AFECCIONES GASTROINTESTINALES. Elaborado por: Dra. Ma. Soledad Quesada M. Dra. Marcela Garita Hernández. Dr. Andrés Fernández Farmacéuticos

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1 AFECCIONES GASTROINTESTINALES Elaborado por: Dra. Ma. Soledad Quesada M. Dra. Marcela Garita Hernández. Dr. Andrés Fernández Farmacéuticos Centro Nacional de Información de Medicamentos Diciembre, 2002

2 AFECCIONES GASTROINTESTINALES Elaborado por: Dra. Ma. Soledad Quesada Morúa Farmacéutica Dra. Marcela Garita Dr. Andrés Fernández Farmacéuticos internos Centro Nacional de Información de Medicamentos Instituto de Investigaciones Farmacéuticas Facultad de Farmacia Universidad de Costa Rica Agosto Diciembre, 2002

3 INDICE INTRODUCCIÓN. 2 FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO...3 PROCESO DE ABSORCIÓN DE NUTRIENTES Y TRASTORNOS DE ABSORCIÓN.14 AFECCIONES ESOFÁGICAS 18 Regurgitación Disfagia Enfermedades inflamatorias Reflujo gastroesofágico Esofagitis Hernia hiatal ESTÓMAGO Y DUODENO 35 Úlcera péptica Úlcera duodenal Úlcera gástrica Úlcera por estrés y fármacos Gastritis Síndrome Zollinger-Ellison Cáncer gástrico PÁNCREAS..59 Generalidades Pancreatitis Aguda Pancreatitis Crónica está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 1

4 INTRODUCCIÓN Las patologías más frecuentes del tracto gastrointestinal representan en el contexto de la asistencia primaria, un alto porcentaje de las consultas con los especialistas gastroenterólogos. Los médicos que remiten al paciente para consulta, y los especialistas, encuentran dolencias funcionales del tracto GI en ciertas ocasiones difíciles de comprender y tratar, por lo que el especialista médico debe asumir una actitud crítica y solicitar pruebas adecuadas para favorecer un correcto diagnóstico. El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con trastornos gastrointestinales requieren un abordaje global, individualizado y equilibrado. La historia clínica y la exploración física siguen siendo las bases de la valoración. En la actualidad se dispone de diversos procedimientos para facilitar aún más el diagnóstico del sistema digestivo, es por eso que la solución de un problema en esta zona específica de nuestro cuerpo debe basarse siempre en la evidencia. La información debe obtenerse utilizando un estilo de interrogatorio que anime al paciente al principio a referir los síntomas por medio de asociaciones espontáneas, en lugar de hacerlo respondiendo a preguntas directas, es a partir de esta información, de los exámenes y valoraciones del caso que el especialista elabora una hipótesis diagnóstica para el abordaje del mismo. Una exploración física dirigida mejorará el criterio, ayudará al diagnóstico diferencial de la patología y llevará a una rápida resolución del problema. Una historia y una exploración clínica minuciosa que consideren las características biológicas y psicosociales ayudan a reducir al mínimo los estudios diagnósticos innecesarios y a desarrollar estrategias de tratamiento eficaces. Es importante mencionar que la actualización constante y el manejo de los detalles más novedosos en el campo de la especialidad son necesarios para garantizar al paciente calidad y seguridad en la atención que el especialista en salud brinda. El presente trabajo tiene como finalidad suministrar mediante información concisa, clara y novedosa los principales aspectos concernientes a la fisiopatología y tratamiento de los procesos del tracto gastrointestinal más relevantes que afectan a la población, y suministrar a todo el amplio grupo de especialistas de la salud las herramientas adecuadas para trabajar siempre bajo el amparo de la evidencia científica. Pretende además, ser una guía para la mejor compresión del farmacéutico de comunidad, de las afecciones gastrointestinales más comunes, con el fin de brindar consejo seguro a sus pacientes y colaborar con el médico a un mayor bienestar de los mismos. está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 2

