Infección n Latente de TB Diagnóstico y Manejo

Transcripción

1 Infección n Latente de TB Diagnóstico y Manejo Michael Lauzardo, MD MSc Deputy Health Officer for TB Florida Department of Health, Bureau of Tuberculosis and Refugee Health Principal Investigator, Southeastern National Tuberculosis Center Assistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care Medicine, e, University of Florida College of Medicine Epidemiología a de TB Infectados GLOBAL 1.7 billones (33% población) USA 12 millones (4% población) Incidencia 8-10 millones/año ~ 14,000/año Prevalencia millones 25,000 Mortalidad 1.9 millones/año 1,000 2,000/año MDR Hasta el 15% (RD y Ecuador) <1% LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 1

2 Infección n Latente de TB (ILTB) ILTB es la presencia de organismos de M. tuberculosis (bacilos tuberculosos) sin la presencia de síntomas o evidencia radiológica de enfermedad de TB A medida que la tasa de enfermedad de tuberculosis (TB) disminuye en los Estados Unidos, se a vuelto una prioridad detectar y dar tratamiento a personas con altos riesgo de ILTB ILTB vs. Enfermedad Pulmonar de TB Infección n Latente de TB Enfermedad de TB Pulmonar PPD* o QFT positivo Radiografía a de tórax t negativa Sin síntomas s o hallazgos físicos f sugestivos de TB PPD o QFT por lo general positivos La radiografía a de tórax t puede ser anormal Presencia de cualquiera de los siguientes síntomas: s fiebre, tos, sudoración n nocturna, pérdida p de peso, fatiga, hemoptisis, pérdida p del apetito Los resultados de baciloscopía a o de cultivo de los especímenes respiratorios pueden ser positivos *Prueba cutánea de la tuberculina QFT (QuantiFERON-TB y QuantiFERON-Gold) prueba sanguínea para detectar infección con M. tuberculosis. LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 2

3 Transmisión n de la Tuberculosis Transmisión Los factores relacionados con la transmisión están n relacionados, ya sea con las Características del caso Índice O Características del contacto LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 3

4 Características del paciente índice Extensión n de la enfermedad. Tiempo y proximidad que el índice y el contacto pasan juntos. La ventilación n del lugar. Otros factores también n pudieran ser importantes pero no han sido comprobados, carga de MTB, exposición n e infección previa, virulencia y la predisposición n intrínseca nseca para la infección n del contacto. Características del contacto Las características mas importantes que determinan la progresión n a la enfermedad una vez infectado son la edad y estado inmunológico Los niños pequeños tienen mayor probabilidad de progresar a la enfermedad activa y a tener periodos de infección n latente cortos seguidos de una forma de enfermedad potencialmente letal Por esto, es prioritario iniciar terapia después s de haber estados expuestos a un caso en niños menores de 5 años. a LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 4

5 Prueba dirigida para la Infección Latente de TB Prueba dirigida Detectar personas con ILTB que se beneficiarían an con el tratamiento Des-enfatizar enfatizar el valorar a los grupos que no están n en alto riesgo para la TB Puede reducir el malgasto de recursos y prevenir el tratamiento inadecuado LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 5

6 Pasos necesarios para un programa de prueba dirigida efectivo Aplicar la prueba dirigida a individuos que son de poblaciones de alto riesgo para la progresión n a la enfermedad Identificar individuos infectados (Diagnóstico de ILTB) Evaluar médicamente m a las personas infectadas Iniciar tratamiento Completar tratamiento Prueba dirigida Los programas de pruebas dirigidas de tuberculina deben diseñarse con un propósito primordial: Identificar personas de alto riesgo para TB que se beneficiarían del tratamiento de ILTB Decidir hacer la prueba de la tuberculina es decidir dar tratamiento ( y completarlo) LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 6

7 Alto riesgo En Estados Unidos, se considera de alto riesgo a las personas que tienen un riesgo significativamente más m alto que el de la población n en general y este riesgo esta asociado a: 1. Infección n reciente con Mycobacterium tuberculosis 2. La presencia de condiciones médicas m que están asociadas con un mayor riesgo de progresión Bases científicas para la prueba dirigida LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 7

