Adenocarcinoma gástrico

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1 CAPÍTULO 14 Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Adenocarcinoma gástrico Dr. Hernán Espejo Romero Dr. Jesús Navarrete Siancas DEFINICIÓN El adenocarcinoma gástrico o cáncer gástrico neoplasia maligna generalmente de origen epitelial (92 a 94%), en la que sobre la base de factores genéticos, influyen fundamentalmente factores ambientales que alteran el epitelio, el que reacciona con procesos inflamatorios, neoformativos, metaplásicos y displásicos, y que en un determinado momento puede resultar en cáncer. Tiene una larga evolución que puede ser de hasta de 25 años desde su inicio en que comienza la replicación celular anormal seguido por un largo periodo, llamado temprano, etapa en la que no sólo se puede detectar sino extirparlo. Luego, en un período relativamente corto, arbitrariamente de 5 años se desarrolla el cáncer avanzado, etapa en la que generalmente aparecen síntomas y signos que ensombrecen el diagnóstico (Figura1). OTROS TIPOS DE CÁNCER Linfomas 7 a 9%, en nuestro medio hospitalario, INEN y Chile. Leiomiosarcomas (tumores estromales malignos). EPIDEMIOLOGÍA Es la neoplasia maligna más frecuente en el mundo en varones y ocupa el segundo lugar en mujeres. Esta situación se da en forma más clara en nuestro medio (Tablas 1 al 12). La diferencia del cáncer poblacional entre Lima y Trujillo no es contradictoria (Figura 2), pues por ejemplo en un Registro del Ecuador no muestra grandes diferencias regionales (Figura 3), cosa semejante ocurre en Chile, (Figura 4). Es evidente que en los países occidentales, el cáncer gástrico tiende a disminuir (Figura 5); a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo en el cáncer de pulmón (Figura 6). El cáncer gástrico en Lima Metropolitana tiende a disminuir, lo que no ocurre en Trujillo (Figuras 7 y 8). En la tabla 7, en 11 neoplasias malignas en EUA no figura cáncer de estómago y en Trujillo ocupa el 1º lugar. FRECUENCIA Como se ha dicho, es la neoplasia más frecuente en el mundo en hombres y la segunda en mujeres. Desde el año se ha establecido el diagnóstico de cánceres gástricos. operados 2 327, de los cuales el 15,94% resultaron tempranos (Figura 9). El número de cánceres, en general, ha ido aumentando, lo mismo ha sucedido con los tempranos, que han alcanzado cifras del 21% en el último quinquenio. En el mundo occidental en Europa y Estados Unidos las cifras se sitúan entre el 10% al 15%. En nuestro hospital se ha alcanzado cifras bastante considerables en relación a lo señalado. 211

2 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA En el Japón la frecuencia de cáncer temprano, en término de país, el porcentaje es de 50%. En algunas instituciones del Japón, las cifras sobrepasan el 60%. ETIOPATOGENIA FACTORES DE RIESGO Edad Sexo Raza Familiares consanguíneos con antecedentes de Ca. Helicobacter pylori. Consumo aumentado de sal. Desbalance entre ingestión de proteínas e h. carbono. Pobre consumo de verduras y frutas frescas. Pobre ingestión de leche y derivados. Consumo aumentado de carnes ahumadas y salazones. Comida mal refrigerada. Grupo sanguíneo A (tempranos?). Mal control en el uso de abonos. CONDICIONES PRECANCEROSAS: Gastritis atrófica, especialmente metaplásica. Metaplasia intestinal, especialmente incompleta. Adenomas y menos frecuentemente pólipos hiperplásticos. Ulceraciones gástricas. Estómagos de gastrectomizados de más de 10 años. Páncreas ectópico. Enfermedad de Menetrier. METAPLASIA INTESTINAL La metaplasia tiene gran importancia en relación, sobre todo en los cánceres diferenciados de tipo intestinal y más aún cuando ella es de tipo incompleto o colónico pudiendo devenir en displasia, como paso previo al cáncer. En nuestra experiencia el 63% de mucosas con cáncer temprano, se acom-pañaron de metaplasia, 30% de gastritis no metaplásica y 8% de formas de gastritis verrucosas y del muñón gástrico. En países desarrollados la metaplasia se encuentra en el 4% al 4,5%. En Chile en el 55,6% y en el Japón en el 41,6%. Estos hallazgos demuestran que los cambios histológicos de la mucosa gástrica en áreas de alto riesgo, como es el caso de nuestro país, son debidos a factores ambientales y no a causas raciales. CONDICIONES PRECANCEROSAS PÓLIPOS Los pólipos hiperplásticos son reacciones de la mucosa con muy poca capacidad de malignización. Se sitúan en cualquier lugar del estómago primando en antro y cuerpo. En la experiencia mundial la malignización 0,11% y en nuestros 876 casos estuvo en el 0,8%. ADENOMAS Son verdaderas neoplasias con capacidad indudable de malignización, que varía muy extensamente del 6% al 75%, dependiendo de los autores, que se basan en tamaño, formación de pedículo, localización y grado de displasia. Generalmente se sitúan en región antral y en mucosa metaplásica. En nuestros 284 adenomas el porcentaje malignización fue del 26%. Estas condiciones son muy raras y en la enfermedad de Menetrier existe en realidad sólo una gran hiperplasia en la mucosa gástrica. LESIONES PRECANCEROSAS Metaplasia intestinal de tipo incompleto Displasia de bajo grado LESIONES LÍMITE: Displasia de alto grado Neoplasia maligna intraepitelial (Cáncer in situ) 212

