GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA

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1 GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA Actuación en salud mental cn mujeres maltratadas pr su pareja VERSIÓN COMPLETA

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3 GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA Actuación en salud mental cn mujeres maltratadas pr su pareja Servici Murcian de Salud Región de Murcia Cnsejería de Sanidad y Cnsum

4 Edición Edita: Servici Murcian de Salud ISBN: Depósit legal: MU Imprime:

5 ÍNDICE Prólg... 7 Intrducción I. Prevalencia y repercusines sanitarias de la vilencia de géner I.1. Dats generales sbre vilencia de géner de la CA de Murcia II. Cncepts básics II.1. Vilencia familiar dméstica y vilencia de géner II.2. Vilencia psiclógica III. Causas III.1. Maltratadr III.1.1. Estrategias del maltratadr III.2. Cicl de la vilencia III.2.1. Mujer maltratada IV. Cnsecuencias IV.1. Cnsecuencias generales IV.2. Cnsecuencias de la vilencia física IV.3. Cnsecuencias de la vilencia psíquica IV.4. Cnsecuencias de la vilencia sexual IV.5. Cnsecuencias del maltrat para la salud mental IV.5.1. Aspects particulares del TEPT en la vilencia de géner IV.5.2. Subsíndrme de estrés pstraumátic (SEPT) IV.5.3. Trastrn pr estrés traumátic cmplej (DESNOS) IV.5.4. Clasificaciónde Sluzki IV.5.5. Síndrme de Estclm dméstic (SIES-d) IV.5.6. La tería de Graham IV.5.7. La tería del cicl de vilencia de L. Walker IV.5.8. Tería de la dependencia psiclógica IV.5.9. Tería de la unión traumática IV La tería de la indefensión aprendida de Seligman IV Persuasión cercitiva... 53

6 IV Cnclusines IV.6. Cnsecuencias de la vilencia sbre ls/las menres V. Intervención cn mujeres maltratadas pr su pareja V.1. Intervención indirecta V.2. Intervención directa V.2.1. Intervención de defensa (ID) V.2.2. Cribad y revelación V.2.3. Intervencines psicterapéuticas V.2.4. Terapia de apy y cnsej V.3. Mdels de Intervención V.3.1. Prgrama terapéutic de Echeburúa y Crrall (1998) V.3.2. Mdel terapéutic Suvisr Therapy Empwerment Prgram V.3.3. Mdel de Duttn-Duglas (1992) V.3.4. Mdel de Weeb V.3.5. Prgrama de intervención de Villavicenci (2000) V.3.6. Mdel de Lundy y Grssman (2001) V.3.7. Tratamient dirigid a la secuelas psiclógicas V.3.8. Mdel centrad en la cmprensión de la vilencia de géner cm vivencia traumática incrprand perspectiva de géner V.4. Intervención en Salud Mental: el mdel RADAR Radar: Recgida dats en salud mental radar: Abrdar cn preguntas directas radar: Diagnóstic cnfirmatri radar: Analizar la seguridad y el riesg radar: Respuesta sanitaria y scial VI. Marc étic-legal y plíticas sanitarias VI.1. Aspects étics VI.2. Aspects legales y de plítica sanitaria VI.3. Otrs dcuments de interés VI.4. Cnsideracines prácticas para salud mental VII. Actuación cn ls maltratadres VII.1. Prevención de la vilencia de géner VII.2. Detección de hmbres maltratadres en riesg de serl... 99

