Artículo Original. Prevalencia de Isquemia Inducida por Estrés Mental. Introducción

Transcripción

1 Prevalencia de Isquemia Inducida por Estrés Mental Gustavo Borges Barbirato 1,2, Renata Félix 2, Jader Cunha de Azevedo 2, Patrícia Lavatori Corrêa 2, Antônio Claudio Lucas de Nóbrega 1,2, Alexandro Coimbra 2, André Volschan 2, Evandro Tinoco Mesquita 1,2, Hans Fernando Rocha Dohmann 2, Cláudio Tinoco Mesquita 1,2 Universidade Federal Fluminense - Hospital Universitário Antonio Pedro 1 ; Hospital Pró-Cardíaco - PROCEP 2, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Resumen Fundamento: La centellografía miocárdica con estrés mental parece inducir isquemia a través de una fisiopatología particular cuando comparada a la centellografía, con la utilización del estrés físico o farmacológico. Objetivo: Evaluar la prevalencia de isquemia miocárdica inducida por estrés mental, en pacientes con dolor torácico y centellografía con estrés convencional normal, con el empleo de 99m Tc-Sestamibi. Métodos: 22 pacientes ingresaron con dolor torácico en la emergencia, o los remitieron clínicamente al servicio de medicina nuclear de nuestra institución, donde se llevó a cabo centellografía miocárdica de estrés y reposo sin alteraciones isquémicas. Así que, los invitaron a efectuar una etapa adicional con inducción de estrés mental a través de la prueba de colores (Stroop Color and Word Test) con el objetivo de detectar isquemia miocárdica. Dos cardiólogos y médicos nucleares realizaron el análisis ciego de los datos de perfusión y consecuente cuantificación a través del SDS (Summed Diference Score), puntuando los segmentos con alteración de perfusión tras el estrés mental y comparando con la imagen de reposo. La presencia de isquemia miocárdica se consideró con SDS 3. Resultados: La prevalencia de isquemia miocárdica inducida por estrés mental fue del 40% (9 pacientes positivos). En los 22 pacientes estudiados no hubo diferencia estadística en cuanto al número de factores de riesgo, alteraciones hemodinámicas inducidas por el estrés mental, uso de medicaciones, síntomas presentados, presencia o ausencia de enfermedad coronaria y variaciones de la fracción de eyección y volumen sistólico final del Gated SPECT. Conclusión: En una muestra seleccionada de pacientes con dolor torácico y centellografía miocárdica convencional normal, la investigación de isquemia miocárdica inducida por el estrés mental a través de centellografía puede ser positiva en hasta el 40% de los casos. () Palabras clave: Isquemia miocárdica, prevalencia, estrés traumático. Introducción La centellografía de perfusión miocárdica se viene utilizando en la práctica médica como una herramienta importante para la investigación de isquemia miocárdica. Su valor en el diagnóstico de isquemia miocárdica se estudió ampliamente permitiendo su utilización en pacientes admitidos en las unidades de emergencia y clínicamente 1. Sin embargo, un grupo de pacientes puede referir dolor torácico en situaciones especiales sin reproducción con la utilización de los métodos de estrés más comúnmente estudiados, como el estrés físico (a través de la cinta rodante) o farmacológico (adenosina, dipiridamol o dobutamina) 2. El estrés mental tiene relación con dolor torácica y el mecanismo fisiopatológico responsable de este síntoma parece depender de la función endotelial de los pacientes 3. Se llevaron a Correspondencia: Gustavo Borges Barbirato SQSW 303 Bl-G, Apto Sudoeste Brasília, DF - Brasil gbarbirato@cardiol.br, gbarbirato@yahoo.com.br Artículo recibido el 13/10/08; revisado recibido el 04/02/09; aceptado el 01/07/09. cabo inúmeros estudios que tenían como objetivo inducir estrés a través de distintos protocolos 3-5. La asociación de métodos de imagen añadió un valor adicional a los hallazgos clínicos, electrocardiográficos y hemodinámicos obtenidos por la inducción del estrés mental. Investigaciones que utilizan ecocardiograma y la ventriculografía radioisotópica, asociadas al estrés mental evidenciaron ser este el causador de alteraciones en la función ventricular 5,6. Estudios que empleaban la centellografía de perfusión miocárdica durante el estrés mental confirmaron que las alteraciones contráctiles eran provocadas por alteraciones en la perfusión. La necesidad del diagnóstico de isquemia miocárdica en los pacientes con dolor torácico es de vital importancia para el mejor manejo clínico, control de los factores de riesgo y mejora de la calidad de vida de los mismos. En esta década se describió un síndrome agudo desencadenado por estrés mental representado por dolor torácico, supradesnivelamiento del segmento ST en el electrocardiograma, elevación de los marcadores de necrosis miocárdica y alteraciones peculiares de la contractilidad miocárdica evidenciada en los hallazgos ecocardiográficos y ventriculográficos. Este síndrome 302