5 FISIOLOGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL El aparato digestivo es la puerta por la que entran al organismo las sustancias nutritivas, vitaminas, minerales y líquidos. Las proteínas, grasas y carbohidratos complejos son degradados (digeridos) hasta unidades absorbibles, principalmente en el intestino delgado. Los productos de la digestión, vitaminas minerales y agua atraviesan la mucosa y entran a la linfa o la sangre (absorción). (2) El sistema gastrointestinal (GI) está compuesto por el tracto gastrointestinal y determinados órganos glandulares asociados, que producen las secreciones que actúan en él. Las principales subdivisiones del tracto GI son: boca, faringe, esófago, estómago, duodeno, yeyuno e íleon (intestino delgado), colon, recto y ano. Los órganos glandulares asociados son: glándulas salivares, hígado, vesícula biliar y páncreas. (1) Funciones Las principales funciones fisiológicas del sistema GI son la digestión de las sustancias alimenticias y la absorción nutrientes por parte del torrente sanguíneo. Las actividades mediante las cuales el sistema GI lleva a cabo estas funciones se pueden dividir en motilidad, secreción, digestión y absorción. La motilidad se refiere a los movimientos del tracto GI que sirven para mezclar y poner en circulación su contenido, así como para propulsarlo a lo largo de toda su longitud. Normalmente, dicha propulsión se produce en una dirección anterógrada, es decir, desde la boca hacia el ano. Sin embargo, también existe la propulsión retrógrada, de la que el vómito es un ejemplo claro. La secreción es el conjunto de procesos mediante los cuales las glándulas asociadas al tracto GI secretan agua y sustancias hacia el interior de dicho tracto. La digestión define los procesos mediante los cuales las grandes moléculas ingeridas son degradadas químicamente hasta producirse otras más pequeñas que pueden ser absorbidas a través de la pared de tracto GI. La absorción se refiere a los procesos mediante los cuales los nutrientes son absorbidos por el tracto GI y llegan al torrente sanguíneo. (1) Masticación La masticación puede realizarse de una forma voluntaria, aunque es más frecuente que se trate de un comportamiento reflejo. La masticación lubrica la comida mezclándola con la saliva; mezcla los alimentos que contienen almidón con la amilasa salival, y desmenuza la comida de forma que pueda mezclarse más rápidamente con las secreciones digestivas del estómago y el duodeno. Deglución La deglución puede iniciarse de forma voluntaria, pero después pasa a depender casi por completo del control reflejo. El reflejo de deglución consiste en una secuencia de acontecimientos rígidamente ordenados desde la boca hasta el estómago. Al mismo tiempo se inhibe la respiración y se evita que la comida se introduzca en la tráquea (fig. 1). está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 3

6 La fase oral o voluntaria de la deglución se inicia al separarse con la punta de la lengua un bolo de comida de la masa que exista en la boca. Para deglutirse el bolo, éste ha de desplazarse hacia arriba y hacia atrás de la boca, primero contra la punta de la lengua, luego contra las porciones posteriores de la lengua y del paladar duro. De este modo se empuja el bolo hacia la faringe, donde se estimulan los receptores del tacto que inician el reflejo de la deglución. Figura # 1. Principales acontecimientos en el reflejo de la deglución. Tomado de Berne R, Levy M. Fisiología La fase faríngea de la deglución consta de una serie de partes, cada una de ellas de menos de 1 segundo de duración, y que consisten en mecanismos que evitan que el alimento penetre la tráquea y la nasofaringe y que a la vez permiten que el bolo descienda por la faringe para que éste llegue hasta el esófago. Durante esta fase se inhibe la respiración de forma refleja. La fase esofágica de la deglución es controlada principalmente por el centro de la deglución. Una vez que el bolo atraviesa el esfínter esofágico superior, éste se contrae de forma refleja. Comienza entonces una onda peristáltica, justo por debajo del esfínter esofágico superior, que atraviesa el esófago en aproximadamente 10 segundos. Esta onda peristáltica inicial, llamada peristalsis primaria, es controlada por el centro de la deglución. Si la peristalsis primaria resulta insuficiente para que el esófago quede limpio de comida, la distensión del esófago provoca el comienzo de otra onda peristáltica, que comienza por encima del lugar distendido y se mueve hacia abajo. Éste último tipo de peristalsis, denominado peristalsis secundaria, es mediado en parte por el sistema nervioso entérico y está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 4

7 se produce, aunque de forma más débil, incluso luego de seccionar los nervios extrínsecos del esófago. Una vez deglutido el alimento, el esófago actúa como un conducto que lleva el alimento desde la faringe hasta el estómago. Es muy importante evitar que entre aire en el extremo superior esofágico y que el corrosivo contenido gástrico refluya hacia el esófago en su extremo inferior. Los extremos superior e inferior del esófago se comportan como esfínteres que evitan la entrada de aire y contenido gástrico, respectivamente, al esófago. Los esfínteres se conocen como esfínter esofágico superior e inferior. La presión del esfínter esofágico superior es de unos 40 mm Hg en reposo. El esfínter esofágico superior se mantiene cerrado gracias a las propiedades elásticas de sus paredes y a las contracciones tónicas neurogénicas de los músculos del esfínter. Se abre por inhibición central de los músculos esofágicos, con el desplazamiento consecuente de la laringe. (3). El esfínter esofágico inferior se compone de músculo estriado y está inervado por sets paralelos de vías parasimpáticos excitatorias (acetilcolina, sustancia P) e inhibitorias (péptido intestinal vasoactivo-piv y óxido nítrico). Este esfínter se abre en respuesta a los nervios inhibitorios. (3) El esfínter esofágico inferior se abre cuando comienza una onda peristáltica esofágica. En ausencia de periastaltismo esofágico, el esófago debe permanecer herméticamente cerrado, para evitar el reflujo del contenido gástrico, que podría producir esofagitis y sensación de pirosis. Motilidad gástrica Las principales funciones de la motilidad gástrica son: 1) Permitir que el estómago actúe como un depósito para la cantidad de alimento que se puede ingerir en una sola comida. 2) Fragmentar el alimento en partículas más pequeñas y mezclar los alimentos con las secreciones gástricas, de forma que pueda comenzar la digestión. 3) Vaciar el contenido gástrico en el duodeno a una velocidad controlada. Fig 2. Principales subdivisiones anatómicas del estómago está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 5

