Cáncer gástrico. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

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1 Actualizació Cácer gástrico Etiopatogeia pág.149 Tratamieto quirúrgico del cácer gástrico pág.155 Radioquimioterapia pág. 159 Putos clave A pesar de que su icidecia está dismiuyedo, el cácer gástrico (CG) represeta u serio problema de salud. E España su icidecia es itermedia, co predomiio del sexo masculio y diferecias geográficas marcadas debidas a factores ambietales. El factor de riesgo más relevate para el CG, por delate de la dieta, es la ifecció por Helicobacter pylori, pero sólo ua pequeña proporció de idividuos ifectados lo sufrirá. El tabaco es u factor de riesgo importate. E u 1-3% de los casos, el CG puede deberse a ua mayor susceptibilidad geética hereditaria. El pilar básico de la preveció es la supresió de los factores de riesgo, e especial elimiar la ifecció por H. pylori. E las poblacioes co riesgo elevado, se complemetará co la idetificació edoscópica e histológica de las lesioes preeoplásicas. E uestro medio, el objetivo de los programas de preveció so las persoas co atecedetes familiares de CG o lesioes preeoplásicas y los pacietes previamete diagosticados de CG, e especial los casos de cácer precoz. Federico Sopeña Biarge a y María Asució García Gozález b a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clíico Uiversitario Lozao Blesa. Zaragoza. España. b Istituto Aragoés de Ciecias de la Salud. Ciber de Efermedades Hepáticas y Digestivas. Zaragoza. España Auque e los últimos 50 años la icidecia y la prevalecia del cácer gástrico (etediedo como tal el adeocarcioma gástrico) ha descedido cosiderablemete e los países desarrollados, sigue siedo la seguda causa de muerte ocológica e el mudo, co ua supervivecia a los 5 años iferior al 20% e los pacietes diagosticados por sus maifestacioes clíicas 1. Por supuesto, e ua siopsis ta escueta o se refleja la complejidad de u tipo de efermedad que muestra ua eorme variabilidad geográfica etre países y regioes, y ua importate heterogeeidad patológica que resulta de la iteracció diversa de múltiples causas geéticas y ambietales. E España la icidecia es itermedia, co ua icidecia aual ajustada de 14/ e varoes y 6,5/ e mujeres, auque tambié co ua importate variabilidad geográfica, co regioes que hasta hace o mucho tiempo se podía calificar de alta icidecia (por ejemplo, alguas comarcas de Soria o Burgos) frete a otras co ua icidecia muy baja (especialmete e la costa levatia) 2. U plateamieto adecuado de estrategias de preveció exige coocer adecuadamete la historia atural de la efermedad. Para el adeocarcioma gástrico cosiderado globalmete se acepta el modelo de Correa e el que se recooce la iteracció de ua serie de factores causales ambietales que puede actuar e diversas fases que va desde la iflamació más superficial de la mucosa hasta el adeocarcioma 3. Dado que este modelo sería especialmete aplicable al adeocarcioma más comú y que explica la mayor parte de la variabilidad e la població mudial (el tipo itestial de Laure), os serviría para el diseño de las estrategias co mayor impacto poblacioal. Si embargo, o sería aplicable e todas las poblacioes y e todos los casos, puesto que e el tipo difuso de Laure la ifluecia geética es mucho mayor, y porque hay alguos casos (los asociados al sídrome de Lych o los relacioados co mutacioes de la E-cadheria) e los que las estrategias geerales sería iefectivas 4. No obstate, el modelo de Correa se fuda e trabajos epidemiológicos muy detallados que señala firmemete que determiadas características de la dieta, la ifecció por Helicobacter pylori y el tabaquismo so los factores