7 VII.3. Intervención psicscial, sanitaria y educativa VIII. Plan de difusión e implementación de la guía Referencias bibligráficas ANEXO I. Guías utilizadas para las recmendacines ANEXO II. Prtcls nacinales e internacinales de especial interés ANEXO III. Estrategias de cntrl y cnductas del maltratadr ANEXO IV. Versión españla del Index f spuse abuse (ISA) ANEXO V. Guión de entrevista para mujeres maltratadas pr su pareja ANEXO VI. Escala de riesg suicida de Plutchik ANEXO VII. Infrme clínic ANEXO VIII. Abreviaturas ANEXO IX. CAGE camuflad ANEXO X. EDAM Resumen de recmendacines Algritms Índice de ilustracines Ilustración 1. Prcentaje de mujeres que se cnsideran maltratadas pr CC.AA Ilustración 2. Prcentaje de mujeres técnicamente maltratadas pr CC.AA Ilustración 3. Distribución de muertes pr vilencia de géner Ilustración 4. Víctimas mrtales pr VG ( ) Tasa h pr CCAA Ilustración 5. Víctimas mrtales pr VG a partir de la media nacinal ( ) Ilustración 6. Mujeres cn medidas de prtección en la región de Murcia (2008) Ilustración 7. Origen de la mujer víctima de VG y del maltratadr en la región de Murcia...26 Ilustración 8. Origen de la mujer extranjera víctima de vilencia de géner en la Región de Murcia...26 Ilustración 9. Origen del maltratadr extranjer en la región de Murcia Ilustración 10. Relación entre victima y maltratadr en la región Ilustración 11. Rueda de pder y cntrl Ilustración 12. Factres implicads en la vilencia cntra las mujeres Ilustración 13. Cicl de la vilencia de L. Walker Ilustración 14. Cnsecuencias en la salud de la mujer maltratada... 44

8 Ilustración 15. Cnsum de fármacs, alchl y drgas ilegales en ls últims 3 meses y maltrat en mujeres en atención primaria de Andalucía, Ilustración 16. Duración media del tratamient de las mujeres en salud mental...45 Ilustración 17: Repercusines psicpatlógicas asciadas a la vilencia de géner.. 47 Ilustración 18. Cnsecuencias de la vilencia en ls hijs Ilustración 19. Actuación en función del cribad Ilustración 20. Recmendacines básicas para la entrevista: QUÉ NO HACER Ilustración 21. Recmendacines básicas para la entrevista: QUÉ HACER Ilustración 22. Intervencines cntra la vilencia masculina en la pareja... 98

9 PRÓLOGO Las cnsecuencias de la vilencia ejercida cntra la mujer pr su pareja sn graves y numersas, tant para ella, cm para sus hijs e hijas. Para el Servici Murcian de Salud es indiscutible que la asistencia integral a la salud de las mujeres debe tener en cuenta sistemas de detección y actuación ante ests cass. Estams cnvencids de que, cm pas previ, es fundamental la sensibilización y frmación del persnal. Pr es el Plan integral de frmación en vilencia de géner, recientemente aprbad, va dirigid a tds ls clectivs prfesinales sanitaris y n sanitaris del Servici Murcian de Salud. En la Subdirección de Salud Mental existe un itinerari frmativ ya cnslidad en sus planes de frmación y viene desarrllándse una línea de investigación específica. La vilencia física nrmalmente se detecta y se trata en atención primaria urgencias y pr ell Atención Primaria ya ha elabrad un prtcl reginal de actuación ante la vilencia de géner. Per n debems lvidar la vilencia psiclógica, que puede pasar desapercibida y cuyas cnsecuencias sn devastadras. Más de ds tercis de las mujeres smetidas a este tip de vilencia acabarán desarrlland diverss trastrns psicpatlógics, entre ls que destacan ls de ansiedad, depresión y abus de sustancias. El 24% de las mujeres que cnsultan en salud mental y drgdependencias en nuestra región, sin preguntarles de frma sistemática, dice sufrir vilencia pr parte de sus parejas. Sin embarg, n existía hasta ahra un prtcl de actuación que expusiera de frma clara y directa cóm detectar ests cass y cóm intervenir en función de su estad y circunstancias. De hech, en el camp de la salud mental, esta es la primera guía de práctica clínica de la que tenems cncimient a nivel nacinal. La guía viene a cubrir ese huec que ya recncía cm prtunidad de mejra el Plan de Salud Mental , recgiend en una línea de actuación la atención a la situación de vilencia de géner detectada en salud mental, a través del desarrll de un prtcl de detección y actuación específic. Desde esta Dirección General harems td l psible para que el cntenid de esta guía se cnzca y se aplique en ls diferentes servicis, centrs y unidades que cmpnen la red reginal de salud mental y drgdependencias de nuestra región. Magina Blázquez Pedrer Directra General de Asistencia Sanitaria del Servici Murcian de Salud