3 ANATOMÍA PATOLÓGICA LOCALIZACIÓN Más frecuente en el antro 46,1% TAMAÑO Regionales en las formas avanzadas tienen mayor tamaño PRESENTACIÓN MACROSCÓPICA Ulcerada Vegetante Infiltrante PRESENTACIÓN MACROSCÓPICA Desde hace muchos años el cáncer temprano ha sido denominado en diversas formas: 1833 (Francia) Bayle: «Cáncer gástrico en su primera etapa» 1883 (Alemania) Hauser: «Ulcer cancer» 1888 (Italia) Bizzozero: «Elementi labili» 1888 (Francia) Menetrier: Polyadenomes polypeuxy polyadenome en nape (Alemania) Versé: Schleimhautcarcinome (Japón) Yamagima: Carcinoma en el margen de la úlcera (Alemania) Aschoff: «Malignant Transformation of gastric micosae in ulcer» 1909 (Alemania) Aschoff: «Malignant Trans-formation of gastric mucosae in glandular polip» 1922 (Inglaterra) Handley: Cáncer que se extiende gradualmente (ALemania) Hamperl: Umbau carcinoma Inglaterra Newcomb: «Atypical and proliferated epithelia in the margin of the ulcer» (USA) Ewing: Superficial carcinoma (USA) Ewing: Superficial erosive cancer. Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas 1936 (USA) Ewing: The beginning of gastric cancer (Francia) Gutmann, Bertrand, Peristiany : Le cancer de I estomac au début (USA) Mallory : Cancer preinvasivo (USA) Mallory: Carcinoma, in situ (USA) Stout : Superficial Spreading Carcinoma (USA) McCarty: Pólipo carcinomatoso (USA) McCarty: Citoplasia secundaria (USA) McCarty: Pequeño Cáncer en el borde la úlcera (Alemania) Broders: Pólipo adenomatoso maligno (USA) Kerklin: Carcinoma de comienzo (mucosa en vidrio deslustrado) (USA) Kerklin Infiltración con poca o ninguna ulceración (Alemania) Broders: Carcinoma in situ (Alemania) Broders: Adenocarcinoma grado I (Alemania) Konjetzny: Frükrebscarcinome (Alemania) Konjetzny: Oberflächlicher Schleimhautkrebs (Alemania) Konjetzny: Superficial cancer (Argentina) Señorans y Goñi Moreno: Cancer pequeño, Cancer mucoso (Argentina) Lescano: Carcinoma intramucoso (Francia) Gutmann: Cancer de I estomac á la période utile (Francia) Gutmann: Cancer mucoerosivo (Francia) Gutmann: Cancer ulceriforme con degeneración in situ 1956 (Japón) Japanese Research Society for Gastric Cancer: Early gastric cancer (Francia) Mason: Surface carcinoma. 213