ambietales más claramete relacioados co la ocogéesis gástrica 5 (tabla 1). primaria del cácer gástrico El objetivo de u programa eficaz de preveció e la població saa debería ser la dismiució de la morbilidad y la mortalidad actuado sobre los factores de riesgo y los factores protectores. De este modo, la preveció del cácer gástrico debería icluir: coservació de u bue estado utricioal, abadoo del tabaquismo, erradicació de los agetes ifecciosos, cotrol del riesgo ocupacioal y estimació del riesgo geético. Dieta Las características de la dieta asociada al cácer gástrico so: u alto coteido e sal, ahumados y/o itratos, y u bajo coteido e verduras y frutas 6. Curiosamete, la geeralizació de la refrigeració como método de coservació se asocia a u desceso de la icidecia de cácer gástrico, auque se descooce si es por ua meor utilizació de itratos como coservates o por algú otro efecto de la refrigeració (por ejemplo, modificació del tipo de bacterias que llega al estómago). Se estima que la sal promueve la iflamació local, los itratos puede ser precursores de agetes carciogéicos directos (como las itrosamias) e determiadas codicioes químicas del medio GH CONTINUADA. julio-agosto Vol. 10 N.º 4 163

2 Cácer gástrico F. Sopeña Biarge y M.A. García Gozález La ifecció por H. pylori es el factor causal ecesario, pero o suficiete para el desarrollo del cácer gástrico. El cosumo muy elevado de sal se asocia fuertemete co el cácer gástrico. Las frutas frescas y los vegetales so factores protectores, pero la utilizació de vitamias y de otros suplemetos dietéticos o previee la aparició del cácer gástrico. La iteracció etre el huésped y la ifecció por H. pylori determia la aparició de distitos patroes de gastritis y diferecias e la secreció ácida gástrica que determia la evolució de la efermedad. y, por el cotrario, la presecia de atioxidates (vitamia C, caroteos, polifeoles) dificulta o retrasa el proceso de carciogéesis. Existe u importate cúmulo de datos experimetales, epidemiológicos y clíicos que apoya esta líea de razoamieto. Es bastate probable, de hecho, que gra parte de los cambios epidemiológicos observados e las últimas décadas se deba a la geeralizació de la refrigeració como método de coservació de alimetos. Tambié es cierto que la distribució geográfica del tipo itestial de adeocarcioma se asocia firmemete co la del alto cosumo de alimetos coservados co itratos, salados o ahumados y co u bajo cosumo de verduras y frutas Estos datos señala firmemete que ua iterveció dietética podría dismiuir sigificativamete la icidecia de cácer gástrico, especialmete teiedo e cueta los más que probables efectos e la salud geeral de u cambio e la dieta hacia u mayor cosumo de fruta y verdura. Casi adie discute esta recomedació geeral; si embargo, o hay pruebas directas de la eficacia de esta recomedació. Es más, los estudios de iterveció realizados mediate la admiistració deliberada de las sustacias a las que se ha atribuido los efectos de los alimetos (vitamia C, vitamia E, vitamia A, betacaroteos, complejos vitamíicos B, etc.) o ha demostrado igú cambio de icidecia e codicioes de esayo clíico cotrolado co població suficiete y seguimietos prologados. Icluso hay u esayo clíico cotrolado e el que la iterveció se asoció co ua mayor mortalidad. La discrepacia podría explicarse por varias razoes. E primer lugar, puede ocurrir que el efecto de la verdura y la fruta (y alguos autores asiáticos icluye el té verde) depeda de factores o idetificados. E segudo lugar, es más que probable que el efecto depeda de ua combiació de factores y o de ua dosis muy elevada de uo solo de ellos 11,12. Aspiria y AINE Para u gastroeterólogo resulta