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11 AUTORÍA Crdinación: Ascensión Garriga Puert y Juli C. Martín García-Sanch Enví de sugerencias pr julic.martin@carm.es Cmisión elabradra (pr rden alfabétic) Balanza Martínez, Pilar, psicólga clínica. CSM Infante. Bnilla Rasines, Eduard, psicólg clínic. CAD. Murcia. Cámara Meseguer, Jsefina, trabajadra scial. San Andrés Rehabilitación. Canvas Cuenca, Sergi, psicólg clínic. CSM Mlina. Díaz García, Isidra, enfermera salud mental. CSM Lrca. Garriga Puert, Ascensión, psicólga clínica. UDIF- Subdirección de Salud Mental. Gnzález Matas, Juana Mª, psicólga. Hspital Psiquiátric Rmán Alberca. López Sabater, Rssana, psicólga clínica. CSM Mrales Meseguer. López Sánchez, Dulce Nmbre de María, psicólga clínica. CSM Yecla-Jumilla. Martín Marz, Mª Sledad, trabajadra scial. CAD. Murcia. Martín García-Sanch, Juli C., jefe de servici de prgramas asistenciales. Subdirección de Salud Mental. Martínez Martínez, Jacba, enfermera salud mental. CSM Yecla-Jumilla. Martínez Serran, Jsé, psiquiatra. Hspital Psiquiátric Rmán Alberca. Ortiz Oria, Mª de ls Ángeles, psicólga. CSM Lrca. Pedreñ Aznar, Mª Ana, enfermera salud mental. CSM Cartagena. Pujalte Martínez, Mª Luisa, enfermera salud mental. UDIF-SM. Sánchez Carreñ, Cruz, enfermera salud mental. Rehabilitación San Andrés. Serra Alemán, Mª del Carmen, psicólga clínica. CSM Alcantarilla. Valer Ruiz, Elisa, psiquiatra. Hspital Psiquiátric Rmán Alberca.

12 Revisión externa Institut de la Mujer de Murcia. Juzgad de vilencia de géner n.º 1 de Murcia. Asciación Murciana de Salud Mental (AEN). Asciación Españla de Psiclgía Clínica y Psicpatlgía (AEPCP). Clegis prfesinales Agradecimients Observatri de Salud de las Mujeres del Ministeri de Sanidad y Plítica Scial. Jsé Martínez Serran, psiquiatra SMS. Juan Ramón Pagán Garriga, ayuda en ilustración.

13 INTRODUCCIÓN Esta guía ha sid elabrada pr un equip multidisciplinar de ls distints dispsitivs de salud mental de la Región de Murcia. Una subcmisión ha hech una revisión bibligráfica, para hacer recmendacines basadas en pruebas, siempre que ha sid psible. En aquells punts en ls que n existe evidencia, se ha recurrid al cnsens en el plen de la cmisión que elabra la guía. El brradr ha pasad pr ls distints dispsitivs de salud mental a través de sus jefes de servici/crdinadres, cn el fin de recibir sugerencias que se han cnsiderad para la redacción final del dcument. Durante ls últims tres añs el Plan de frmación cntinuada de la Unidad de dcencia, investigación y frmación de salud mental (UDIF-SM) ha llevad a cab ds edicines de un curs de sensibilización dirigid a tds ls prfesinales de la red de salud mental, y un específic de intervención en este camp. Se cnstituye la cmisión a partir de ls participantes en ests curss. También se ha evaluad el grad en que se presenta la vilencia de géner entre las pacientes de cuatr centrs de salud mental de la región, l que ns permite cntar cn alguns dats previs a la elabración de la guía. Este dcument es la versión cmpleta de la guía. Revisa de frma amplia la infrmación y ls cncimients sbre el tema, aprtand tda la bibligrafía cnsultada. La versión resumida (dcument perativ) pretende rganizar ls cncimients de frma práctica para el clínic cn el fin de facilitar su cnsulta y aplicación. Ls algritms sintetizan la detección, el diagnstic y el tratamient de ests cass. Metdlgía Para la elabración de la guía de práctica clínica (GPC) se cnstituyó un grup de trabaj integrad pr prfesinales de psiquiatría, psiclgía clínica, enfermería de salud mental y trabaj scial, prvenientes de diferentes ámbits (hspitalari y cmunitari) y de diferentes centrs del sistema públic sanitari de salud mental, que se reunió mesualmente desde el mes de febrer del 2009 hasta el mes de ctubre del 2010 Se siguió un prcedimient de siete pass similar al del grup ADAPTE para adaptar recmendacines de guías de calidad: 1. Preguntas para respnder. 2. Estrategia de búsqueda. Selección de guías y revisines Cchrane. 3. Análisis del cntenid clínic de la guía pr preguntas. 4. Evaluación y selección de guías (AGREE). 5. Adaptación de las recmendacines. 6. Revisión externa de la guía adaptada. 7. Implementación de la guía. 11