4 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA 1967 (USA) Lewis: Cancer in situ (USA) Pack y Banner: «Early» Gastric Cancer. Clasificación de las formas avanzadas (comprometen capas más allá de la submucosa). Pueden no tener metástasis regionales. Tipo 1 (Borrmann I) vegetante no ulcerada Tipo 2 (Borrmann II) vegetante ulcerada Tipo 3 (Borrmann III) infiltrante ulcerada Tipo 4 (Borrmann IV) infiltrante no ulcerada (linitis plástica) Tipo 5 No clasificable PRESENTACIÓN MACROSCÓPICA CLASIFICACIÓN DE LAS FORMAS TEMPRA- NAS TIPO 0: (Comprometen sólo mucosa y mucosa y/o submucosa, pudiendo también presentar metástasis regionales). Pueden presentar metástasis regionales. Tipo I vegetante de aspecto polipoide Tipo IIa polipoide ligeramente elevado Tipo IIb forma superficial Tipo IIc forma ligeramente ulcerada (deprimida) Tipo III tipo ulcerado Formas combinadas Existe formas del IIa y del IIc muy superficiales, deprimiéndose discretamente de la superficie de la mucosa en el caso del IIc, extendiéndose como una mancha de aceite a esta forma la denominó Stout, Spreading carcinoma y una forma de IIb extensa y discretamente elevada y que nosotros nos permitimos denominarlas como IIc 1 y IIb 1. REGISTRO DEL CÁNCER Y CODIFICACIÓN Tumor primario (T) Ganglios linfáticos regionales (N) Metástasis a distancias (M) Agrupamiento para el estadíaje TIPOS ESPECIALES Tumor carcinoide Escamoso Adenoescamoso Otros tumores Las tres clasificaciones más importantes tienen una buena correlación como se ve observa en la Tabla 12, la de Lauren sirve mejor para estudios epidemiológicos. La empleada más por los japoneses es concreta, pero se necesita una mejor precisión del patólogo. La de OMS es muy adaptable; sólo puede presentar alguna dificultad cuando se considera los tubulares 2 y 3; pero es aconsejable, considerar a los tubulares 3 como indiferenciados. Históricamente existen muchas clasificaciones. Las tres tienen una buena correlación; la de Lauren se basa en la matriz del tejido metaplásico intestinal y la forma difusa en la que el epitelio conserva las características histológicas de la mucosa gástrica. La de Lauren puede haber formas difíciles de ser encuadradas, pero que no alteran el concepto. La clasificación de la OMS permite mayor amplitud para encasillar los tipos histológicos, agrupa a los canceres que forman papilas o conservan la estructura tubular de las glándulas. Estos últimos con mayor o menor grado de diferenciación, el otro grupo esta constituido por los cánceres en células en anillo de sello y los mucinosos. Los tubulares pobremente diferenciados (tub3) deben ser considerados, como la remarcamos, en la categoría de indiferenciados o difusos. Diagnóstico diferencial Ulcera péptica benigna Gastritis crónica Pancreatitis crónica Patología biliar Parasitosis SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL CÁNCER AVAN- ZADO Síntomas Hiporexia 214

5 Dispepsia Nausea y/o vómito Dolor no característico Dolor ulceroso Disfagia Astenia Signos Anemia Pérdida de peso Ascitis Hematemesis y/o melena Hepatomegalia Ictericia Masa abdominal palpable Ganglio de Virchow Signo de «Sister Joseph» Acantosis Nigricans Furunculosis cutánea SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL CÁNCER TEM- PRANO Síntomas Baja de peso Hiporexia Dispepsia Dolor ulceroso Dolor no característico Naúsea y/o vómito Diarrea y/o estreñimiento Signos Hematemesis y/o melena DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico Diagnóstico radiológico Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Diagnóstico endoscópico-biopsia citología Ecografía endoscópica para establecer profundidad TAC, cuando es posible para estadiaje preoperatorio Laparoscopía Grupo sanguíneo Acidez Marcadores tumorales FORMA DE DISTRIBUCIÓN MÁS FRECUENTE DEL CÁNCER ULCERADO Y DE LA ÚLCERA PÉPTICA TRATAMIENTO Endonosografía: cuando hay gran experiencia endoscópica, como ocurre, por ejemplo en el Japón, puede ser obviada, y si se comprueba compromiso de la submucosa, se completa con cirugía convencional. Resección quirúrgica: si es posible. Quimioterapia: En la práctica no se utiliza, sino en contados casos y bajo estricto protocolo como procedimiento adyuvante. PRONÓSTICO 1. En las formas tempranas que comprometan sólo mucosa, la sobrevida a los 5 años es del 95 al 100%. 2. En las formas tempranas localizadas en mucosa /submucosa, la sobrevida se sitúa entre el 88 y 95%. 3. Si la neoplasia alcanza la muscular propia, serosa, órganos adyacentes o tiene metástasis a ganglios alejados y a órganos distantes, el pronóstico se ensombrece en forma progresiva. AGRADECIMIENTO Se agradece al Sr. Javier Bravo Medrano por la colaboración de diagramación en este artículo. 215

6 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Figura 1. Teoría para explicar la larga evolución del cáncer gástrico. Fujita adaptado por Espejo Figura 2. Diferencia del cáncer poblacional entre Lima y Trujillo 216

7 Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Figura 3. Tasas estandarizadas x en provincias ecuatorianas, aspectos epidemiológicos y manifestaciones cínicas del cáncer gástrico (RNT-SOLCA). La población estudiada representa el 80%, en el Perú sólo el 25% Figura 4. Registro poblacional de cáncer en Antofagasta y Valdivia (Chile) 217