8 Grupos con riesgo elevado para la enfermedad de TB La prueba dirigida identifica personas en riesgo para TB que se beneficiaran del tratamiento para la ILTB si se les detecta Los individuos en mayor riesgo son aquellos que se han infectado recientemente, o aquellos con condiciones clínicas asociadas con mayor riesgo de progresión n a la enfermedad activa La evaluación n de personas de bajo riesgo (como la evaluación administrativa) debe ser remplazada por la evaluación n dirigida, siempre que sea posible. Cómo sabemos que la infección n reciente es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad activa? Se realizaron dos estudios controlados, en hospitales de salud mental, evaluando la eficacia del tratamiento de ILTB para contactos de casos de TB. La prueba cutánea de 1472 participantes del grupo de los que recibieron placebo cambiaron de negativa a positiva 19 desarrollaron enfermedad activa en el primer año a o de seguimiento (12.9 casos por 1000 personas-año) o) vs. solo 17 personas después s de 7 años a (1.6 casos por 1000 personas-año) o) Un estudio con niños en edad escolar en Inglaterra encontró resultados similares donde el 54% de los que desarrollaron la enfermedad lo hicieron en el primer año a o y el 82% dentro del segundo añoa LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 8

9 Quién n debe ser seleccionado para la prueba de ILTB? Los contactos recientes y los convertidores de la prueba de la tuberculina son dos grupos de riesgo obvios debido al riesgo de infección n reciente Personas de regiones de alto riesgo en el mundo tienen tasas similares a las de sus países de origen por varios años a después s de su llegada a los Estados Unidos Revise los datos epidemiológicos locales, pero otros grupos que deben evaluarse podrían ser aquellos institucionalizados, en correcciones o personas sin hogar. Considere la probabilidad de adherencia antes de comenzar LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 9

10 Diagnóstico de la infección n latente de TB Evaluando para Infección n de M. tuberculosis Prueba cutánea de la tuberculina ( prueba de Mantoux ) Prueba cutánea que produce una reacción de hipersensibilidad retardada en personas con M. tuberculosis infección Prueba de QuantiFERON -TB y QuantiFERON -Gold Prueba sanguínea que mide y compara la cantidad de interferón-gamma (IFN-γ) liberado por células sanguíneas en respuesta a antígenos LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 10

11 Prueba cutánea de la tuberculina (prueba de Mantoux) Método de prueba cutánea preferido para la infección n por M. tuberculosis. Es útil para: Determinar cuántas personas en un grupo están infectadas (ej. investigación n de contactos) Examinar personas que tienen síntomas s de TB Las prueba de múltiples m punciones (ej. Tine Test) son imprecisos y no recomendables Administración n de la prueba cutánea Inyección n intradérmica rmica de 0.1 ml de solución n 5 TU PPD tuberculina en la superficie de la cara anterior del antebrazo usando una aguja de calibre 27 Provoque una pápula p pula de 6 a 10 mm de diámetro. LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 11

12 Lectura de la prueba cutánea Medir la reacción n en horas. Medir la induración, n, no el eritema. Documente la reacción n en milímetros, metros, no como negativo o positivo. Garantice que profesionales de salud entrenados midan e interpreten los resultados. Lectura de la prueba cutánea Eduque a el paciente y sus familiares de la importancia de un resultado positivo Una reacción n positiva puede obtenerse adecuadamente hasta 7 días d después Una reacción n negativa puede obtenerse adecuadamente solo hasta las 72 horas LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 12

13 Estimulación n de la reacción n (Boosting( Boosting) Algunas personas con ILTB pueden tener una prueba negativa cuando se les realiza muchos años después s de que ocurrió la infección n debido a una respuesta atenuada. Una prueba cutánea inicial puede estimular la habilidad reactiva a la tuberculina Reacciones positivas subsecuentes pueden ser mal interpretadas como infección n reciente y no como una reacción n estimulada. Evaluación n en dos pasos Una estrategia para determinar la diferencia entre una reacción n estimulada y una reacción n debida a una infección reciente Si la primera prueba es positiva, considere a la persona infectada Si la primera prueba es negativa repita la aplicación n 1-31 semanas después. s. Si la segunda es positiva, considere la persona infectada Si la segunda prueba es negativa, considere a la persona no infectada en inicio LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 13

14 Evaluación n en dos pasos Utilice la evaluación n en dos pasos para obtener los resultados iniciales en adultos que serán evaluados periódicamente (ej. profesionales de la salud) Sensibilidad y especificidad de la prueba cutánea La sensibilidad y la especificidad de la prueba serán n dictadas por la población n en la cual se esta usando. Si la enfermedad o condición n es relativamente rara, la tasa de falsos positivos será mayor- especificidad baja. La población n general de los EEUU tiene una tasa de infección de MTB de aproximadamente el 5-10%. 5 En niños que están por ingresar a la escuela, esta tasa es menor de 1% La mayoría a de las pruebas, en caso de baja incidencia, serán falsos positivos Cambiar el punto de corte de la prueba incrementa la especificidad. LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 14