cotraituitivo pesar e recomedar el uso de aspiria o AINE para preveir ua efermedad gástrica. Si embargo, hay u cúmulo de datos epidemiológicos, icluso objeto de metaaálisis, que demuestra que el uso de AINE se asocia a u meor riesgo de cácer gástrico 13. Si embargo, o dispoemos de estudios de iterveció que apoye esta hipótesis y, sobre todo, evalúe tato los beeficios como los riesgos de esta actitud 14. Tampoco se ha establecido la dosis óptima i el tiempo de duració del tratamieto. El uso de aspiria se ha asociado co ua modesta dismiució del riesgo de cácer gástrico 15. E u esayo clíico o realizado co este objeto, el uso de rofecoxib o se asoció a ua meor progresió de la metaplasia itestial que el placebo 16. Por lo tato, co carácter geeral, o dispoemos de pruebas para recomedar su uso e la preveció primaria del cácer gástrico. No obstate, cabría platearse su recomedació e pacietes co sídrome de Lych u otras variates geéticas, auque o dispoemos de evidecias directas. Tabla 1. Factores de riesgo y accioes para la preveció del cácer gástrico Factores de riesgo Acció para preveció Realizable Dieta y coducta Fruta Aumetar Sí Vegetales Aumetar Sí Leche Aumetar Sí Té verde Aumetar Sí Ahumados, salazoes y itratos Dismiuir Sí Hidratos de carboo Dismiuir Sí Alimetos cotamiados Dismiuir Sí Tabaco ; cese Sí; sí Higiee Educació; mejoría Sí; sí Agetes ifecciosos Helicobacter pylori Atibioterapia; vacuació Sí; o Virus de Epstei Barr Vacuació; tratamieto CTL No; o Carciógeos ocupacioales Cotrol Sí Alteracioes geéticas Determiació del riesgo; terapia géica No; o 164 GH CONTINUADA. julio-agosto Vol. 10 N.º 4

3 Cácer gástrico F. Sopeña Biarge y M.A. García Gozález Tabaco No hay duda sobre la importacia del tabaquismo e la carciogéesis gástrica como cofactor e el desarrollo del proceso. El riesgo relativo es de 1,6 para los fumadores y de 1,2 para los ex fumadores 17. No obstate, o hay estudios de iterveció sobre el tabaquismo que haya probado u efecto e el cácer gástrico. E cualquier caso, los beeficios e la salud de evitar el tabaquismo so ta obvios y umerosos que sólo la maldad, la eajeació metal, la igoracia o la cualidad de accioista de ua compañía tabaquera (circustacias que puede darse aisladas o e diversas combiacioes) justificaría obviar esta iterveció saitaria. Los factores de riesgo ocupacioales tambié debería cosiderarse e u programa de preveció del cácer gástrico. La limitació de la exposició al NOC y sus precursores, el itrato y los óxidos de itrógeo, de las radiacioes gamma, del cristal de sílice, el polvo orgáico e iorgáico, los éteres de glicol, los fluidos hidráulicos y la gasolia co plomo podría dismiuir su riesgo de aparició 4. Riesgo geético familiar E los pacietes co sídrome de Lych el riesgo de cácer gástrico está claramete aumetado. Se recomieda que ua vez idetificados, la gastroscopia forme parte de su programa de vigilacia que, a la vista de los últimos datos publicados, sería recomedable iiciarla a partir de los 45 años de edad, co ua periodicidad todavía o bie defiida, probablemete cada 2 o 3 años 18. No hay datos directos, pero parece totalmete razoable idetificar la presecia de H. pylori e estos pacietes y, e caso de estar presete, erradicarlo. Sería otra posibilidad el uso de AINE e este grupo de riesgo específico, dado el alto riesgo de tumores, auque carecemos de evidecias directas. Siedo muy ifrecuete, hay familias co cácer gástrico de tipo difuso de Laure, familiar, asociados a ua mutació de la E-cadheria (CDH1). E estos pacietes, si la mutació está presete, el riesgo de adeocarcioma es ta alto (80%) que se les debe ofrecer la gastrectomía total profiláctica 19,20. E caso de que la