TRAUMATISMO DE COLUMNA. Miguel Ángel López Pino H. I. U. Niño Jesús. Madrid
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- Belén Rico Fidalgo
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1 TRAUMATISMO DE COLUMNA Miguel Ángel López Pino H. I. U. Niño Jesús. Madrid
2 Introducción. Índice q Epidemiología q Técnicas de imagen en el trauma espinal q Algoritmos diagnósticos en trauma espinal q Peculiaridades de la columna pediátrica q Variantes anatómicas que pueden simular patología q Traumatismo base de cráneo y cervical q Traumatismo dorsal q Traumatismo lumbosacro q Trauma medular q Conclusión
3 Epidemiología Prevalencia: 1-5/ habitantes Menos frecuente que en adultos, pero con mayor mortalidad Causas pediátricas: neonatos: partos distócicos en podálica y fórceps menores de 10 años: atropellos y caídas mayores de 10 años: accidentes deportivos y automovilísticos pico años Los traumas medulares son más frecuentes en niños de menor edad y las fracturas espinales en niños mayores Mayor frecuencia de afectación cervical (60-80% en pediatría frente a 30-40% en adultos)
4 Técnicas de imagen Radiografía TC: Contribuye a detección de fracturas vertebrales limitarlo o ampliarlo? RM: médula espinal sospecha de lesión medular, con o sin anomalía radiológica asociada información del espacio extradural así como de la integridad de los ligamentos espinales disponibilidad
5 Algoritmos diagnósticos El seguimiento de protocolos clínicos reduce la utilización innecesaria de exploraciones radiológicas Los de adulto no son apropiados en pediatría debido a las diferencias en: valor del examen físico en los niños mecanismos lesionales inmadurez esquelética peculiaridades biomecánicas de la columna pediátrica (elasticidad) Definir clínicamente criterios de riesgo no requiere imagen: mecanismo de trauma no severo, paciente alerta y en los que por su edad se pueda obtener una exploración adecuada, ausencia de dolor y de deficiencia neurológica requiere imagen: traumatismo importante (accidentes de tráfico, caídas desde altura,) niño inconsciente, dolor y rigidez cervical y cualquier alteración neurológica
6 Algoritmos diagnósticos Quien necesita técnicas de imagen? ü NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization Study prospectivo, radiografía en el trauma espinal 5 criterios clínicos N Engl J Med 2000; 343:94-99 ü Canadian C-Spine rules prospectivo, evaluar hallazgos clínicos en relación a la decisión de obtener imagen en el trauma espinal mayores 15 años Stiell I. JAMA. 2001; 286:
7 Algoritmos diagnósticos Quien necesita técnicas de imagen? ü Nigrovic, PECARN C-spin study group multicéntrico, 206 niños <16 años sensibilidad 90% (168/186 lesiones identificadas en radiografías) criterios clínicos de alto riesgo: retraso mental intubación endotraqueal déficit neurológico Pediatr Emerg Care 2012; 28 (5):
8 Algoritmos diagnósticos Quien necesita técnicas de imagen? ü NORDIC FORUM (TRAUMARAD) Indicaciones para TC-cervical pacientes de alto riesgo razones logísticas: no radiografía si el TC va a ser realizado Niños: Mayores de 9 años, igual que adultos, NEXUS Menores de 9 años, controvertido el manejo Dudas manejo en niños
9 En niños: q Mas sensibles irradiación
10 En niños: q Mas sensibles irradiación
11 Trauma cervical Epidemiología Trauma cervical: mas frecuente trauma espinal Mortalidad mayor que en adultos En menores de 8 años: incidencia menor, pero mas grave Mayores de 8 años: accidente tráfico o deportivo Nivel de la lesión por edad: <8 años: nivel alto (C3 o más craneal), debido a la mayor movilidad de su columna (hiperlaxitud) >8 años: niveles bajos (especialmente C5-C6)
12 Trauma cervical: técnicas de imagen Radiografía: Proyecciones: principalmente lateral Otras proyecciones Adecuada (C7-D1) Si una fractura encontrada, valorar columna completa Si incompleta, inadecuada o fractura: valorar TC Egloff AM. Pediatric cervical spine trauma imaging: a practical approach. Pediatr Radiol. 2009; 39(5):