8 Las contracciones del fundus y el cuerpo suelen ser débiles, de forma que gran parte del contenido gástrico permanece prácticamente sin mezclarse durante períodos prolongados. Por tanto, el fundus y el cuerpo cumplen la función de depósito que tiene el estómago. Sin embargo, en el antro, las contracciones son enérgicas, mezclando de manera voluntaria el quimo del antro con el jugo gástrico, subdividiendo así la comida en partículas más pequeñas. Las contracciones antrales sirven para vaciar el contenido gástrico en el bulbo duodenal en pequeñas dosis. La velocidad de vaciamiento gástrico se ajusta mediante varios mecanismos, de forma que el quimo no se libere demasiado de prisa en el duodeno. Cuando comienza una onda peristáltica esofágica, el esfínter esofágico inferior se relaja de forma refleja. Ello va seguido de una relajación receptiva del fundus y del cuerpo gástrico. El estómago también se relajará si se rellena directamente con gas o líquido. Las fibras nerviosas de los vagos son las principales vías eferentes que determinan el reflejo de relajación gástrico. El neurotransmisor de las fibras vagales que median esta respuesta es el péptido intestinal vasoactivo (PIV). Las capas musculares del fundus y del cuerpo son delgadas, por lo que las contracciones débiles caracterizan estas partes del estómago. Como resultado de ello, el contenido del fundus y del cuerpo tiende a depositarse en forma de capas, en relación con su densidad. El contenido gástrico puede seguir sin mezclarse hasta 1 hora después de comer. Las grasas tienden a formar una capa oleosa encima del resto del contenido gástrico. En consecuencia, las grasas se vacían más tarde que otros contenidos gástricos. Los líquidos pueden fluir rodeando la masa de comida que contiene el cuerpo del estómago, por lo que se vacían más rápidamente en el duodeno. Las partículas grandes o no digeribles se mantienen en el estómago durante un período más prolongado. Las contracciones gástricas suelen comenzar en el centro del cuerpo gástrico y se dirigen hacia el píloro. Las contracciones aumentan en potencia y velocidad a medida que se acercan a la unión gastroduodenal. Como resultado, la mayor actividad de mezcla se produce en el antro, cuyo contenido se mezcla de manera rápida y completa con las secreciones gástricas. Inmediatamente después de comer, las contracciones del antro son débiles, pero a medida que avanza la digestión se hacen más fuertes. El píloro separa el antro gástrico de la primera parte del duodeno, el bulbo duodenal. Esta unión gastrointestinal posee las siguientes funciones: 1) permitir el vaciado cuidadosamente regulado del contenido gástrico a un ritmo que sea compatible con la capacidad del duodeno para procesar el quimo, y 2) evitar la regurgitación del contenido duodenal hacia el estómago. La mucosa gástrica es muy resistente al ácido, pero puede ser dañada por la bilis. La mucosa duodenal posee las contrarias. Por tanto, un vaciado gástrico demasiado rápido puede provocar úlceras duodenales, mientras que la regurgitación de contenido duodenal puede favorecer las úlceras gástricas. El píloro está densamente inervado por fibras nerviosas vagales y simpáticas. Las hormonas colecistocinina, gastrina, péptido inhibidor gástrico y secretina estimulan la contracción del esfínter pilórico. El vaciado del contenido gástrico es regulado por mecanismos neurológicos y hormonales. La mucosa duodenal y yeyunal posee receptores que detectan la acidez, la presión osmótica y la presencia de ciertas grasas. La presencia de ácidos grasos o monoglicéridos (productos de la digestión de las grasas) en el duodeno disminuye enormemente la velocidad del vaciado gástrico. El quimo que sale del estómago suele ser hipertónico y se hace aún más está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 6

