese precio. Brasil (Banco de Precios) refleja transacciones reales del mercado, que no corresponden, de manera general a compras centralizadas. USA FSS: El FSS es un Comprador Institucional, por lo tanto, los precios de venta al FSS no requieren aplicación de factores de ajuste (margen de distribución mayorista), ya que el punto de regulación que se definió en Colombia es el Nivel Mayorista, según el artículo 14 de la Circular 03. Los factores de ajuste solo se aplican a aquellos precios que no están en el mismo punto de regulación de Colombia como el FSS

20 El FSS es un acuerdo marco para entidades federales, donde los precios techo de pago negociados no son el resultado de una compra de gran volumen, ni una compra con pago anticipado. Es decir, no existe una reducción de precio especial causada por la compra de grandes volúmenes ni por un pago anticipado. Se aclara que: "The Federal Supply Schedule (FSS) is a federal contract and list of prices for prescription drugs available for purchase by certain federal agencies, which include the VA, Department of Defense (DOD), Public Health Service (PHS), Bureau of Prisons, the District of Columbia, U.S. territorial governments, and some Indian Tribal governments. Drug manufacturers are effectively required to limit their FSS price to the lowest price that is charged to any private purchaser in the US, net of all rebates or other price concessions." (1) Por lo tanto (en especial debido al aparte subrayado) este es un precio alcanzable por el fabricante dentro del cual ya están contemplados los costos de distribución. (1) Walid, Schneeweiss, Brawarsky, Lipsitz and Haas, (2007 )"What if the Federal Government Negotiated Pharmaceutical Prices for Seniors? An Estimate of National Savings" Journal of General Intern Medicine México (IMSS): los precios allí reportados están en el punto mayorista. Recoge precio de licitaciones públicas y compras emergentes de las delegaciones del IMSS, pero no hay entrega inmediata. Tan sólo se negocia un precio para todo el año y luego los laboratorios y distribuidores están obligados a entregar los medicamentos. Por ello el precio negociado incluye los costos de distribución. 12 Astroga Clínica de Oncología La circular no contempla márgenes de intermediación para las IPS. Pregunta si se tomaron en consideración tarifas de servicios (como honorarios médicos y gastos hospitalarios). Estas tarifas no han sido actualizadas en mucho tiempo, Francia: ver respuesta general c. Ver respuesta general d. Los medicamentos deberían ser costos fijos de la prestación y no tendrían que apalancar estados financieros deficientes. Distinto es que el servicio de dispensación tendrían que pagarse de forma independiente. Este asunto no es competencia de la Comisión Nacional de Precios, es resorte de las relaciones contractuales EPS/IPS y de la definición de tarifas de servicios.

21 por lo cual, para compensar, han sido cargadas a los márgenes de los medicamentos e insumos. Si no se establece un margen explícito, no tendrán maniobrabilidad para cubrir los costos. La única manera en que podrían ser viables es mediante el incremento de las tarifas. 13 Fundación Colombiana de Cancerología Clínica Vida La regulación de precios actual llevará a la quiebra de las IPS de oncología. Aunque está de acuerdo con la necesidad de impactar el costo de los recobros al Fosyga, una reducción tan abrupta impacta negativamente la prestación de servicios. Los márgenes de los medicamentos cubren, en la IPS oncológicas lo siguientes: 1) La diferencia entre los honorarios de los oncólogos y el valor de la tarifa por consulta. 2) Las inversiones que se requieren para cumplir los cada vez más estrictos requisitos de habilitación. 3) Los servicios de soporte a los pacientes como nutricionistas, psicólogos, trabajo social etc. Por esto, los márgenes deben estar regulados y no quedar a voluntad de la industria farmacéutica. La reducción propuesta implicará un incremento Ver respuesta general d. Los medicamentos deberían ser costos fijos de la prestación y no tendrían que apalancar estados financieros deficientes. Distinto es que el servicio de dispensación tendrían que pagarse de forma independiente. Este asunto no es competencia de la Comisión Nacional de Precios, es resorte de las relaciones contractuales EPS/IPS y de la definición de tarifas de servicios.

22 del 70% en los precios de los serviciso 14 Stendhal Para Avonex, conformar un mercado relevante distinto al de los Intereferones Beta 1ª, con el fin de aumentar el precio regulado, que es significativamente inferior al precio de Avonex en los países de referencia e inferior al precio de adquisición, lo que obligaría a sacarlo del mercado. La razón para construir un mercado relevante aparte es la diferencia en la vía de administración y la frecuencia de las dosis (explican en detalle las razones). También se diferencian por ser biológicos, pues las diferencias en la producción y otros llevan a diferencias bioquímicas y de biodisponibilidad. También hay problemas matemáticos en el cálculo del precio, en relación con el cálculo hecho a competidores, en razón de las dosis requeridas. 15 Genzyme de Colombia S.A. Para Cerezyme, uno de los CUMs regulados no se comercializa en el país desde marzo de Observan que durante los años 2012 y 2013 algunas EPS reportaron erróneamente operaciones con ese CUM. Adjuntan sus reportes a Se acepta la solicitud. Ver concepto técnico. Se decide realizar un análisis diferencial de los precios para las marcas Avonex y Rebif considerando las diferencias de potencia de los productos. Ver respuesta general a.