2 denominado síndrome de takotsubo, se caracteriza por una reducción de la contractilidad en los segmentos miocárdicos apicales e hipercontractilidad de los segmentos basales del ventrículo izquierdo 7. Otros estudios epidemiológicos sobre catástrofes naturales evidenciaron una mayor mortalidad por causas cardiacas cuando comparados a otros períodos. De igual manera, pacientes sometidos al estrés crónico presentan una propensión a desarrollar síntomas sugestivos de isquemia miocárdica como dolor torácico y desarrollar enfermedad aterosclerótica coronaria 8. Individuos portadores de personalidad tipo D, representados por un estándar de ansiedad, depresión y una tendencia al aislamiento e inhibición social, fueron blanco de estudios efectuados en la década de Estos estudios revelaron la relación entre esta población y la enfermedad cardiaca 9. En la práctica clínica existe una dificultad en a la incorporación de este método en la investigación de isquemia miocárdica. Poco sabemos sobre la respuesta de los individuos de nuestro medio a la inducción del estrés, y esta carencia de datos limita a la investigación de isquemia inducida por estrés mental en nuestra población. La seguridad, reproductibilidad y la prevalencia de isquemia miocárdica en estos pacientes merecen la realización de mayores evidencias. El presente estudio tiene como objetivo, evaluar la prevalencia de isquemia miocárdica inducida por estrés mental (conflicto de colores), en pacientes con dolor torácico y centellografía con estrés físico (a través de cinta rodante) o farmacológico (dipiridamol) con ausencia de isquemia miocárdica. Métodos Se seleccionaron prospectivamente a 22 pacientes invitados (9 varones) a participar en el estudio tras la realización de centellografía miocárdica para exclusión de isquemia. La edad promedio del grupo fue de 54,4 +/- 14,9 años. Todos los pacientes tenían queja de dolor torácico e imagen de perfusión de estrés y reposo normal. Los exámenes se efectuaron de noviembre de 2005 a agosto de 2008 tras la autorización de su inclusión en un protocolo de investigación mediante formulario de consentimiento informado aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Institución. Los datos de los pacientes se incluyeron en un banco de datos Access para análisis estadístico. La centellografía de perfusión miocárdica se llevó a cabo utilizando 99m Tc-tetrofosmin en reposo y bajo estrés (físico o farmacológico). Todas las imágenes adquiridas fueron sincronizadas con electrocardiograma (gated). Cuando realizado protocolo de un día en las imágenes iniciales, se utilizaron actividades de 10 a 15 mci y de 35 a 40 mci en las imágenes tardías. Cuando realizado protocolo de dos días, se administraron 25mCi en cada fase. Las imágenes se adquirieron en gama-cámara e-cam Duet (Siemens, Erlangen) con cristales de NaI de 1 pulgada, cerca de 45 a 90 minutos después de la administración venosa del radiofármaco. Las adquisiciones se efectuaron en dos detectores configurados a 90, con matriz 64x64, 64 proyecciones de 25 segundos. Hubo sincronización de las imágenes con el electrocardiograma para la adquisición de las imágenes con gated (gated SPECT) con división del ciclo cardíaco en 8 intervalos. La reconstrucción de las imágenes se hizo mediante retroproyección filtrada, utilizando filtro Butterworth con corte de 0,5 y orden de 5. Las imágenes se dispusieron en tres ejes: eje corto transverso, eje largo vertical y eje largo horizontal. Los cortes tomográficos se analizaron con la división del miocardio en 17 segmentos 1. El procesamiento de las imágenes de