9 hipertónico por acción de las enzimas digestivas en el duodeno. El vaciado gástrico se ve retardado por soluciones hipertónicas en el duodeno, por un ph duodenal inferior a 3,5 y por la presencia de aminoácidos y péptidos en el duodeno. A consecuencia de estos mecanismos: 1. La grasa no se vacía en el duodeno a mayor velocidad de la que puede ser emulsionada por los ácidos biliares y la lecitina de la bilis. 2. El ácido no es vaciado en el duodeno a mayor velocidad de la que puede ser neutralizado por las secreciones pancreáticas y duodenales y por otros mecanismos. 3. Las velocidades a las que otros componentes del quimo pasan al intestino delgado no superan la velocidad a la cual el intestino delgado puede procesar estos componentes Vómito El vómito es la expulsión de contenido gástrico (y a veces duodenal) por la boca. El vómito suele ir precedido por sensación de náuseas, frecuencia cardiaca rápida o irregular, mareos, sudoración, palidez y dilatación pupilar. El vómito también suele ir precedido de arcadas en las que el contenido gástrico es empujado hacia el esófago pero no llega a la faringe. El vómito es una respuesta refleja controlada y coordinada por un centro del vómito en el bulbo raquídeo. Cuando se activa el reflejo del vómito, la secuencia de acontecimientos es la misma, independientemente del estímulo que inicia dicho reflejo. El primer acontecimiento en el reflejo del vómito es una onda de peristaltismo inverso que produce un barrido desde la mitad del intestino delgado hasta el duodeno. El esfínter pilórico y el estómago se relajan para recibir el contenido intestinal. Luego se produce una inspiración forzada para recibir el contenido intestinal. Esto disminuye la presión intratorácica mientras el descenso del diafragma aumenta la presión intraabdominal. A continuación, una contracción forzada de los músculos abdominales eleva bruscamente la presión intraabdominal, empujando el contenido gástrico al esófago. El esfínter esofágico inferior se relaja de forma refleja para recibir el contenido gástrico, y el píloro y el antro se contraen también de manera refleja. Cuando los músculos respiratorios y abdominales se relajan, el peristaltismo secundario vacía el contenido del esófago hacia el estómago. A menudo, el vómito va precedido por una serie de arcadas cada vez más intensas. Al vomitar, la propulsión rápida del contenido gástrico al esófago es acompañada de una relajación refleja del esfínter esofágico superior. El vómito se proyecta a la faringe y la boca. La entrada de vómito en la tráquea se previene mediante la aproximación de las cuerdas vocales, el cierre de la glotis y la inhibición de la respiración. Motilidad del intestino delgado El intestino delgado representa unos tres cuartos de la longitud del tracto gastrointestinal humano. El intestino delgado tiene una longitud de unos 7 metros y el quimo suele tardar entre 2 y 4 horas en recorrerlo. Aproximadamente el 5% inicial del intestino delgado es el duodeno, que no posee mesenterio y se distingue histológicamente del resto del intestino delgado. El resto del intestino delgado se divide en yeyuno e íleon. El yeyuno es el más proximal y ocupa un está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 7

10 40% de la longitud del intestino delgado. El íleon es la parte distal del intestino delgado y representa el resto de su longitud. El intestino delgado, especialmente duodeno y yeyuno, es donde tiene lugar la mayor parte de la digestión y absorción. Los movimientos del intestino delgado mezclan el quimo con las secreciones digestivas, ponen nuevo quimo en contacto con la superficie absortiva de las microvellosidades y hacen avanzar el quimo hacia el colon. El tipo más frecuente de movimiento del intestino delgado se denomina segmentación. La segmentación se caracteriza por contracciones espaciadas de la capa muscular circular. Las contracciones dividen el intestino delgado en pequeños segmentos contiguos. En la segmentación rítmica, los lugares de contracción circular se alternan, por lo que cada segmento intestinal se contrae y luego se relaja. La segmentación mezcla con eficacia el quimo con las secreciones digestivas y pone nuevo quimo en contacto con la superficie mucosa. El peristaltismo es la contracción progresiva de secciones sucesivas del músculo liso circular. Las contracciones avanzadas a lo largo del tracto gastrointestinal en dirección ortógrafa. Las ondas peristálticas suelen afectar sólo a un segmento corto del intestino. Motilidad del colon El colon recibe del íleon entre 500 y ml de quimo diarios. La mayor parte de las sales y el agua que llegan al colon son absorbidas; las heces normalmente sólo contienen entre 50 y 10 ml de agua al día. Las contracciones colónicas mezclan el quimo y lo hacen avanzar junto a la superficie mucosa del colon. Cuando el quimo se hace semisólido, esta mezcla recuerda un proceso de amasado. El avance del contenido colónico es lento, unos 10 a 5 cm/h como máximo. De una a tres veces al día se produce una onda de contracción denominada movimiento en masa. Un movimiento en masa recuerda a una onda peristáltica en la cual lo segmentos que se contraen y permanecen contraídos durante cierto tiempo. Los movimientos en masa empujan el contenido en dirección ortógrafa a lo largo de un trecho considerable. Las principales subdivisiones del intestino grueso son ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo, recto y canal anal. (Fig. 3) está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 8

11 Fig. 3. Principales subdivisiones anatómicas del colon La estimulación del colon por parte de los nervios simpáticos detiene los movimientos del colon. La estimulación vagal provoca contracciones segmentarias de la porción proximal del colon. La estimulación de los nervios pelvianos induce movimientos expulsivos del colon distal y contracción mantenida de algunos segmentos. El canal anal se mantiene normalmente cerrado por los esfínteres interno y externo. El esfínter anal interno es un engrosamiento del músculo liso circular del canal anal. El esfínter anal externo es más distal y está formado totalmente por músculo estriado. El esfínter anal externo está inervado por fibras motoras somáticas a través de los nervios pudendos, que permiten controlarlo tanto en forma refleja como voluntaria. La mayoría de las contracciones del ciego y la parte proximal del intestino grueso son segmentarias y más eficaces para mezclar y remover el contenido que para hacerle avanzar. La acción de mezclado facilita la absorción de agua y sales por el epitelio de la mucosa. Normalmente, la porción distal del colon se llena de heces semisólidas tras un movimiento en masa. Las contracciones segmentarias amasan las heces, facilitando la absorción del agua y las sales restantes. Entre uno y tres veces al día se produce un movimiento en masa que barre las heces hacia el recto. Recto y canal anal El recto permanece habitualmente vacío o casi vacío. El recto presenta contracciones segmentarias más activas que el colon sigmoideo, por lo que el contenido rectal tiende a moverse de forma retrógrada hacia éste. El canal anal está fuertemente cerrado por los esfínteres anales. Antes de la defecación, el recto se encuentra lleno debido a movimiento en la masa del colon sigmoideo. El llenado del recto desencadena la relajación refleja del esfínter anal interno y la contracción refleja del esfínter anal externo y produce deseo de defecar. está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 9