15 Criterio de positividad de induración n > 5 mm en la tuberculina por grupos de riesgo Personas VIH-positivas Contactos recientes de casos de TB Cambios fibróticos en la radiografía a de tórax t consistentes con una TB antigua Pacientes con trasplantes de órganos y otros pacientes con inmunosupresión n (que reciben el equivalente a > 15mg/día a de prednisona por > 1 mes)* * El riesgo aumenta con dosis mayores y periodos mas largos Criterio de positividad de induración n > 10 mm en la tuberculina por grupos de riesgo Llegada reciente (< 5 años) a de países de prevalencia alta. Usuarios de drogas inyectables Residentes y empleados de lugares de hacinamiento: prisiones y cárceles, c instituciones para ancianos, hospitales y otras instituciones de salud, residencias para pacientes con SIDA y refugios para personas sin hogar. Personal de laboratorio donde se trabaja la Mycobacteria LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 15

16 Criterio de positividad de induración n > 10 mm en la tuberculina por grupos de riesgo (continuación) n) Personas con condiciones médicas m que los colocan en grupo de riesgo elevado: silicosis, diabetes mellitus,, insuficiencia renal crónica, algunos desórdenes hematológicos (ej. Leucemia y linfomas), otras enfermedades malignas específicas (ej. Carcinoma de la cabeza, el cuello o los pulmones), pérdida p de peso de más m s de 10% del peso ideal, gastrectomía, a, bypass yeyunoileal. Niños < 4 años a de edad o infantes, niños y adolescentes expuestos a adultos de la categoría a de alto riesgo. Criterio de positividad de induración n > 10 mm en la tuberculina por grupos de riesgo Personas sin ningún n factor de riesgo para la TB. LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 16

17 Prueba de QuantiFERON -TB y de QuantiFERON - Gold (1) Prueba hematológica usada para detectar la infección n por M. tuberculosis. Aprobada por la Administración n de Comida y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) Implica mezclar muestras de sangre con antígenos de M. tuberculosis, M. avium complex,, y controles e incubación n por 16 a24 horas Prueba de QuantiFERON -TB y de QuantiFERON - Gold (2) Células que reconocen el antígeno liberado interferón-γ La cantidad liberada de interferón n en respuesta a la tuberculina es comparable con la cantidad liberada en respuesta a otros antígenos 5 5 MMWR January 31,2003; 52 (RR-02): and CDC Fact Sheet Document # , March 2003 LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 17

18 Análisis hemático de Gamma Interferón n para ILTB Quantiferon gold aprobado recientemente por la FDA utiliza early secretory antigenic target 6 (ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP 10) [presente en TB y bovis ausente en BCG y la mayoría de NTM excepto kansasii, szulgai y marinum) por ELISA Puede hacer distinción de reacción a la BCG Y NMT. Se necesitan más estudios para identificar su papel en el diagnóstico de ILTB. Lineamientos de CDC 12/05 Lineamientos soportando el uso del QFT para la prueba dirigida en todas las circunstancias como el PPD incluyendo: Contactos cercanos Trabajadores de salud Inmigrantes recientes Usuarios de drogas inyectables Prisioneros así como empleados de estas instituciones Requisitos de ingreso de escuela y trabajo Personal militar No hay necesidad de confirmar con PPD 21% puede ser indeterminado (asociado con inmunosupresión) n) LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 18

19 QFT Problemas Necesita entregarse en el laboratorio rápidamenter Prueba difícil de realizar Costo Poco tiempo de experiencia PPD puede influenciar el QFT por lo que debe obtenerse la muestra sanguínea nea antes de aplicar el PPD o espere aproximadamente 6 semanas Resultados indeterminados Bases científicas para el tratamiento de la infección n latente de TB LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 19

20 Estudios en animales y la dosis de INH Antes de los estudios clínicos en humanos, la dosis efectiva de la isoniacida fue establecida en conejillos de india Se le administró dosis variadas de INH a los conejillos de india después s de haber sido expuestos a bacilo de TB virulento. Aquellos expuestos al menos a 5mg/kg estuvieron protegidos. Esto estableció la base del uso de 5mg/kg en humanos Estudios clínicos en personas VIH negativo En los 50 s s y 60 s s se realizaron estudios enfocados en el uso de la INH en el tratamiento de la ILTB Estos se llevaron a cabo tanto en países industrializados como en países en desarrollo Incluyó más s de 100,000 participantes usando placebo como control La eficacia del tratamiento fue entre un 25% y 92% pero cuando se analizo únicamente aquellos que cumplieron con el tratamiento a efectividad fue del 90% LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 20