la función ventricular se llevó a cabo mediante el software Quantitative Gated SPECT (QGS) con reconstrucción tridimensional del ventrículo izquierdo para evaluación de la función ventricular, con análisis de la fracción de eyección, volúmenes ventriculares, contractilidad y engrosamiento miocárdicos. También se efectuó la cuantificación del defecto reversible a través del análisis semicuantitativo. El modelo de segmentación utilizado fue el de 17 segmentos. Cada segmento recibió una puntuación de 0 a 4 en términos de reducción de la captación del radiotrazador siendo: 0 = captación normal del radiotrazador; 1 = hipocaptación equívoca; 2 = hipocaptación moderada; 3 = grave hipocaptación del radiotrazador y 4 = ausencia de captación detectable del radiotrazador en aquel segmento 9. Fueron derivados los scores sumados de estrés (SSS, de sus siglas en inglés Summed Stress Score) que es el sumatorio de la puntuación de todos los 17 segmentos del examen de estrés; score sumado de reposo - SRS (Summed Rest Score) y el SDS (Summed Diference Score, que es la diferencia entre el SSS y el SRS) que cuando 3 se consideró como positivo para isquemia y < 3 negativo isquemia. El protocolo de estrés mental utilizado fue el Stroop Color and Word test o prueba de colores y palabras, que consiste del estímulo visual continuo siendo el mecanismo cognitivo utilizado el de atención directa donde el individuo debe dirigir la atención, inhibir o detener una respuesta para decir o hacer otra. En esta prueba se presentan a los voluntarios sucesivas pantallas donde se debe decir en voz alta el color de la letra de la palabra visualizada. Es posible mantener un trabajo mental constante a través de la manipulación de la velocidad de presentación de los estímulos. Por ejemplo: Para la palabra, ROJO, se debe decir AZUL. El Stroop Color and Word Test tiene una buena aceptación, reproductibilidad y viabilidad. Asociado a la prueba, realizamos estímulo auditivo con un auricular e monitoreamos al paciente con la medición de la presión arterial continua no invasiva, ECG y en cuanto a la presencia de los síntomas. La prueba tiene como inconveniente la necesidad de un acceso venoso periférico permeable e infusión continua de solución fisiológica. El paciente asume la posición sentada frente a la pantalla un ordenador donde efectúa la prueba de colores. La prueba se inicia tras 4 minutos de reposo en posición sentada. La prueba de conflicto tiene duración de cinco minutos y los pacientes reciben por vía endovenosa el 99m Tc-Sestamibi en el minuto 2,5. Durante todo la prueba se llevan a cabo la monitorización electrocardiográfica continua de 12 derivaciones por electrocardiograma digital (ECG98, HW, Brasil) y monitoreo hemodinámico cardiovascular no-invasiva, por dinamómetro digital versión 1.22 (FMS BV, Holanda). El dinamómetro permite la monitorización de los parámetros hemodinámicos latido a latido. Las variaciones máximas de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y diastólica se utilizaron para análisis. Tras la realización del estrés tiene inicio la fase de recuperación por cinco minutos adicionales. 303

3 La imagen se adquiere entre una y dos horas tras el término del estrés sensorial. Las imágenes se evaluaron por médicos nucleares experimentados de modo ciego. Los resultados de los exámenes centellográficos quedaron disponibles para los médicos encargados del tratamiento de los pacientes. Para propósito de este estudio, las imágenes se dicotomizaron en positivas o negativas para isquemia del miocardio. Estudios que demostraban defectos de perfusión con SDS 3 fueron considerados como positivos. Se tuvieron en cuenta todos los demás estudios 7. No se excluyeron a los pacientes con infarto previo o con historia de enfermedad aterosclerótica coronaria. El tiempo promedio entre la realización del estrés convencional y el estrés mental fue de 32 días. Se llevó a cabo el análisis de los dos subgrupos del SDS mental (³ 3 y < 3) bajo el punto de vista de los deltas de la prueba referentes a la presión sistólica (Delta PS), presión diastólica (Delta PD) y frecuencia cardiaca (Delta FC) para evaluación de la asociación entre las alteraciones hemodinámicas en el estrés mental y su