23 SISMED y de no considerarse suficientes, sugieren pedir facturas de venta EPS para comprobar que el producto efectivamente no se comercializó. 16 Bristol Myers Squibb de Colombia S.A. 16a Bristol Myers Squibb de Colombia S.A. 17 Biopas Laboratoires Solicita que se diferencien en dos mercados relevantes distintos los productos Orencia polvo liofilizado para reconstitución de 250 mg. para administración Intravenosa con Orencia jeringa pre-llena de 125 mg Solución para administración Subcutánea Argumenta las ventajas en costos de la presentación subcutánea por requerir menos cantidad en miligramos, reducción de riesgos derivados de la preparación de la presentación de 250 miligramos y seguridad en la aplicación del dispositivo de aplicación (jeringa). Aclarar información relativa a la presentación regulada. Se hicieron comparaciones entre el precio de una caja por 30 tabletas (antes de la regulación) con el precio de una tableta (precio regulado) Para Cimzia (Cetrolizumab Pegol). El precio asignado no es objetivo y de mantenerse la decisión, podría resultar insostenible permanecer en Se acepta solicitud. Ver concepto técnico. Se decide realizar un análisis diferencial de los precios para Abatacept 250 mg. polvo liofilizado y Abatacept jeringa pre-llena considerando que los países de referencia reconocen las diferencias por precio por miligramo para la presentación de 125 mg y la presentación de 250 mg, posiblemente debido al dispositivo de aplicación, aunque la magnitud de la diferencia no se encuentre aún plenamente explicada. Se acepta solicitud Fuentes: ver respuesta general b. De acuerdo con lo allí señalado, no es posible aceptar la fuente para Alemania (Lauer Fischer) por ser de acceso restringido. Frente a USA se procedió a incluir el precio WAC tomando la fuente de Medicaid ya que las otras fuentes aportadas corresponden a bases de

24 el mercado. 1) Adicionar precio de Alemania. 2) Usar un promedio de los precios de USA que señalan. 3) Añadir un 15% como factor de ajuste a todos los países de referencia. Biopas considera que ninguna de la fuentes de precios utilizadas para esos países es representativa del mercado colombiano dadas las especiales condiciones de comercialización de Cimizia en Colombia. Debido a que es un medicamento de reciente lanzamiento, las negociaciones han sido directas, sin intervención de mayorista, por lo que la información utilizad podría estar distorsionada y corresponde a precio del fabricante Por lo tanto solicita: a) Usar otra clase de precios distintos a los ya utilizados y agregarles un factor de ajuste (Noreuga) b) Usar factores de ajuste distintos a los contenidos en la base de datos (Australia, España, Francia, Portugal, Reino Unido). c) Adicionar un factor de ajuste a las fuentes usadas que están en punto mayorista, y que por lo tanto no fueron ajustadas (Brasil). datos de acceso restringido. No fue posible acceder al precio ASP porque las fuentes aportadas por Biopas solo corresponden a bases de datos de acceso restringido. Factores de ajuste: Biopas estima que ninguno de los 8 países de referencia utilizados representa el mercado Colombia y por lo tanto no es posible comparar los precios. Frente a esto, ver respuestas generales c. y e. Considerar el mercado colombiano como único, especial e irrepetible hace inviable la metodología de control de precios. De los 8 países utilizados para referenciar el precio de Cimizia, a 6 países se les aplicó el factor de ajuste que sus propias regulaciones contemplan. La Comisión (con excepción de Francia) no consideró que las particularidades de la comercialización de Cimzia en Colombia fueran lo suficientemente distintas a las de otros países y por eso no accedió a modificar los factores de ajustes utilizados y los propios países de referencia establecen. Frente a Francia, ver respuesta general c. A los 2 países restantes (Brasil y Estados Unidos) no se les aplicó factor de ajuste, por estar el precio de referencia en el punto mayorista. Frente a Estados Unidos, como se explicó, el GT pudo acceder al precio WAC, tal y como lo solicitó Biopas y aplicó dicho precio. Frente a Brasil, ver respuesta a Bayer en la que se justifica porqué no procede aplicarle ningún factor de ajuste. Costo de Importación e Intermediación: Todas las fuentes utilizadas en la aplicación de la Circular 03 de 2013 son de precios que ya incluyen los