8 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Figura 5. Niveles de mortalidad según grupos de habitantes, a causa del cáncer estómago en Estados Unidos, entre 1920 y Proyección al año 1990 Figura 6. Tasas de mortalidad por cáncer según la localización, Estados Unidos,

9 Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas En nuestro medio existen dos estudios poblacionales: En Lima Metropolitana se considera que el Ca. Gástrico tiene tendencia a disminuir. En Trujillo Metropolitano, esta tendencia es inversa. La población de esta región debe ser considerada como más «cautiva». En nuestro medio hospitalario como se va apreciar posteriormente, el número de cánceres tiende a aumentar progresivamente, explicable tal vez, por ser Centro Hospitalario Referencial. Figura 7. Registro de cáncer gástrico en Lima y Trujillo (Albujar). 219

10 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Figura 8. Cáncer de estómago Masculino Tendencias de las tasas estandarizadas de incidencia y mortalidad Figura 9. Porcentaje de cáncer temprano en relación a cáncer avanzado por quinquenios. Hospital Edgardo Rebagliati

11 Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Figura 10. Tasa de incidencia de cáncer gástrico x en algunos países latinoamericanos entre los años Figura 11. Incidencia y mortalidad de cáncer en el mundo en países desarrollados y en desarrollo año 2002 Figura 12. Incidencia y mortalidad de cáncer en el mundo en países desarrollados y en desarrollo año

12 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Figura 13 Figura 14. Edad 222

13 Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Figura 15. Cáncer avanzado Foto 1 Tabla 1. Tasas de mortalidad normalizada por edad x Entre los doce primeros países del mundo Tabla 2. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x En los diez primeros países latinoamericanos No existen datos en Clinic Oncologie de la American Cancer Society 1996 (OMS) de Colombia, Bolivia, Brasil, Paraguay y otros países Centro americanos. *Meeting report of the 71st Japanese gastric cancer congress

14 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Tabla 3. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x En los veinte primeros países de mayor frecuencia en el mundo Tabla 4. Neoplasias malignas por regiones 224

15 Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Tabla 5. Neoplasias malignas del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobación histológica en el Hospital Edgardo Rebagliati. EsSalud Lima Perú, Período Tabla 6. Casos de cáncer distribuidos por sitios en hombres 2002 American Cancer Society, Inc, Surveilance Research Tabla 7. Casos de cáncer en hombres 2002 American Cancer Society, Inc, Surveilance Research 225

16 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Tabla 8. Incidencia anual de cáncer gástrico Tabla 9. Cánceres del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobación histológica neoplasias malignas en el Hospital Edgardo Rebagliati Esalud Lima Perú, Período Tabla 10. Mortalidad promedio x y edad corregida en países de diferentes razas Tabla 11. Relación hombre : mujer Tabla 12. Correlación histológica de tres clasificaciones 226

17 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Mc Donald 1967 y la proyección por el Manual de la American Cancer Society OPS 1996). 2. Cancer J Clin 2005; 55: American Cancer Society 3. Global Cancer Statistics, Llorens P. Gastric cancer mass survery in Chile. Semin Surg Oncol 1991; 7(6): Corrales F, Cueva P, Yepes J. Cancer gástrico. Epidemiología en cáncer gástrico. Carlos Robles, Ed. Porto Viejo Ecuador: Imprenta Gráfica Ramírez; 2000: Espejo H, Navarrete J. Clasificación de los adenocarcinomas de estómago. Rev Gastroenterol Perú 2003; 23: Meeting report of the 71st Japanese Gastric Cancer Congress Llorens P, Contreras L. Linfoma gástrico primario. Carlos Zapata Solari, Ed. Lima Perú: Editorial CIMAGRAF; 2005: Adenocarcinoma gástrico - Drs. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas 7. Payet E. Cáncer gástrico precoz tesis para optar el grado de Maestría en Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2004: pp Ramírez Ramos, A. Cáncer gástrico. Helicobacter pylori en el Perú. Alberto Ramírez Ramos, Robert H. Gilman eds. Perú: Impresiones Santa Ana SA; 2004: Parkin, D Fray, Ferlay J, Pisani P. Agency for Research on Cancer, (IARC), Lyon, France. Global Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2005; 55: Japanese Research Society for gastric cancer. The general rules for the cancer study in surgery and patology jpn j Surg 1981; 11: Registro de Cáncer de Lima Metropolitana Vol 3., Cáceres G. Ed. Lima Perú; 1998: El cáncer en Trujillo-Registro de Cáncer de Trujillo- Perú, Informe III, Albujar P, Ed. Trujillo Perú: Editorial Centro Papelero del Norte SA; 1995:

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