asociación con isquemia. Se empleó para comparación de datos numéricos la prueba no paramétrica de Mann-Whitney; y para comparaciones de proporciones (datos categóricos) se aplicó la prueba exacta de Fisher. Se utilizó el método no paramétrico, ya que las variables no presentaron distribución normal (distribución Gaussiana) debido a la dispersión de los datos y al tamaño de la muestra en estudio. El criterio de determinación de significancia adoptado fue el nivel del 5%. El análisis estadístico fue procesado por el software estadístico SAS System, versión Tabla 1 - Frecuencia de las principales características clínicas Características clínicas n % Sexo masculino 9 40,9 Adulto mayor 6 27,3 HAS 16 72,7 DM 4 18,2 Dislipidemia 16 72,7 Sedentarismo 17 77,3 Obesidad 10 45,5 Menopausa 5 22,7 EAC previa 6 36,6 HAS - hipertensión arterial sistémica; DM - diabetes melittus; EAC - enfermedad arterial coronaria. Tabla 2 - Frecuencia de los síntomas en la muestra estudiada Síntomas n % DT típica 5 22,7 DT atípica 14 63,6 DT no coronaria 3 13,6 Disnea 1 4,5 Cansancio 6 27,3 Palpitaciones 6 27,3 DT - dolor torácico. Resultados Se evaluaron a 22 pacientes con dolor torácico referidos por la emergencia del Hospital Pró-Cardíaco o clínicamente, todos con cuadro de dolor torácico y centellografía con estrés físico (20 pacientes) o farmacológico (2 pacientes), con ausencia de isquemia del período de noviembre de 2005 hasta agosto de Los pacientes fueron invitados a efectuar centellografía con estrés mental y comparación con la imagen de reposo. Las variables hemodinámicas del estrés convencional y del estrés mental se analizaron y describieron en la Tabla 1. Todos los pacientes presentaban dolor torácico, sin embargo, ellos se dividieron en cuanto a la característica del dolor en típica, atípica y no coronaria. Otros síntomas referidos por los pacientes también se describieron se conformidad a la Tabla 2. Análisis de los factores de riesgo y la relación con isquemia Con el objetivo de identificar la población con mayor probabilidad de presentar estrés mental positivo, se analizó la frecuencia (n) y el porcentual (%) de los factores coronarios segundo el SDS mental ( 3 e < 3) y el correspondiente nivel descriptivo (p valor) de la prueba exacta de Fisher, de conformidad a la Tabla 3. Tabla 3 - Distribución de los factores de riesgo de acuerdo con la presencia de isquemia durante estrés mental Factor de riesgo SDS mental 3 SDS mental < 3 p valor n % n % Sexo masculino 4 50,0 5 35,7 0,41 Edad 65 años 3 37,5 3 21,4 0,36 HAS 5 62, ,6 0,36 DM 1 12,5 3 21,4 0,53 Dislipidemia 7 87,5 9 64,3 0,25 Obesidad 2 25,0 8 57,1 0,15 Menopausa 3 37,5 2 14,3 0,23 Tabaquismo 0 0,0 1 7,1 - HAS - hipertensión arterial sistémica; DM - diabetes melittus; SDS - summed difference score. Análisis de los resultados de las imágenes centellográficas El análisis semicuantitativa de la perfusión miocárdica por los scores derivó los siguientes valores: Promedio de los scores sumados tras estrés mental (SSS) fue de 3,4 +/- 4; promedio de score en reposo de 0,2 +/- 0,7; y promedio de score diferencial (SDS) de 3,2 +/- 4. De los 22 pacientes estudiados 304

4 8 pacientes (40,1%) presentaron imagen de estrés mental positiva para isquemia (SDS 3). De acuerdo a la presencia de isquemia durante el estrés mental se evaluaron el número de factores de riesgo, la variación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre el estrés mental y el reposo ( FE), así como la variación del volumen sistólico final ( VSF) a través del Gated SPECT. Estas variables no presentaron diferencias significativas cuando comparadas de acuerdo al SDS, conforme demostrado en la Tabla 4. Análisis de los datos hemodinámicos del estrés mental Los pacientes evidenciaron respuestas hemodinámicas mensurables al estrés mental. Los valores de deltas corresponden a las variaciones máximas entre las mediciones del reposo y durante el estrés conforme calculado latido a latido por el dinamómetro. La Tabla 5 suministra el promedio y la desviación estándar (DE) de las variaciones hemodinámicas (deltas) de la prueba según el SDS mental (³ 3 y < 3), y el nivel de significancia. Tabla 4 - Distribución de edad, factores de riesgo y datos funcionales