13
14 Radiografía cervical: qué evaluar? Alineación Huesos
15 Radiografía cervical: qué evaluar? La subluxación anterior de una vertebra sobre otra indica dislocación facetaria: < 50% del cuerpo vertebralà dislocación facetaria unilateral > 50% del cuerpo vertebralà disloación facetaria bilateral
16 Radiografía cervical: qué evaluar? Espacio preodontoideo o distancia atlantoaxial (< 5 mm) Espacio intervertebral. Discos Distancia interespinosa (< mm)
17 Radiografía cervical: qué evaluar? Partes blandas Espacio retrofaringeo (C2-C4) 5-7 mm Espacio retrotraqueal (C5-C7) 14 mm (niños) 22 mm (adultos)
18 Trauma cervical: técnicas de imagen TC RM alto riesgo trauma craneal asociado o severo radiografía inadecuada o con sospecha de fractura especialmente menores 8 años (occipitocervicales, C1-C2) clínica medular SCIWORA
19 Variantes anatómicas La distancia atloaxoidea es mayor en niños que en adultos Cierta desviación posterior de la odontoides Entre un 20-45% «pseudoluxación» C2-C3 El espacio prevertebral es mayor en niños y su ensanchamiento puede deberse a espiración y/o flexión Lustrin. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3):
20 Variantes anatómicas La sincondrosis entre los centros de osificación pueden simular fracturas Osificación: Atlas: arco posterior 4 años, arco anterior 7-10 años Axis: arco posterior 2-3 años, se une al cuerpo a los 7 años Odontoides: osículo terminal separado puede persistir hasta 11 años Lustrin. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3):
21 Traumatismo base craneal y cervical Dislocación atlanto-occipital Fractura Jefferson C1 Fractura odontoides C2 Subluxación rotatoria Luxación atlo-axoidea Fractura por hiperflexión Fractura por hiperextensión
22 Dislocación atlanto-occipital Disrupción de los ligamentos estabilizadores occipucio-c1 2,5 veces más frecuente en niños que en adultos Distancia mayor de 5mm entre los cóndilos occipitales y la superficie articular-condilar de C1, pero es de difícil valoración por lo que se realiza TC Altísima mortalidad Offiah The craniocervical junction: embryology, anatomy, biomechanics and imaging in blunt trauma. Insights Imaging (2017) 8:29 47
23 Fractura Jefferson C1 Fractura-compresión del anillo de C1 por impactación axial con fuerzas trasmitidas a través desde los cóndilos occipitales laterales a las masas laterales del atlas Estable si el ligamento transverso está intacto, pero inestable si está roto Rara vez asocia a compromiso neurológico
24 Fractura odontoides C2 Fractura y desplazamiento de la odontoides En niños menores de 7 años con frecuencia se localiza en la sincondrosis TC con reformateos, suelen tener un trazo horizontal Se clasifican en tres tipos tipo I tipo II tipo III
25 3 años, accidente de tráfico con dolor intenso os odontoideo (variante)
26 Subluxación rotatoria Subluxación rotatoria de C1 sobre C2 traumática o no traumática Tortícolis irreductible y dolorosa RX simple TC decalaje entre la masa lateral de C1 y la de C2 en la lateral cortes axiales: diferente rotación de C1 y C2 sumación imágenes: desplazamiento de las carillas 3D
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28 Luxación atloaxoidea Disrupción de ligamentos (incluyendo transverso)
29 Fractura por hiperflexión Flexión forzada que lesiona el ligamento longitudinal posterior y asocia desplazamiento-angulación vertebral anterior Nivel C3 a C7 Niños mayores por accidentes automovilísticos o deportivos Puede incluir fractura por compresión del cuerpo, facetaria o dislocación 16 años, voltereta, hiperflexión
30 Fractura por hiperextensión Desplazamiento posterior de la cabeza/columna cervical alta que origina fractura de la lámina o pedículo Típico C2 TC : defecto a través del arco posterior y alteración de la alineación RM para valoración neurológica y angiotc/rm para excluir disección