14 1. Preguntas para respnder El grup de trabaj se plantea las siguientes preguntas Se pueden detectar de frma fiable ls cass de mujeres víctimas de vilencia pr parte de su pareja en un servici sanitari públic de salud mental? Cuál sería la mejr intervención en cas de detectarse maltrat? Hay que utilizar un tratamient diferente del estándar de salud mental recmendad para un trastrn específic (ansiedad, depresión, cnsum de sustancias )? Cuál sería el trastrn mental más cmúnmente asciad a la vivencia de maltrat y el tratamient más adecuad? Qué cass deben tratarse en la red de salud mental y cuand derivar a trs servicis? 2. Estrategia de búsqueda. Selección de guías y revisines sistemáticas La estrategia de búsqueda pretende identificar en diferentes bases de dats las GPC y revisines sistemáticas que pudieran respnder a las preguntas planteadas. Las bases de dats utilizadas fuern Tripdatabase, Excelencia Clínica, GuíaSalud, NICE, Natinal Guideline Clearinghuse, Embase. Para la búsqueda se utilizarn ls siguientes términs Mesh: Battered wman, intimated partner vilence, dmetic vilence, dmestic abuse y ests términs junt cn PTSD y psttraumatic stress disrder. La primera búsqueda se llev a cab el 10 de marz de 2009 y se restringió a guías de práctica clínica y a ls idimas inglés y castellan. 3. Análisis del cntenid clínic de la guía pr preguntas. Se identificarn 15 GPC que abrdaban la vilencia de géner y 16 GPC sbre el tratamient del trastrn pr estrés pstraumátic. De estas guías, se descartarn aquellas en las que pblación, temas, intervencines metdlgía, n respndían a las preguntas planteadas, quedand finalmente 7 y 5 guías respectivamente. De las guías que trataban sbre vilencia de géner ninguna había sid elabrada en el ámbit de salud mental, sin en atención primaria y, en algún cas, en servicis de gineclgía u dntlgía. En algunas guías el bjet de estudi era la vilencia dmestica, cnsiderand la de géner cm la más frecuente. En ese cas, sus recmendacines se cnsiderarn respetand ls términs utilizads en la misma. Las guías sbre el trastrn pr estrés pstraumátic fuern elabradas pr prfesinales de salud mental, per n cnsiderarn específicamente el trauma derivad del sufrimient de la mujer maltratad pr su pareja. En ningún cas se encntrarn guías de ámbit nacinal lcal. 4. Evaluación y selección de las guías Cada una de las GPC seleccinadas fue evaluada pr 4 revisres independientes que valrarn mediante el instrument AGREE aquellas que han servid de base para las recmendacines más imprtantes. Se estableció el punt de crte para aceptar las guías en el 60%, exigiéndse qué en el apartad de metdlgía, el área 3: rigr y elabración, tenía que ser superir al 75%. Finalmente, sbre tratamient de la vilencia de géner sl 3 GPC pasarn el punt de 12