rechace, se debe erradicar la ifecció por H. pylori si está presete, admiistrar AINE y llevar a cabo u seguimieto edoscópico e histológico muy estrecho (recomedacioes obviamete o basadas e la evidecia). Grupos co alto riesgo Los estudios epidemiológicos ha defiido situacioes co u riesgo mayor que el medio poblacioal de aparecer u cácer gástrico, auque las pruebas o so siempre igual de cosistetes 21. E primer lugar, hay ua serie de codicioes clíicas, como los pólipos gástricos, ua gastrectomía parcial previa, ua efermedad de Méétrier y, tal vez, la úlcera gástrica. E todas ellas se debe idetificar si hay ifecció por H. pylori y, e su caso, tratarla 22,23. E alguos pacietes, se recomieda ua estrategia de vigilacia edoscópica periódica, pero o hay esayos clíicos que avale la eficiecia de estas medidas. E segudo lugar, e biopsias gástricas obteidas e la evaluació de cuadros dispépticos o de úlcera gástrica, se puede demostrar lesioes que progresivamete (segú el modelo de Correa) se asocia a u riesgo aual diferete de cácer gástrico. De meor a mayor: el 0,1% para la atrofia gástrica, el 0,25% para la metaplasia itestial, el 0,6% para la displasia leve o moderada y el 6% para la displasia grave 3. E todos los casos estaría idicado elimiar la ifecció por H. pylori, si está, y habría que platear ua estrategia de vigilacia edoscópica idividual e fució de estos riesgos. E tercer lugar, el uso de ihibidores de la bomba de protoes (IBP) está ta extedido que debemos mecioar que la combiació de IBP e ifecció por H. pylori podría hacer más rápida la secuecia del modelo de Correa (como se ha probado e u reciete modelo experimetal e jerbos) 24. Por lo tato, parece prudete tratar la ifecció por H. pylori e pacietes que vaya a requerir tratamieto co IBP a largo plazo 25. Ifecció por H. pylori Deliberadamete hemos dejado para el último apartado la ifecció por H. pylori, y ello es por cuestió coceptual. Es probable que la mejora de las codicioes higiéicas esté detrás de la gra dismiució de la tasa poblacioal de ifecció por H. pylori e los países ecoómicamete avazados, y tambié que ua de las causas de la dismiució de la tasa de cácer gástrico sea la caída de la tasa de ifecció 26. Si embargo, o es posible recomedar como estrategia de preveció primaria medidas tedetes a dismiuir la tasa poblacioal de ifecció por H. pylori porque descoocemos el impacto global que tal iterveció tedría e la salud de la població 27. No so pocos los expertos que señala que la casi desaparició de H. pylori de los estómagos occidetales puede geerar más problemas que vetajas 28. E cualquier caso, esta discusió trasciede de este resume. El problema coceptual es que e este apartado tratamos de preveció primaria, es decir aquella que se lleva a cabo ates de que exista efermedad. La existecia de ua ifecció por H. pylori ya puede cosiderarse ua efermedad, porque siempre que hay ifecció hay iflamació. Si embargo, hemos preferido tratarlo e este apartado puesto que e la mayoría de los pacietes os ecotraremos co ua ifecció Ua historia familiar positiva de cácer gástrico es u factor de riesgo importate. El tabaco es tambié u factor de riesgo. Las cocetracioes bajas de pepsiógeo refleja la existecia de atrofia gástrica y puede resultar útiles para idetificar grupos de poblacioes co alto riesgo de cácer gástrico. La determiació de H. pylori y su tratamieto so estrategias recomedables para dismiuir la aparició de cácer gástrico e poblacioes co alto riesgo. GH CONTINUADA. julio-agosto Vol. 10 N.º 4 165