del ventrículo izquierdo de acuerdo a la presencia de isquemia durante estrés mental Variable Edad Número de FR Delta FE Delta VSF SDS mental n Promedio DE ³3 8 52,1 21,1 < ,6 10,8 ³3 8 3,6 1,6 < ,9 1,5 ³3 8-2,6 4,8 < ,2 5,9 ³3 8-0,4 3,7 < ,8 3,9 p valor 0,86 0,80 0,56 0,63 FR - factores de riesgo; SDS - summed difference score ; Delta FE - variación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de la fase post estrés para el reposo; Delta VSF - variación del volumen sistólico final del ventrículo izquierdo de la fase post estrés para el reposo; DE - desviación estándar. Para ilustrar el valor de la técnica demostramos las imágenes centellográficas de uno de los pacientes incluidos en el estudio. Se trata de una paciente de 67 años, femenina, con incómodo retroesternal opresivo asociado a vértigos al momento del ingreso en la sala de emergencia. La paciente era hipertensa, diabética, dislipidémica, obesa, sedentaria y se encontraba en tratamiento de trastorno de pánico. Se llevó a cabo centellografía miocárdica con estrés, con dipiridamol que fue negativa para isquemia (Figura 1). Se efectuó nueva centellografía 3 días tras la primera, con estrés mental, que evidenció una extensa área de defecto reversible en el septo interventricular, en la pared anterior, en la pared inferior y en el ápice del ventrículo izquierdo (Figura 2). La paciente se refirió para la realización de cinecoronariografía que reveló una lesión del 40% en la arteria descendente anterior en su porción promedio. Discusión Nuestro estudio demostró una prevalencia de alteraciones de perfusión, inducidas por el estrés sensorial en el 40% de los casos, de una muestra seleccionada de pacientes con episodios de dolor torácico en reposo y con centellografía de perfusión negativa por métodos convencionales. La presencia de isquemia miocárdica inducida por estrés sensorial no se expresó asociada a ningún factor de riesgo de modo aislado o de modo conjunto, así como no se correlacionó con alteraciones hemodinámicas o electrocardiográficas observadas durante el estrés sensorial. Aunque el número de casos se limitó relativamente, estos datos están de acuerdo al estudio de Kop et al 10 y, colectivamente, estos hallazgos sugieren que la adición de esta técnica en la práctica clínica pueda ser útil en la determinación de un subgrupo de pacientes con isquemia miocárdica no detectable, a través de las técnicas habituales de investigación. Tabla 5 - Comportamiento de las variables hemodinámicas de acuerdo a la presencia de isquemia durante el estrés mental Variable Delta PS Delta PD Delta FC SDS mental n Promedio DE ³3 8 35,3 13,1 < ,9 16,7 ³3 8 23,5 8,9 < ,5 8,7 ³3 8 19,5 7,9 < ,0 17,8 p valor 0,27 0,26 0,56 SDS - summed difference score; Delta PS - variación de la presión arterial sistólica durante el estrés; Delta PD - variación de la presión arterial diastólica durante el estrés; Delta FC - variación de la frecuencia cardiaca durante el estrés; DE - desviación estándar. Fig. 1 - Centellografía miocárdica de reposo y estrés con dipiridamol. Se observa distribución homogénea del radiotrazador en el miocardio en ambas fases. 305

5 Fig. 2 - Centellografía miocárdica de reposo y estrés mental con Stroop color and word test. Diferentemente de la imagen de la Figura 1, hay un extenso defecto de perfusión en la fase de estrés englobando el septo interventricular, la pared anterior, la pared inferior y el ápice del ventrículo izquierdo. La cuantificación del SDS (summed difference score) fue de 14. La detección de isquemia miocárdica por la centellografía con estrés físico o farmacológico tiene sólida confirmación de valor a través de datos de la literatura. En recién revisión sobre el tema, la centellografía miocárdica se consideró como una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89% para detección de enfermedad coronaria obstructiva. Todavía más relevante es su valor pronóstico, que en un análisis de 16 estudios, con un total de pacientes con centellografía normal y un seguimiento promedio de 28 meses, observó una tasa de infarto u óbito cardiaco de un 0,7% al año, que es similar a la de la población de asintomáticos 11. A pesar de la excelente exactitud de la centellografía de perfusión