15 crte establecid y que se citarán pr sus siglas en negrita y entre crchetes (anex I). Wman Abuse: Screening, Identificatin and Initial Respnse de la Registered Nurses Assciatin f Ontari [RNAO]. Dmestic Vilence ; del Institute fr Clinical Systems Imprvement [ICSI]. Intimate Partner Vilence. Cnsensus Statement de la Sciety f Obstetricians and Gynaeclgist f Canada [SOGC]. También hems cnsiderad las recmendacines de cuatr revisines sistemáticas sbre intervencines específicas (anex I). Intimate Partner Vilence tward wman. Clinical Evidence del British Medical Jurnal [BMJ]. Screening fr Family and Intimate Partner Vilence: Recmmendatin Statement del U.S. Preventive Services Task Frce [USPSTF]. Preventin and treatment f vilence against wmen del Canadian Task Frce n Preventive Health Care [CTFPHC]. Intervencines en defensa para reducir erradicar la vilencia y prmver el bienestar físic y psicscial de mujeres víctimas de abus pr parte de su pareja [Cchrane] Para el tratamient del trastrn pr estrés pstraumátic se seleccinó una ya que el rest de guías se referían a las recmendacines de ésta: Pst-traumatic stress disrder (PTSD): The management f PTSD in adults and children in primary and secndary care (Natinal Institute fr Health and Clinical Excellence [NICE]). Para btener infrmación actualizada se realizó una segunda búsqueda bibligráfica el 28 de juni de 2009 utilizand ls misms términs que para las guías, restringiéndl a metanálisis y ensays clínics aleatris en inglés y castellan. Las bases de dats utilizadas fuern: Medline, Cchrane Library y Embase. Además se cnsultarn diferentes Web, entidades y asciacines, cm Centre fr Reviews and Disseminatin (CDR), NICE, American Psychiatric Assciatin (APA), Institut de la mujer, Observatri de salud de las mujeres, Institut Andaluz de la mujer, Asciación de mujeres victimas de maltrat Para btener infrmación sbre aspects n recgids en las guías también se realizó una búsqueda manual en dcuments de las administracines lcales de España y en revistas científicas en españl. Entre ls dcuments de interés destacan prtcls nacinales autnómics entre ls que destacams ls del ministeri de sanidad, ls de nuestra región y ls de tras autnmías (Anex II). La última actualización bibligráfica se realizó el 22 de febrer de Una vez finalizada la búsqueda bibligráfica, se llevó a cab un primer cribad de ls artículs y dcuments encntrads, desechand aquells que, según títul y resumen, n pdían respnder a nuestras preguntas. Cn ls restantes se prcedió a un segund cribad y se hiz una primera lectura para ver si aprtaban infrmación a la GPC, evaluand su calidad. 5. Adaptación de las recmendacines Las recmendacines se adptarn de frma directa (adpción) siempre que la guía rigen fuera de calidad y el cntext de aplicación igual extraplable. En ests cass se cita la guía rigen. Pr ejempl, tdas las recmendacines de la guía NICE sbre el TEPT. 13

16 En alguns cass las recmendacines se adaptarn (adaptación mediante evaluación crítica) bien pr existir evidencia cntradictria, bien pr actualización psterir a las guías. Pr ejempl, la utilización del cribad mediante WAST crt a tdas las mujeres que cnsultan en salud mental. A B C Tdas ellas se clasificarn en tres niveles: Al mens un ensay clínic aleatrizad (ECA) de buena calidad Basad en estudis clínics crrects metdlógicamente per n ECAs Opinión de experts autridades clínicas recncidas Cuand las preguntas planteadas n pdían respnderse mediante guías, revisines sistemáticas metanálisis, se elabrarn recmendacines ex nv, pr cnsens del grup de trabaj [GPC]. Para ell, un de ls subgrups de trabaj revisaba la bibligrafía existente y elabraba una prpuesta preeliminar que se distribuía pr crre electrónic, se aprtaban sugerencias y se discutían en ls plens hasta alcanzar un cnsens (reunines mensuales de td el grup). Debaj incluims alguns ejempls: Estrategia Cndición Ejempls Adpción GPCs /Cchrane Adaptación: Actualización Búsqueda y evaluación crítica abreviada Evaluación crítica Elabrar ex nv Abrdad en guías, sin necesidad de actualización, cherencia, recmendación fuerte Revisión Cchrane actualizada Evidencia científica n actualizada Abrdad parcialmente (aspects cncrets de la preguntas n abrdads en las guías) Incngruencias entre guías entre la evidencia científica y las recmendacines N abrdad en guías Abrdad de frma narrativa pr cnsens Recmendacines de tratamient del TEPT [NICE] Intervención defensiva [ICSI] Cuestines de seguridad (radar) Utilización del cribad en tdas las mujeres mediante WAST crt Us de cuestinaris específics (ISA) [GPC] Cnsideracines generales del abrdaje terapéutic [GPC] 14