4 CÁNCER GÁSTRICO F. Sopeña Biarge y M.A. García Gozález La erradicació de H. pylori es más eficaz ates de que se desarrolle la atrofia gástrica. Esta estrategia o excluye el seguimieto edoscópico e poblacioes de riesgo de cácer gástrico. El cribado de H. pylori o se recomieda para poblacioes co riesgo bajo de cácer gástrico. Helicobacter pylori Atrofia gástrica, metaplasia itestial Cácer gástrico 80% La erradicació de H. pylori dismiuirá el riesgo de cácer gástrico, pero o elimiará el cácer asociado a sídromes hereditarios y a la gastritis autoimuitaria 20% Predisposició geética, otras causas Las persoas co atecedetes familiares de cácer gástrico, e poblacioes co riesgo bajo, puede beeficiarse idividualmete de la erradicació de H. pylori. Figura 1. Helicobacter pylori parece desempeñar u importate papel e la mayoría de los casos de cácer gástrico, excepto cuado el cácer tiee relació co otros factores como alguos sídromes hereditarios y otros agetes ambietales. asociada a ua lesió histológica reversible, algo que es más discutible cuado ya hay atrofia, metaplasia y, por supuesto, displasia 29. E cualquier caso, tato los estudios experimetales (especialmete aclaratorios so los realizados e jerbos) como los estudios e humaos costituye ua base muy sólida para cosiderar la ifecció por H. pylori como u factor carciógeo de tipo I, como ya fue recoocido por la IARC e No obstate, meos del 1% de los ifectados desarrollará u cácer gástrico 26. Carecemos, de hecho, de pruebas directas de que elimiar el germe dismiuya la tasa de cácer gástrico. Auque hay umerosos esayos clíicos 30, probablemete la població requerida, así como los tiempos de seguimieto ta prologados, ha hecho imposible obteer, por ahora, pruebas defiitivas. No obstate, el cúmulo de datos experimetales, clíicos y epidemiológicos es suficiete para recomedar el tratamieto de la ifecció e todo paciete e el que esta sea idetificada y exista cualquiera de los factores de riesgo recoocidos para el cácer gástrico, como: atecedetes familiares, gastritis multifocal, atrofia gástrica, displasia y/o pólipos gástricos 31. E alguas familias se ha descrito ua mayor icidecia de cácer gástrico, que podría explicarse por algú tipo de susceptibilidad geética o bie por factores de tipo ambietal, icluyedo hábitos dietéticos, y factores de respuesta idividuales a la ifecció por H. pylori 32,33 (fig. 1). Recietemete se ha publicado que la toleracia a la ifecció por H. pylori puede proteger a las persoas de las lesioes preeoplásicas iducidas por H. pylori e vez de la respuesta imuitaria, que podría teer implicacioes para platear uevas estrategias e la preveció del cácer gástrico 34. Si embargo, exceptuado los grupos de riesgo, o hay pruebas de que esté justificada ua estrategia de búsqueda activa de la ifecció y tratamieto e la població geeral. Parece claro que los costes de este tipo de iterveció sobrepasaría las vetajas 35. No se ha cofirmado las observacioes iiciales sobre la dismiució del riesgo de cácer gástrico tras la admiistració de u régime atibiótico itesivo, por ejemplo, etre los operados de prótesis de cadera GH CONTINUADA. JULIO-AGOSTO VOL. 10 N.º 4

5 Cácer gástrico F. Sopeña Biarge y M.A. García Gozález H. pylori Presecia de caga Expresió elevada alelo IL-1b Mucosa o coloizada Gastritis superficial Gastritis atrófica Metaplasia itestial Displasia Adeocarcioma gástrico Semaas Años El riesgo de desarrollar u cácer gástrico metacróico dismiuye erradicado H. pylori. Magitud del efecto de la erradicació de H. pylori Figura 2. La erradicació de Helicobacter pylori resulta más eficaz para preveir la aparició de cácer gástrico si se aplica ates de la aparició de gastritis atrófica. El tratamieto de primera líea de la ifecció por H. pylori debería ajustarse a las guías de tratamieto para ese territorio o ació. El futuro