12 Las personas que carecen de los nervios motores funcionales que inervan el esfínter anal externo defecan involuntariamente al llenarse el recto. Las reacciones reflejas de los esfínteres ante la distensión rectal son transitorias. Si se demora la defecación, los esfínteres recuperan su tono normal y el deseo de defecar desaparece transitoriamente. Cuando un individuo cree que las circunstancias son adecuadas, relaja voluntariamente el esfínter anal externo para que tenga lugar la defecación. La defecación es un acto complejo en el que participan acciones reflejas y voluntarias. El centro integrador de las acciones reflejas se encuentra en la médula espinal sacra y es modulado por centros superiores. Las acciones voluntarias son importantes en la defecación. El esfínter anal externo se mantiene voluntariamente relajado. Se eleva la presión intraabdominal para ayudar las heces. La evacuación suele ir precedida por una inspiración profunda, que empuja el diafragma hacia abajo. Luego se cierra la glotis, y la contracción de los músculos respiratorios con los pulmones llenos aumenta tanto la presión intratorácica como la intraabdominal. Esto ayuda a empujar las heces a través de los esfínteres relajados. Los músculos del suelo de la pelvis se relajan que éste pueda descender. Esto ayuda a enderezar el recto y prevenir el prolapso rectal. SECRECIONES GASTROINTESTINALES Secreción de saliva En el hombre, las glándulas salivales producen alrededor de 1 litro de saliva al día. La saliva lubrica los alimentos para facilitar su deglución y facilita también el habla. Secreción gástrica La mucosa gástrica puede dividirse en tres regiones, según la estructura de sus glándulas. La pequeña región glandular cardial, inmediatamente por debajo del esfínter esofágico inferior, contiene fundamentalmente glándulas secretoras de moco. El resto de la mucosa gástrica se divide en región glandular oxíntica (secretora de ácido), por encima de la escotadura angular, y región glandular pilórica, por debajo de dicha escotadura. - Secreción ácida gástrica El líquido segregado en el estómago se denomina jugo gástrico. El jugo gástrico es una mezcla de las secreciones de las células epiteliales superficiales y de la secreción de las glándulas gástricas. Los componentes más importantes del jugo gástrico son sales, agua, HCl, pepsinas, factor intrínseco y moco. La secreción de todos estos componentes aumenta tras la ingesta. - Secreción de pepsinas Las pepsinas, a menudo denominadas colectivamente, pepsina, son un grupo de proteasas segregadas por las células principales de las glándulas gástricas. Las pepsinas se componen de proenzimas llamadas pepsinógenos. La ruptura de los enlaces sensibles al ácido convierte a los pepsinógenos en pepsinas activas: cuanto más bajo sea el ph, más rápida es la conversión. Las pepsinas actúan también proteolíticamente sobre los pepsinógenos para formar más pepsinas. está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 10

13 - Secreción de factor intrínseco El factor intrínseco, una glucoproteína secretada por las células parietales del estómago, es necesaria para la absorción normal de vitamina B12. El factor intrínseco se libera en respuesta a los mismos estímulos que provocan la secreción de HCl por las células parietales. La secreción de factor intrínseco es la única función gástrica esencial para la vida humana. - Secreción de moco y bicarbonato Las secreciones que contienen mucinas glucoproteicas son viscosas y pegajosas y se denominan colectivamente moco. Las mucinas son segregadas por las células mucosas cervicales del cuello de las glándulas gástricas y por las células epiteliales superficiales del estómago. La liberación de moco es estimulada por algunos de los mismos estímulos que aumentan la secreción de ácido y pepsinógeno, especialmente la acetilcolina liberada por las terminaciones nerviosas parasimpáticos cercanas a las glándulas gástricas. Las células epiteliales superficiales también segregan un líquido acuoso con concentraciones de Na + y Cl - similares a las plasmáticas, aunque con mayor concentración de potasio y bicarbonato que el plasma. La elevada concentración de bicarbonato hace que el moco sea alcalino. El moco es segregado por la mucosa en reposo y recubre el estómago con una capa alcalina pegajosa y viscosa. Al tomar alimentos, aumenta el ritmo de secreción de moco y bicarbonato. El moco forma un gel sobre la superficie luminar de la mucosa. El moco y las secreciones alcalinas atrapadas en él constituyen una barrera mucosa gástrica que evita la lesión de la mucosa por el contenido gástrico. Secreción pancreática El páncreas humano pesa menos de 100 g; sin embargo, cada día segrega 1 litro de jugo pancreático. La característica extraordinaria del páncreas es que posee funciones endocrina y exocrina. El jugo exocrino está formado por un componente acuoso rico en bicarbonato que ayuda a neutralizar el contenido duodenal y un componente enzimático que contiene enzimas para digerir carbohidratos, proteínas y grasas. La estructura del páncreas exocrino es similar a la de las glándulas salivales. Posee túmulos microscópicos de extremo ciego, rodeados por células acinares poligonales cuya función principal es secretar el componente enzimático del jugo pancreático. Los acinos están organizados en lobulillos; los pequeños conductos que drenan los acinos se denominan conductos intercalados. Éstos drenan a su vez en onductos interlobulillares algo mayores. Los conductos intralobulillares de cada lobulillo drenan en un único conducto extralobulillar que vacía el lubulillo en conductos aún mayores. Los conductos mayores convergen en un conducto principal que entra al duodeno junto con el conducto biliar común. Las células endocrinas del páncreas se hallan en los islotes de Langerhans. Aunque las células de los islotes representan menos del 2% del volumen del páncreas, sus hormonas son fundamentales para regular el metabolismo. Las hormonas liberadas por las células de los islotes de Langerhans son insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático. está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 11