21 Existe mayor hepatotoxicidad con Rif/PZA? MMWR* reporta 23 casos de hepatotoxicidad severa y fatal en pacientes VIH(-) ) a quienes se les administró RIF/PZA diaria desde 1999 así como 10 en otros esquemas. Los casos fueron definidos cuando el paciente requirió hospitalización n o murió,, 17 se recuperaron y 6 murieron? Si existe mayor toxicidad con este esquema *MMWR 2001;50(15): and MMWR 2001; 50(34) Recomendaciones LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 21

22 Evaluación n médica m inicial en candidatos a tratamiento de TB latente Historia medica Historia de tratamiento de TB y VIH Exposición n a la TB Toxicidad medicamentosa Rayos x de tóraxt Descartar enfermedad de TB Pruebas de laboratorio Biometría a hemática completa, plaquetas y química sanguínea nea 3 muestras de esputo para baciloscopía, a, cultivo y susceptibilidad, si hay síntomas s de TB o hallazgos radiográficos LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 22

23 Pruebas iniciales En quienes reciben INH : Niveles séricos s de transaminasas Infección n de VIH Enfermedad hepática Alcoholismo Embarazo Pruebas de seguimiento Niveles de las transaminasas si: Hay resultados iniciales anormales Embarazo Síntomas de hepatitis LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 23

24 Pruebas iniciales En quien recibe RIF : Biometría a hemática completa niveles séricos de transaminasas Infección n de VIH Enfermedad hepática Alcoholismo Embarazo Adherencia Evaluar y tratar ILTB requiere de muchos pasos con oportunidad de abandono en cualquiera de ellos Los departamentos de salud y otros proveedores no pueden arriesgar la adherencia al demorar referir al paciente Solo el 60% de los pacientes que comienzan la terapia de 6 meses de INH realmente la terminan Determinantes de la adherencia no son bien comprendidos DOT es el factor con mejores probabilidades para mejorar la adherencia al tratamiento de ILTB LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 24

25 Esquemas con isoniacida INH diaria por 9 meses (270 dosis en 12 meses) INH dos veces por semana por 9 meses (76 dosis en 12 meses) INH diaria por 6 meses (180 dosis en 9 meses) INH dos veces por semana por 6 meses (52 dosis en 9 meses) Esquemas de Rifampicina Una alternativa aceptable es Rifampicina (RIF) diaria por 4 cuando el tratamiento con la INH no es posible Se puede sustituir con rifabutin en caso de que la RIF no se pueda utilizar (ej. personas VIH(+) que reciben inhibidores de la proteasa) LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 25

26 Esquemas de Rifampicina RIF diaria por 4 meses (120 dosis en 6 meses) Comúnmente no debe usarse RIF y PZA por 2 meses, debido al riesgo de reacciones adversas severas 6 MMWR August 8, 2003; 52 (31): Finalización n del tratamiento La finalización n del tratamiento se fundamenta no solamente en la duración, sino también n en el numero de dosis administradas. LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 26

27 El manejo de los pacientes que pierden dosis Extienda o reinicie el tratamiento si las interrupciones fueron muy frecuentes o prolongadas, lo suficiente para prevenir la finalización Cuando el tratamiento se ha interrumpido por más m de 2 meses, el paciente debe ser examinado para descartar la enfermedad de TB Recomiende y haga los arreglos para seguir DOT según n considere necesario Monitoreo clínico Instruya al paciente para reportar signos y síntomas de reacciones adversas de los medicamentos Erupción n cutánea Anorexia, náusea, n vómito, v o dolor abdominal en el cuadrante superior derecho Debilidad o fatiga Orina obscura Entumecimiento persistente de las manos o pies LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 27

28 Monitoreo clínico La incidencia de hepatitis en personas tomando INH es menor que lo que se pensaba (0.1 a 0.15%) El riesgo de la hepatitis aumenta con la edad Poco común n en personas < 20 años a de edad Cerca del 2% en personas de 50 a 64 años a de edad El riesgo aumenta con enfermedad hepática o en caso de gran consumo de alcohol El futuro del tratamiento de ILTB LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 28

29 Moxifloxacina para le tratamiento de la enfermedad activa de TB Presentación n de caso LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 29