de la preveció del cácer gástrico depederá de la vacua de H. pylori y las terapias géicas. secudaria Cribado del cácer gástrico Como la gastritis atrófica es la lesió precursora del cácer gástrico, la erradicació de la ifecció por H. pylori ates de que haya aparecido la atrofia debería preveir por completo el cácer gástrico 37. Alguos estudios limitados ha señalado que la erradicació de H. pylori previee la progresió y podría determiar la regresió de lesioes precursoras, tales como la atrofia 38,39 (fig. 2). E u estudio reciete, los pacietes co úlcera péptica a quiees se erradicó precozmete la ifecció por H. pylori tuviero el mismo riesgo de desarrollar cácer gástrico que la població geeral; si embargo, la erradicació más tardía se asoció co u riesgo mayor 23. E determiadas poblacioes el cácer gástrico alcazó tal icidecia e importacia social que justificó el diseño de estrategias prevetivas basadas e el cribado. El sustrato teórico se basó e el desarrollo del cocepto de cácer gástrico precoz, etedido como ua lesió e la que todavía o se había alcazado la capa muscular, co u proóstico totalmete diferete tras el tratamieto, y e la mayor parte de los pacietes, asitomático o si sítomas específicos 40. Este cocepto, desarrollado e Japó e mometos co ua altísima icidecia de cácer gástrico, llevó a desarrollar programas de cribado. Estos programas se fudaro e el uso de técicas radiológicas y/o edoscópicas (sobre todo co el uso de la «gastrocámara»). E Japó, estos programas demostraro ser eficaces, cosiguiedo ua reducció muy relevate de la proporció de cáceres «avazados», y se llegó a realizarlos de forma sistemática como parte de los cuidados programados e ua gra parte de la població japoesa 41. Si embargo, los resultados o ha podido reproducirse e otras partes del mudo. E la mayoría de los países occidetales el cácer gástrico o represetaba u problema ta frecuete como para justificar estos progamas cuado se dispuso de la tecología. E el resto de los países co ua alta icidecia de cácer gástrico uca se ha dispuesto de la tecología y/o los medios para sufragarla. La determiació del pepsiógeo e suero podría ayudaros a idetificar alguos idividuos co u alto riesgo de presetar lesioes preeoplásicas 42. A la espera de ecotrar pruebas o ivasivas eficaces, la edoscopia co toma de biopsia represeta e este mometo la úica forma de diagosticar las lesioes premaligas, e especial la gastritis atrófica. Para aumetar el impacto clíico de la edoscopia se debería realizar u muestreo de biopsias que icluyera la icisura agular, el cuerpo gástrico (área oxítica) y la regió atral 43. Actualmete el cribado mediate edoscopia sólo está recomedado e áreas co alto riesgo como Japó 44 (fig. 3). Fialmete, auque hay alguos grupos e riesgo, co ua prevalecia moderadamete superior de cácer gástrico, como aquellos co aemia periciosa, efermedad de Méétrier, los pacietes co estómago operado, los familiares de pacietes co cácer gástrico y aquellos co metaplasia itestial extesa, GH CONTINUADA. julio-agosto Vol. 10 N.º 4 167

6 Cácer gástrico F. Sopeña Biarge y M.A. García Gozález Bibliografía recomedada Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A, et al. Smokig ad gastric cacer: systematic review ad meta-aalysis of cohort studies. Cacer Causes Cotrol. 