14 El páncreas está inervado por ramas del nervio vago. Las fibras vagales hacen sinapsis con neuronas colinérgicas situadas en el interior del páncreas y que inervan tanto las células acinares como los de los islotes. Los nervios simpáticos posganglionares de los plexos celíaco y mesentérico superior inervan los vasos sanguíneos pancreáticos. La secreción del jugo pancreático se ve estimulada por la actividad parasimpática e inhibida por la actividad simpática. Funciones del hígado y la vesícula biliar Cada lobulillo hepático está organizado en torno a una vena central. Por la periferia del lobulillo, la sangre entra en los sinusoides a partir de ramas de la vena porta y de la arteria hepática. En los sinusoides, la sangre fluye hacia el centro del lobulillo entre láminas de hepatocitos de una o dos células de espesor. Debido a las grandes penetraciones entre las células endoteliales que revisten los sinusoides, cada hepatocito se halla en contacto directo con la sangre sinusoidal. El íntimo contacto de una gran fracción de la superficie del hepatocito con la sangre contribuye a la capacidad del hígado para aclarar eficazmente ciertos tipos de compuestos de la sangre. Los canalículos biliares se sitúan entre hepatocitos adyacentes y drenan en los conductos biliares de la periferia del lobulillo. El hígado realiza muchas funciones vitales. El hígado es fundamental para regular el metabolismo, sintetizar muchas proteínas y otras moléculas, almacenar ciertas vitaminas y hierro, degradar ciertas hormonas e inactivar y excretar muchos fármacos y toxinas. El hígado regula el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Hígado y músculo esquelético son los dos principales lugares de almacenamiento de glucógeno en el organismo. Cuando el nivel de glucosa en la sangre es elevado, se deposita glucógeno en el hígado. Cuando el nivel de glucosa sanguínea es bajo, el glucógeno se fracciona en glucosa (glucogenólisis) y la glucosa es liberada a la sangre. De este modo, el hígado ayuda a mantener un nivel sanguíneo de glucosa relativamente constante. El hígado es también el principal sitio de gluconeogénisis, conversión de aminoácidos, lípidos o carbohidratos simples (p. ej., lactato) en glucosa. El metabolismo hepático de carbohidratos está regulado por varias hormonas. El hígado sintetiza todas las proteínas plasmáticas importantes, incluidas las lipoproteínas, albúminas, globulinas, fibrinógenos y otras proteínas participantes en la coagulación sanguínea. El hígado almacena ciertas sustancias importantes para el metabolismo. Después de la hemoglobina de los glóbulos rojos, el hígado es el principal depósito de hierro. Igualmente, ciertas vitaminas, sobre todo A, D y B 12, se almacenan en el hígado. El depósito hepático protege al organismo de deficiencias dietéticas moderadas de estas vitaminas. -Bilis La función hepática más importante para el tracto digestivo es la secreción de la bilis. La bilis, elaborada por los hepatocitos contiene ácidos biliares, colesterol, lecitinas y pigmentos biliares. Todos estos constituyentes son sintetizados y secretados por los hepatocitos hacia los canalículos biliares, junto con un líquido isotónico de concentración electrolítica similar a la del plasma. Los canalículos biliares se unen para formar conductos cada vez mayores y finalmente un solo conducto biliar de gran tamaño. Las células está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 12