17 Debaj incluims un resumen de td este prces: 15

18 6. Revisión externa de la guía adaptada. El text fue distribuid pr tds ls centrs/unidades de salud mental de la Región de Murcia a través de sus crdinadres. El grup elabradr cnsideró cuidadsamente tds ls cmentaris y aprtacines realizadas durante el perid de cnsulta e intrduj ls cambis que cnsideró prtuns derivads de sus cmentaris. Psterirmente el brradr de la GPC se envió al Institut de la Mujer de Murcia, Juzgad de vilencia de géner nº1 de Murcia, clegis prfesinales de psiclgía, medicina, enfermería, trabaj scial y terapia cupacinal, y a las sciedades científicas: Asciación Murciana de Salud Mental (AEN) y Asciación Españla de Psiclgía Clínica y Psicpatlgía (AEPCP), que aprtarn sugerencias muy valisas. Igualmente querems agradecer las bservacines que ns enviarn el Observatri de Salud de las Mujeres del Ministeri de Sanidad y Plítica Scial y la ayuda en ilustración de Juan Ramón Pagán Garriga. 7. Implementación de la guía. Se detalla en el capítul VIII. Declaración de cnflict de interés Tds ls autres de la guía manifiestan la ausencia de cnflicts de interés que puedan interferir en la elabración de las recmendacines finales de la guía. Vigencia de la guía Pr ser un camp en el que se está publicand much en ls últims añs, despertand un gran interés en diverss ámbits, cnsiderams que la guía debe revisarse en un plaz máxim de tres añs. Recmendacines de investigación futura En este capítul se recgen las prpuestas de investigación futura que se prpnen en ls distints apartads de esta guía. Se determinan las líneas e indicadres en base a ds circunstancias: 1.ª) Hasta ahra ls dats recgids sbre las repercusines de la vilencia de géner en la salud mental sn mayritariamente ls del ámbit de la atención primaria y en ls centrs de acgida específics de atención a las mujeres maltratadas. Resulta de sum interés determinar la prevalencia real en la pblación de mujeres que cnsultan en servicis de salud mental tras un cribad general, averiguar si se cnfirma la presencia de determinads trastrns mentales derivads del maltrat y la sintmatlgía predminante en ests cass, la diferencia en el curs del trastrn cn respect al mism trastrn en mujeres sin sufrimient de vilencia pr parte de su pareja, así cm la descripción del maltrat y de las estrategias del maltratadr sufridas en relación cn la cnsecuencias emcinales en la mujer. En el clectiv de mujeres que cnsultan en salud mental es dnde más prtunidades existen de detectar e investigar acerca del maltrat psiclógic. 16

19 2.ª) El estudi previ realizad a la elabración de la guía que delimitó el impact de la vilencia de géner en las mujeres que cnsultaban en 4 centrs de salud mental y drgdependencias de la región de Murcia cn relat espntáne del maltrat, ns permite marcar uns indicadres de partida en cuant a: prevalencia, sintmatlgía y diagnóstic asciad, tiemp númer de sesines que tarda la mujer en cntar el maltrat, tip de maltrat, relación cn el maltratadr, númer de sesines realizadas en determinad tiemp y/ duración del tratamient, abandns, e intervencines psterires de ls prfesinales. La implantación de la guía se acmpañará de la reevaluación de ests indicadres para valrar ls cambis prducids pr las recmendacines de la guía en la práctica clínica habitual. Entre ls dats e indicadres a estudi ns prpnems averiguar: 1. Prcentaje de mujeres de salud mental que han sufrid maltrat pr parte de su pareja. Indicadr: Prcentaje respect al ttal de mujeres que cnsultan en SM en el mism tiemp. Cmparación cn estudi previ. 2. Diagnóstics asciads al sufrimient de vilencia de géner. Indicadr: Prcentaje de diagnóstics en el grup de mujeres maltratadas cmparad cn el de mujeres que n refieren maltrat. Cmparación cn estudi previ. 3. Prcentaje de ideación/intents suicidas en mujeres maltratadas. Indicadr: Númer de cass detectads cn ideación y/ intents suicidas. 4. Tip y frecuencia de las estrategias del maltratadr y crrelación cn sintmatlgía presente y gravedad en la mujer. Indicadr: Númer y prcentaje de las distintas estrategias de cntrl detectadas. Indicadr: Crrelación entre estrategias y diagnóstic. Indicadr: Crrelación entre estrategias y presencia de ideación/intents suicidas. 5. Presencia de cmrbilidad. Indicadr: Prcentaje pr tip de cmrbilidad segund diagnóstic. 6. Duración y/ númer de sesines de tratamient, Indicadr: Media de númer de sesines/días de cntact/tratamient cn el centr cmparad cn la muestra de mujeres que n refieren maltrat. Cmparación cn estudi previ. 7. Determinar la adecuación de la prueba de cribad en el ámbit de la salud mental cn la cnfirmación psterir pr entrevista clínica y/ administración del ISA. Indicadr: Prcentaje de falss psitivs y/ falss negativs. 8. Determinar númer de derivacines a trabaj scial. Indicadr: Numer y prcentaje de cass derivads a trabaj scial. Cmparación cn estudi previ. 17