31 Trauma dorsal Se diferencian dos segmentos en la columna dorsal: de D1 a D10: menos afectada en los traumatismos debido a la mayor estabilidad ofrecida por las costillas y esternón D11-D12: mas frecuentes Fracturas tóraco-lumbares: D12 y L2
32 Trauma dorsal Fractura acuñamiento toracolumbares, acuñamiento anterior Fractura estallido dispersión de fragmentos del cuerpo con pérdida de altura y lesión neurológica Fractura luxación flexión y rotación, afectando tanto a columna anterior como posterior inestables y lesión neurológica Fractura-luxación completa de D9-D10 con fractura de D10 y sección medular
33 Traumatismo dorsal Fractura tipo Chance unión tóraco-lumbar D11-L2 trazo horizontal posteroanterior a través de las apófisis espinosas, pedículos y cuerpo hiperflexión, típicamente por uso inadecuado del cinturón de seguridad fractura estable en niños, a diferencia de los adultos, no suele asociar lesiones intraabdominales
34 8 años, tráfico, asiento trasero con cinturón, sin silla adaptada
35 Trauma lumbosacro Caída desde altura Fractura compresión lumbar (anterior y lateral)
36 Trauma lumbosacro Contexto de alta energía, lesión abdominopélvica Fractura estallido
37 Trauma medular poco frecuente, pero alta morbimortalidad Epidemiología: RM < 2 año: obstétrico 2-9 años: accidentes de tráfico años: lesiones deportivas (zambullida) identificación de lesiones reversibles en los pacientes con déficit neurológico incompleto información sobre el pronóstico
38 Trauma medular Obstétrico: 1: parto, cervical, mal pronóstico y alta mortalidad neonato secundario a traumatismo obstétrico
39 Trauma medular Lesión traumática medular CON lesión ósea: RM: edema/contusión hemorragia sección completa herniación discal post-traumática hematoma epidural
40 Trauma medular Lesión traumática medular SIN lesión ósea: SCIWORA: (spinal cord injury without radiographic abnormality) Lesión medular traumática sin evidencia de lesión ósea en radiografía y/o TC Mas frecuente en pediatría que en adultos SCIWORA: 5% en casuística de Kewalramani,19% en la de Osenbach; 16% en la de Hadley Menor elasticidad de la médula espinal con respecto a la columna vertebral (deformidad transitoria de la columna) 75% en menores de 8 años, con predilección cervical RM cuando existe sospecha clínica aunque las pruebas radiológicas sean negativas DIA 1 DIA 2 CONTUSIÓN MEDULAR
41 Síndromes presdiponentes Inestabilidad atlantoaxial: síndrome de Down (hipoplasia de odontoides y del arco posterior de C1 y lesión del transverso) enfermedad reumática Klippel-Feil Otros: espondilitis anquilopoyética (fracturas cervicales por hiperextensión) mucopolisacaridosis tipo VI, Marfan, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta, estenosis espinal congénita, acondroplasia
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43 Conclusiones q Epidemiología q Técnicas de imagen q Algoritmos diagnósticos q Peculiaridades de la columna pediátrica q Variantes anatómicas q Traumatismo base de cráneo y cervical q Traumatismo dorsal q Traumatismo lumbosacro q Traumatismo medular q Conclusión
44 Conclusiones q Epidemiología traumas medulares en niños de menor edad las fracturas espinales en niños mayores mayor frecuencia de afectación cervical q Técnicas de imagen: RX, TC y RM q Algoritmos diagnósticos criterios de riesgo menores de 8 años no algoritmos validados q Peculiaridades de la columna pediátrica laxitud, hipermovilidad q Variantes anatómicas osificación pseudoluxación C2-C3
45 Conclusiones q Traumatismo base de cráneo y cervical q Traumatismo dorsal q Traumatismo lumbosacro q Traumatismo medular < 2 años: obstétrico 2-9 años: accidentes de tráfico años: lesiones deportivas (zambullida) SCIWORA: <8 años, cervical
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