15 epiteliales que revisten los conductos biliares secretan un líquido acuoso rico en bicarbonato y contribuyen al volumen de bilis producida por el hígado. En el período entre comidas, la bilis se desvía a la vesícula biliar. El epitelio de la vesícula biliar extrae sales y agua de la bilis almacenada, por lo que los ácidos biliares se concentran entre 5 y 20 veces. Después de comer, la vesícula biliar se contrae y vacía la bilis concentrada en el duodeno. Los ácidos biliares emulsifican los lípidos, aumentando así la superficie expuesta a las enzimas lipolíticas. A continuación, los ácidos biliares forman micelas mixtas con los productos de la digestión de los lípidos. Las micelas aumentan el transporte de los productos de la digestión de los lípidos hacia la superficie de las células con borde en cepillo y, por tanto, favorecen la absorción de los lípidos por las células epiteliales. Los ácidos biliares se absorben activamente, principalmente en el íleon terminal. Una pequeña fracción de los ácidos biliares no es absorbida y se excreta. Los ácidos biliares que regresan al hígado son captados ávidamente por los hepatocitos y vueltos a secretar con rapidez durante el transcurso de la digestión. Los principales ácidos biliares sintetizados por el hígado se denominan ácidos biliares primarios. Éstos son el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico, que poseen grupos carboxilo e hidroxilo que los hace mucho más solubles que el colesterol a partir del cual se sintetizan. Las bacterias del tracto digestivo deshidroxilan los ácidos biliares para formar ácidos biliares secundarios. Los principales ácidos biliares son el ácido desoxicólico y el ácido litocólico. Los ácidos biliares conjugados se encuentran casi en su totalidad en forma de diversos cationes (principalmente Na + ) y suelen denominarse sales biliares. (1) está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 13

16 GENERALIDADES DEL PROCESO DE ABSORCIÓN DE NUTRIENTES Y TRASTORNOS DE ABSORCIÓN En la mayoría de los casos, los nutrientes deben ser procesados para poder ser absorbidos por las células del tracto gastrointestinal. (1) La digestión es el proceso mediante el cual los nutrientes son descompuestos en moléculas de menor tamaño, por enzimas que se encuentran en la luz o la superficie del tracto gastrointestinal. (1) La absorción es el proceso por el que las moléculas son transportadas a través de las células epiteliales que recubren el tracto GI para luego pasar a la sangre o a la linfa. (1) Digestión y absorción de carbohidratos Para la mayoría de las personas, los carbohidratos son la principal fuente de calorías. El almidón vegetal es la principal fuente de carbohidratos en una dieta humana. La celulosa no puede ser digerida por el tracto GI y contribuye a la fibra dietética. El glucógeno es el almidón animal. (1) La sacarosa y la lactosa son los principales disacáridos de la dieta, y la glucosa y la fructosa son los principales monosacáridos. (1) La digestión del almidón empieza en la boca por acción de la amilasa salival, la cual realiza una digestión considerable, aunque no sea necesaria para la digestión y absorción completa del almidón. El resto de la digestión la lleva a cabo la amilasa pancreática: a los 10 minutos de haber llegado al duodeno, el almidón se ha convertido totalmente en oligosacáridos (maltosa, maltotriosa y dextrinas). (1) Estos oligosacáridos son digeridos posteriormente por enzimas ubicadas en las células del borde de cepillo del duodeno y el yeyuno. Las principales oligosacaridasas son la lactasa, que divide la lactosa en glucosa y galactosa; la sacarasa que convierte la sacarosa en glucosa y fructosa; la alfa dextrinasa o isomaltasa, que desrramifica las dextrinas; y la glucoamilasa que convierte los maltooligosacáridos en unidades de glucosa. Estas cuatro enzimas son más activas en el yeyuno proximal y van disminuyendo a lo largo del intestino delgado. (1) El duodeno y el yeyuno tienen la mayor capacidad para absorber azúcares. Los únicos monosacáridos que son absorbidos son la glucosa, la galactosa y la fructosa. (1) Digestión y absorción de proteínas En las personas sanas, casi todas las proteínas ingeridas son digeridas y absorbidas cuando el alimento atraviesa el yeyuno. (1) Las células gástricas secretan pepsinógenos que son convertidos en pepsinas activas. Estas últimas hidrolizan las proteínas de la dieta de forma significativa pero variable; alrededor de un 15% de las proteínas ingeridas pueden ser reducidas a péptidos y aminoácidos por las pepsinas. El duodeno y el intestino delgado tienen una gran capacidad de digerir proteínas, al punto que la ausencia total de pepsina no altera la digestión y absorción de proteínas. (1) La tripsina, la quimiotripsina y la carboxipeptidasa (protesas pancreáticas) convierten rápidamente la proteína ingerida en péptidos pequeños. Alrededor del 50% de la proteína dietética se digiere y absorbe en el duodeno. (1) está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 14