2008;19: Revisió sistemática de varios estudios para determiar la relació etre tabaco y cácer gástrico. Proporcioa evidecias sólidas de que fumar es el factor de riesgo de comportamieto más importate para el cácer gástrico. Població co riesgo alto o itermedio de desarrollar cácer gástrico Pacietes co dispepsia Ivestigar la dispepsia Negativo Cribado de la ifecció por H. pylori co u test serológico validado Cofirmació mediate u segudo test Idividuos asitomáticos (18-60 años) Positivo Erradicació de H. pylori Cotiuar co el programa de seguimieto del cácer gástrico segú las guías clíicas locales Fuccio L, Zagari RM, Miardi ME, Bazzoli F. Systematic review: Helicobacter pylori eradicatio for the prevetio of gastric cacer. Alimet Pharmacol Ther. 2007;25: Ate la ausecia defiitiva de datos sobre el beeficio de los programas de cribado para la població geeral, la mejor estrategia parece la idetificació de subpoblacioes que pueda beeficiarse de la erradicació de H. pylori. Estos subgrupos está formados por las persoas co lesioes preeoplásicas y los idividuos co historia familiar de cácer gástrico. Ito M, Takata S, Tatsugami M, Wada Y, Imagawa S, Matsumoto Y, et al. Cliical prevetio of gastric cacer by Helicobacter pylori eradicatio therapy: a systematic review. J Gastroeterol. 2009;44: E esta revisió de 15 estudios, 12 de ellos de Japó, queda demostrada que, auque la erradicació o dismiuye la icidecia de cácer gástrico avazado, podría dismiuir la icidecia de cácer precoz, al meos e Japó. o se ha demostrado que los programas de cribado haya sido útiles e iguo de estos ejemplos. terciaria Ifecció por H. pylori E muchos pacietes, e el mometo del diagóstico del cácer gástrico, H. pylori todavía está e la mucosa gástrica. Dado que, tras la iterveció, e muchos pacietes se deja u remaete gástrico (y e alguos casos tratados edoscópicamete, se deja todo el estómago), se plateó que el tratamieto de la ifecció podría dismiuir el riesgo de recaídas del cácer. Efectivamete, se ha comprobado, mediate esayo clíico, la eficacia de esta estrategia 45. De hecho, los resultados de estos esayos costituye uo de los argumetos más firmes para demostrar la capacidad ocogéica de H. pylori, icluso e estadios avazados de la ocogéesis 46. El Coseso de Maastrich recomieda hacer tratamieto de erradicació a los pacietes iterveidos por cácer gástrico, e especial aquellos e estadio precoz 47. Tratamieto segú las guías locales; p.e., triple terapia 1 semaa De forma idividual se puede cofirmar el éxito de la erradicació mediate u test o serológico al meos 4 semaas después del tratamieto; itetar u segudo tratamieto e caso de erradicació fallida Figura 3. Algoritmo para la preveció del cácer gástrico e poblacioes co riesgo alto o itermedio. Tomado del Coseso para la regió Asia-Pacífico (Fock et al, 2008). Bibliografía Importate Muy importate Esayo clíico cotrolado Epidemiología Metaaálisis 1. Hartgrik HH, Va Grieke NCT, Corelis JH, Va de Velde CJH. Gastric cacer. Lacet. 2009;374: García-Esquias E, Pérez-Gómez B, Pollá M, Boldo E, Ferádez-Navarro P, Lope V, et al. Gastric cacer mortality treds i Spai, , differeces by autoomous regio ad sex. BMC Cacer. 2009;9: De Vries AC, Va Grieke NC, Looma CW, Casparie MK, De Vries E, Meijer GA, et al. Gastric cacer risk i patiets with premaligat gastric lesios: a atiowide cohort study i the Netherlads. Gastroeterology. 2008;134: Xiao SD, Meg XJ, Shi Y, Hu YB, Zhu SS, Wag CW. Itervetioal study of high dose folic acid i gastric carciogeesis i beagles. Gut. 2002;50: Tsugae S. Salt, salted food itake, ad risk of gastric cacer: epidemiologic evidece. Cacer Sci. 2005;96: Botterweck AA, Va de Bradt PA, Goldbohm RA. A prospective cohort study o vegetable ad fruit cosumptio ad stomach cacer risk i the Netherlads. Am J Epidemiol. 1998;148: Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A, et al. Smokig ad gastric cacer: systematic review ad meta-aalysis of cohort studies. Cacer Causes Cotrol. 2008;19: GH CONTINUADA. julio-agosto Vol. 10 N.º 4

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