miocárdica, algunos pacientes con enfermedad coronaria establecida pueden presentar isquemia solamente durante el estrés sensorial. Ramachandruni et al 12 evidenciaron que el estrés sensorial fue capaz de provocar isquemia en el 29% de los pacientes con EAC y centellografía de estrés negativo 1. Hassan et al 13 encontraron una prevalencia de isquemia durante el estrés sensorial un poco menor (19%), sin embargo sus criterios para isquemia fueron más rígidos (SDS > 4) que el de otros estudios. Comparando el actual estudio con los otros citados, observamos que hay una mayor prevalencia de isquemia en nuestra muestra. Los motivos para esta mayor prevalencia son: 1) en nuestro estudio se incluyeron solamente a pacientes con dolor torácico, mientras que en otros estudios se incluyeron a pacientes asintomáticos; 2) no se excluyeron a pacientes con EAC previa; 3) se empleó un criterio más sensible para isquemia inducida por el estrés mental (SDS 3), ya que aun autores que emplearon criterios más rígidos, como Hassan et al 13, concuerdan que menores umbrales se deben emplear en la práctica clínica, en virtud de la menor magnitud de la isquemia provocada por el estrés mental. En pacientes con dolor torácico relacionado al estrés mental, la disfunción endotelial parece ser el principal factor presente 14. Vasoconstricción epicárdica y disfunción microvascular del lecho arterial coronario se vienen sugiriendo como los mecanismos de base para la isquemia inducida por el estrés sensorial 15. Las respuestas hemodinámicas al estrés sensorial se asocian a la vasoconstricción paradoxal de los vasos coronarios enfermos, pero no necesariamente con lesiones obstructivas significantes. Kop et al 16 demostraron la vasoconstricción de coronarias epicárdicas durante el estrés sensorial y esta vasoconstricción no tuvo relación con la presencia de factores de riesgo convencionales como dislipidemia o hipertensión, hallazgo similar al del nuestro estudio 16. La combinación de aumento del doble producto con una reducción de la oferta de oxígeno para el miocardio es determinante de la isquemia en este subgrupo de pacientes. El valor pronóstico adverso de la isquemia inducida por el estrés sensorial está documentado en artículos recientes 17. Pacientes con enfermedad coronaria establecida y alteraciones alteraciones isquémicas inducidas por el estrés sensorial tiene hasta 3 veces más eventos cardiacos adversos que pacientes coronarios que no evidencian alteraciones durante el estrés mental 18. Specchia et al siguieron durante 51 meses: 61 pacientes con isquemia por estrés mental y 211 sin isquemia inducida por estrés mental. Los grupos no presentaban diferencias en la severidad de la EAC o en la función ventricular izquierda. Al final del seguimiento el 65% de los pacientes con estrés mental positivo fueron revascularizados comprados con solamente el 38% de los controles 19. Más recientemente el seguimiento de los pacientes del estudio PIMI 20 se publicó y reveló una tasa de eventos adversos del 16% entre pacientes con isquemia inducida por estrés mental, en comparación con sólo el 6% en los pacientes sin isquemia inducida por estrés mental. No hay datos de pronóstico disponibles sobre el impacto de la isquemia inducida por el estrés mental en pacientes sin EAC hasta el momento. Además de las características únicas asociadas al estrés sensorial, parece que los pacientes con isquemia inducida por este mecanismo se benefician de abordajes individualizados en el tratamiento. Blumenthal et al 21 evaluaron a pacientes con isquemia miocárdica durante el estrés mental y concluyeron que actividades físicas y terapia cognitiva para reducción del estrés emocional fueron superiores al tratamiento farmacológico aislado en la mejora de los marcadores de riesgo coronario. La disfunción endotelial es uno de los principales mecanismos involucrados en la isquemia secundaria al estrés mental. El endotelio vascular coronario es el mediador de la vasodilatación secundaria a la liberación de óxido nítrico, tras estímulo simpático. Los individuos con disfunción endotelial tienen pérdida de esta capacidad vasodilatadora, tanto durante una descarga adrenérgica aguda (estrés agudo), como en situaciones de estrés crónico 19. El estrés está asociado a una reducción en la síntesis de óxido nítrico (NO) aumentando la degradación de NO, captación de LDL, formación de formas reactivas de 02, expresión de las moléculas de adhesión vascular 1 (VCAM-1), moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-1)], quimioatractantes) 1 (MCP-1), citocinas (TNF-α, interleuquina-6) y secreción de moléculas protrombóticas 21. Asociada a las alteraciones funcionales, el estrés afecta el citoesqueleto endotelial provocando cambios estructurales permanentes de las células. Estas alteraciones estructurales 306