30 Historia del paciente Presentación n de caso Paciente femenino de 29 años a de edad- Afro americana Diabética 35 semanas de embarazo PPD = 20 mm de induración Sin síntomas s presentes de TB activa Radiografía a de tórax, t biometría a hemática completa y pruebas de función n hepática normales Se desconoce contacto con paciente con TB Preguntas Presentación n de caso 1. Cuáles son los factores de riesgo del paciente para la infección n o enfermedad de la TB? 2. Cuál l es el manejo apropiado de este paciente? LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 30

31 Presentación n de caso Discusión n de los factores de riesgo Las personas con diabetes mellitus tienen una probabilidad de 2 a 4 veces mayor de desarrollar la enfermedad de TB que las personas sin diabetes El riesgo puede ser mayor en pacientes con diabetes insulino-dependiente y en aquellos con diabetes poco controlada Presentación n de caso Discusión n del manejo El embarazo tiene un efecto mínimo m en la patogénesis de la TB o la probabilidad de que la infección n latente progrese a enfermedad. Pacientes embarazadas deben ser seleccionadas para la prueba de la TB solo si tienen factores de riesgos específicos para ILTB o progresión n a la enfermedad. LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 31

32 Presentación n de caso Discusión n de manejo Algunos expertos en la materia prefieren posponer el tratamiento hasta el posparto temprano, a menos que la persona tenga exposición n reciente o VIH Historia del paciente Presentación n de caso Paciente masculino de 47-años de edad Procedente de Bolivia. Llegada a los EEUU hace 4 añosa Contacto con caso de TB infecciosa conocida PPD = 5 mm de induración 3 meses después s PPD=23 mm de induración Asintomático tico para TB Rayos x de tórax, t biometría a hemática completa, AST y bilirrubina normal LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 32

33 Preguntas Presentación n de caso 1. Cuáles son los factores de riesgo del paciente para la infección n o enfermedad de TB? 2. Ha sido apropiado el manejo del paciente hasta ahora? Presentación n de caso Discusión n de factores de riesgo El paciente es un contacto de un caso de TB infecciosa Inmigrante reciente a los EEUU de un país s con prevalencia elevada de TB LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 33

34 Presentación n de caso Discusión n de los factores de riesgo Si el paciente no fuera un contacto, la inmigración reciente (< 4 años), a lo habría a hecho candidato para la prueba dirigida de TB, pero la reacción n de 5 mm no se consideraría a positiva Pacientes inmigrantes de países endémicos tienen una tasa de TB más m s alta Presentación n de caso Discusión n de los factores de riesgo Las tasas de TB se aproximan a las del país s de origen por 5 años a después s de su llegada a los EEUU Estas altas tasas son probablemente debido a la infección n reciente con M. Tuberculosis en su país s de origen LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 34

35 Presentación n de caso Discusión n del manejo Debe recibir tratamiento para la TB si la reacción n del PPD es 10 mm de induración Como contacto de un caso de TB activa, 5 mm de induración n se considera positivo El paciente debió haber recibido tratamiento inmediatamente después s de la primera reacción n de PPD Historia del paciente Presentación n de caso Paciente femenino de 36 años a de edad Procedente de Asia Se mudó de las Filipinas a los EEUU hace mas de 15 añosa Planea trabajar en una correccional PPD negativo hace un añoa PPD en los requerimientos de empleo = 26 mm de induración Radiografía a de tórax t normal Asintomático tico de TB Sin contacto con caso de TB conocido LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 35

36 Preguntas Presentación n de caso 1. Cuáles son los factores de riesgo del paciente para la infección n o enfermedad de la TB? 2. Cuál l es el manejo apropiado de este paciente? Presentación n de caso Discusión n de los factores de riesgo El paciente es un convertidor (negativo a positivo) en un periodo de 2 años. a La conversión n de PPD incrementa el riesgo de progresión n de ILTB a enfermedad. El estatus de extranjero de mas de 5 años a se pensaba que no era un factor de riesgo, sin embargo hoy se cree que todavía hay riesgo después s de los cinco añosa LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 36

37 Presentación n de caso Discusión n del manejo La conversión n del PPD de este paciente indica una falla en la identificación n temprana de este paciente como individuo en riesgo debido a exposición n reciente a TB. El paciente pudo haber tenido viajes largos a su país s de origen o a otros países endémicos Presentación n de caso Discusión n del manejo El paciente es un convertidor reciente y por lo tanto candidato a tratamiento de ILTB con INH LATENT TB INFECTION: A CLINICAL WEB-BASED EDUCATIONAL OPPORTUNITY IN SPANISH PAGE 37