20 9. Determinar númer de derivacines a recurss específics, de infrmes al juzgad. Indicadr: Númer de infrmes de derivación a recurss específics. Cmparación cn estudi previ. Indicadr: Númer de infrmes clínics y de mals trats enviads al juzgad. 10. Determinar númer de derivacines de hijs/as a recurss de salud mental. Indicadr: Númer de infrmes de derivación a salud mental infant-juvenil. Indicadr: Númer de infrmes derivación a pediatría. 11. Tiemp trascurrid entre la cnfirmación de maltrat y la siguiente sesión de un prfesinal del centr. Indicadr: Númer de días desde el relat cnfirmatri y las siguiente sesión. Cmparación cn estudi previ. 12. Valración de cass de maltrat cn situación de riesg extrem. Indicadr: Númer cass cnsiderads de riesg extrem. 13. Seguimient de la recmendación de asegurar la vida de la mujer. Indicadr: Númer de planes de huida entregads. 14. Efect del tratamient terapéutic favreciend la salida de la situación de maltrat. Indicadr: Númer y prcentaje de separacines tras la detección y tratamient. Indicadr: Númer de altas terapéuticas y prcentaje cmparad cn muestra ttal mujeres. Indicadr: Numer de abandns y prcentaje cmparad cn muestra ttal mujeres (abandn: un añ sin cntact cn el centr). 18

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22 I. PREVALENCIA Y REPERCUSIONES SANITARIAS DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO La prevalencia glbal de mujeres maltratadas en España es del 9,6%. Sin embarg, muchas tienen dificultad para recncer y denunciar el maltrat (Institut de la Mujer, 2006). De ahí que en nuestra Región sól el 2,4% de las mujeres se autclasifica maltratada mientras que el prcentaje de mujeres técnicamente maltratadas (sin cnciencia del prblema) es del 10,9%. En 2009 falleciern en España 75 mujeres pr vilencia de géner y 10 pr vilencia familiar (exceptuand pareja expareja) siend 4 el númer de hmbres fallecids. En 2010, hasta el 30 de abril, sn 23 las fallecidas (Ministeri de igualdad, 2010). La OMS describe la vilencia de géner cm un prblema de salud (OMS, 1996) e insta al desarrll de una respuesta glbal del sectr sanitari preventiva y asistencial. Tds ls servicis sanitaris tienen que implicarse en la mejr atención a estas mujeres, recnciend ls vínculs existentes entre vilencia y la salud física y mental. Dentr de la vilencia dméstica, la más frecuente es la que ejerce el pder del hmbre sbre la mujer, estableciend una relación desigual. Pr es, esta guía tiene cm principal bjetiv la detección y actuación ante las mujeres maltratadas pr su pareja. En la actualidad se utilizan diferentes términs (vilencia de géner, dméstica, de pareja ) que según el ámbit en el que se aplican, se entienden de frma distinta. Pr ell ls definirems más adelante para que el prfesinal sanitari ls cnzca y diferencie. I.1. Dats generales sbre vilencia de géner de la CA de Murcia Se descnce el verdader impact de la vilencia de géner en Murcia. En el añ 2006 el Institut de la Mujer realiza una encuesta nacinal en pblación general, que muestra desde 1999 a 2006 un descens prgresiv en la región de mujeres que se cnsideran a sí mismas maltratadas, situándse el índice en td cas pr debaj de la media nacinal (ilustración 1). 21