6 combinadas con apoptosis celular endotelial también promovida por el estrés ocasionan una mayor permeabilidad endotelial para el LDL circulante y células inflamatorias (monocitos, linfocitos T y mastocitos). La estagnación sanguínea encontrada posteriormente en las regiones de flujo sanguíneo reducido facilita la infiltración de LDL y células inflamatorias en la capa íntima del vaso 12. El incremento del estrés tensional se identifica por varios mecanorreceptores como integrina, canales iónicos, receptores tirosina quinasa y proteína G. Estos funcionan como gatillo desencadenando una cascada de eventos con moléculas señalizadoras que resultan en la activación de NF-κB o AP-1. Esta transcripción se asocia a elementos sensibles al estrés ubicados en varios genes proaterogénicos ocasionándoles upregulation. Estos genes estimulan la liberación de potentes vasoconstrictores como endotelina 1 (ET-1), moléculas de adhesión (VCAM-1 e ICAM-1), quimioatractantes y citocinas, enzimas oxidativas, NADPH, xantina oxidasa, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y enzimas de degradación matricial. ET elevado puede ocasionar daño endotelial directo aumentando la permeabilidad endotelial al LDL y mediadores inflamatorios circulantes 21. El estudio presentado no se diseñó para definir la población con mayor propensión a desarrollar isquemia inducida por estrés mental, sino evaluar la frecuencia que individuos con dolor torácico y exámenes previos normales pueden responder con isquemia inducida por estrés mental. Estudios previos evidenciaron la dificultad en definir como los pacientes responden al estrés 2,13. Esta limitación puede estar relacionada a factores sociales así como alteraciones propias del individuo en cuanto a su capacidad intrínseca de reaccionar al estrés. Recientemente se revelaron que ciertos tipos de polimorfismo del receptor β están asociados a respuestas anormales hemodinámicas y vasodilatadoras cuando estos individuos son sometidos al estrés mental 10, Como pacientes con estrés mental positivo deben ser tratados de manera individualizada, de conformidad a lo sugerido por Blumenthal et al 21, podemos especular que la realización de pruebas que puedan detectar la presencia de isquemia inducida por estrés mental se pueda emplear cuando haya sospecha de esta condición, en especial en los portadores de EAC previa, incluso en la presencia de centellografía miocárdica con estrés convencional negativo 19,21. En conclusión, en este estudio se analizó la prevalencia de la centellografía con 99m Tc-Tetrofosmin en reposo con estrés sensorial en los pacientes con episodio de dolor torácico para investigación de isquemia miocárdica. Observamos que aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollaron isquemia solamente tras la inducción de estrés mental. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas. Vinculación Académica Este artículo forma parte de la tesis de master de Gustavo Borges Barbirato de la Universidade Federal Fluminense. Referencias 1. Azevedo JC, Félix RC, Corrêa PL, Barbirato GB, Dohmann HF, Silva PR, et al. Valor prognóstico em médio prazo da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse na unidade de dor torácica. Arq Bras Cardiol. 2007; 88: Ramachandruni S, Fillingim RB, McGorray SP, Schmalfuss CM, Cooper GR, Schofield RS, et al. Mental stress provokes ischemia in coronary artery disease subjects without exercise- or adenosine-induced ischemia. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (5): Loures DL, Sant Anna I, Baldotto CS, Sousa EB, Nóbrega AC. 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