23 Ilustración 1. Prcentaje de mujeres que se cnsideran maltratadas pr CC.AA MUJERES TIPO B (2) (*) 2006 ANDALUCÍA 4,8 4,3 4,1 ARAGÓN 3,5 2,6 3,4 ASTURIAS 3,7 3,2 4 BALEARES 3 3,8 4,2 CANARIAS 5,4 6,5 3,8 CANTABRIA 4,6 2,9 2,7 CASTILLA LA MANCHA 3,5 3,1 3,4 CASTILLA Y LEON 4,2 3,9 3 CATALUÑA 4,3 4 4 C. VALENCIANA 4,5 3,2 3,4 EXTREMADURA 2,3 4 2,7 GALICIA 4,7 3,5 3,2 MADRID 4,9 4,7 4,1 MURCIA 4,1 3,8 2,4 NAVARRA 2,5 3,8 2,5 PAIS VASCO 2,4 3,7 3,1 LA RIOJA 2,6 3,1 2,5 CEUTA 1,2 4,3 4,1 MELILLA 6,2 MEDIA NACIONAL 4,2 4 3,6 (1) Mujeres cnsideradas tércnicamente cm Maltratadas (2) Mujeres Autclasificadas cm Maltratadas durante el últim añ. Nta: A partir del añ 2002, ls dats de Ceuta y Melilla aparecen de frma cnjunta. Fuente: Institut de la Mujer; Macrencuesta sbre Vilencia cntra las mujeres Sin embarg cuand la encuesta recgía la media de mujeres cnsideradas técnicamente maltratadas la realidad era muy diferente, superand la media nacinal y situándse cm la cuarta cmunidad autónma en prprción de mujeres maltratadas (Ilustración 2). 22

24 Ilustración 2. Prcentaje de mujeres técnicamente maltratadas pr CC.AA. MUJERES TIPO A (1) (*) 2006 ANDALUCÍA 13,6 13,3 11,1 ARAGÓN 9,9 7,2 7,4 ASTURIAS 10,4 9,3 11,2 BALEARES 7,9 9,2 10,8 CANARIAS 13,5 11,5 8,7 CANTABRIA 11,5 8,1 8,3 CASTILLA LA MANCHA 14,6 11,5 11,5 CASTILLA Y LEON 12,7 10,7 10,2 CATALUÑA 12,1 9,7 8,9 C. VALENCIANA 11,6 9,9 9 EXTREMADURA 12,7 12,1 9,6 GALICIA 13,1 10,2 8,5 MADRID 12,7 13,4 9,6 MURCIA 13,9 10,7 10,9 NAVARRA 9,8 10 8,1 PAIS VASCO ,5 LA RIOJA 11 6,5 7,3 CEUTA 14,1 9,8 9,1 MELILLA 14,3 MEDIA NACIONAL 12,4 11,1 9,6 (1) Mujeres cnsideradas tércnicamente maltratadas Las mujeres de la región de Murcia en situación de maltrat, en gran medida, n se cnsideran cm tales, hech que dificulta su visibilización y el registr de cass. A falta de dats reales acerca de cuántas mujeres de la región se pueden encntrar en situación de maltrat, pdems recger medidas de hechs derivads claterales cm: Númer de mujeres victimas mrtales pr vilencia dmestica y de géner Númer de medidas de prtección y seguimient y númer de denuncias a partir del Sistema de Seguimient Integral de Victimas de Vilencia de Géner VIOGEN, que se lleva a cab desde el añ 2007 (Ministeri del interir, 2007). El infrme del Cnsej General del Pder Judicial (CGPJ) recge el númer de mujeres víctimas mrtales anualmente y pr cmunidades autónmas (Ilustración 3). En el añ 2008 sitúa a Murcia la segunda cmunidad cn mayr tasa de muertes pr habitantes (CGPJ, 2008). 23

25 Ilustración 3. Distribución de muertes pr vilencia de géner (tasa pr h. en 2008). 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Andalucía Aragón Asturias Canarias Cantabria Castilla la Mancha Castilla León Cataluña Cmunidad Valenciana Extremadura Galicia Islas Baleares La Rija Madrid Murcia Navarra País Vasc Infrme de Víctimas Mrales pr vilencia dméstica y vilencia de géner de Cnsej General del Pder Judicial. Servici de Inspección Esta dramática realidad n es la primera vez que curre en nuestra región. El Cnsej General del Pder Judicial realiza un análisis cuantitativ de ls últims 6 añs. Murcia repite su tercer lugar en cuant a la tasa de muertes de mujeres pr mtivs de géner (Ilustración 4). Ilustración 4. Víctimas mrtales pr VG ( ) Tasa h pr CCAA. 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Andalucía Aragón Asturias Canarias Cantabria C. la Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia I. Baleares Madrid Murcia Navarra País Vasc La Rija Ceuta Tasa Nacinal Infrme de Víctimas Mrales pr vilencia dméstica y vilencia de géner de 2008 Cnsej General del Pder Judicial. Servici de Inspección. Las cifras de la región de Murcia se alejan claramente de la media nacinal (Ilustración 5). 24