17 El borde de cepillo del duodeno y del intestino delgado contiene diversas peptidasas que, junto con las protesas pancreáticas, digieren las proteínas en diversos péptidos y aminoácidos. Los péptidos pequeños son transportados al interior de las células epiteliales intestinales, donde son hidrolizados por peptidasas en aminoácidos simples, que son los únicos que pasan a la circulación portal. (1) Absorción de agua y electrolitos Normalmente, se ingeren aproximadamente unos 2 litros de agua y las secreciones GI contienen aproximadamente 7L/día. Con las heces se pierden solo entre 50 y 150 ml de agua, por lo que en el tracto GI normal se absorben alrededor de 8L de agua al día. (1) En el duodeno, la absorción neta es muy poca. El epitelio duodenal es muy permeable al agua y los iones, por lo que pasan grandes cantidades de agua de la luz de la sangre y de la sangre a la luz duodenal. En el intestino delgado se absorbe una gran cantidad neta de agua: el yeyuno es más activo que el íleo con respecto a la absorción de agua. (1) El sodio se absorbe a lo largo de todo el intestino. La mayor velocidad de absorción se da en el yeyuno, donde la absorción del sodio se ve favorecida por la presencia de glucosa, galactosa y aminoácidos neutros en la luz. Estas sustancias y el sodio atraviesan la membrana de borde de cepillo gracias a proteínas transportadoras, de modo que el sodio favorece la absorción de azúcares y aminoácidos y viceversa. La capacidad de la glucosa para favorecer la absorción de sodio, Cl - y agua es aprovechada en el tratamiento de rehidratación oral para el cólera y otras enfermedades diarreicas. (1) En el yeyuno se absorben grandes cantidades de cloruro y bicarbonato. Al final del yeyuno, la mayor parte del bicarbonato de las secreciones pancreáticas y hepáticas es absorbido ya. En el íleo se absorbe cloruro pero se segrega bicarbonato. (1) Absorción de calcio Los iones calcio se absorben activamente en todas las porciones del intestino, siendo el yeyuno y el duodeno especialmente activos. La capacidad del intestino para absorber calcio está regulada: cuando hay una dieta pobre en calcio, éste se absorbe en mayor grado y lo contrario ocurre cuando hay una dieta rica en calcio. (1) La absorción intestinal del calcio es estimulada por la vitamina D y ligeramente aumentada por la hormona paratiroidea. La vitamina D es fundamental para el desarrollo de la capacidad normal de la absorción de calcio por el intestino delgado. (1) Absorción de hierro Un adulto sano debe ingerir de 15 a 20 mg de hierro diarios, aproximadamente. De esta cantidad, un varón normal absorbe de mg y la mujer premenopáusica adulta de mg. La depleción de hierro (por un hemorragia, por ejemplo) aumenta la capacidad del intestino para absorber hierro. La capacidad del duodeno y el yeyuno de absorber hierro aumenta de 3 a 4 días después de una hemorragia. Las células epiteliales necesitan de este tiempo para emigrar desde sus lugares de formación en las criptas de Lieberkühn hasta las vellosidades, donde participan de las actividades de absorción. (1) Un mecanismo importante para prevenir la absorción excesiva de hierro es la fijación casi irreversible del hierro a la ferritina en la célula epitelial intestinal. El hierro fijado a la está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 15

18 ferritina no se encuentra disponible para ser transportado al plasma y se pierde en la luz intestinal al ser excretado con las heces cuando la célula epitelial se descama. (1) Los niños en crecimiento y las mujeres embarazadas absorben mayor cantidad de hierro que los varones adultos. (1) La absorción de hierro es limitada, ya que éste tiende a formar sales insolubles con hidróxido, fosfato, bicarbonato y otros aniones presentes en las secreciones intestinales. El hierro también forma complejos insolubles con otras sustancias presentes en los alimentos, como fitato, taninos y la fibra de los cereales. Estos complejos de hierro son más solubles a ph bajo. Por esta razón, el HCl secretado por el estómago favorece la absorción de hierro. La vitamina C estimula eficazmente la absorción del hierro al formar un complejo soluble con el hierro y reducir el Fe +++ a Fe ++. El hierro asociado con ascorbato o en forma de Fe ++ tiende a formar menos complejos insolubles que el Fe +++ y por lo tanto se absorbe mejor. (1) El hierro se encuentra en la dieta en forma de sales inorgánicas de hierro, formando parte de grupos prostéticos hemo de proteínas como hemoglobina, mioglobina y citocromos. Alrededor del 20% del hierro hemo ingerido se absorbe. Las enzimas proteolíticas liberan los grupos hemo de proteínas en la luz intestinal. (1) Absorción de vitaminas hidrosolubles La mayoría de las vitaminas hidrosolubles pueden absorberse mediante difusión simple si se ingieren en dosis adecuadas. (1) En la absorción de la vitamina B 12 participa un proceso de transorte activo. Las necesidades dietéticas de la riboflavina son bastante similares a la capacidad absortiva máxima de mg/dosis. Las bacterias entéricas sintetizan vitamina B 12, y otras vitaminas del complejo B, sin embargo, el epitelio colónico carece de mecanismos específicos para su absorción. Cuando la absorción intestinal de vitamina B 12 se encuentra alterada, la deficiencia resultante de esta vitamina retrasa la maduración de los glóbulos rojos y se produce anemia perniciosa. La mayoría de los pacientes con este tipo de anemia presentan atrofia intensa de las glándulas gástricas y no producen suficiente HCl, pepsinas y factor intrínseco; estos individuos presentan anticuerpos contra las células parietales que pueden llegar a destruirlas. (1) El hígado contiene grandes cantidades de vitamina B 12 (2-5 mg). Diariamente solo se pierde un 0.1% de las reservas, por lo que los depósitos duran entre 3 y 6 años aunque cese totalmente la absorción. (1) La mayor parte de la riboflavina presente en los alimentos está ligada a proteínas, de las cuales se desprende gracias a la acción del ácido gástrico y de las pepsinas. Posteriormente, es ligada a las proteínas R que se encuentran en la saliva y el jugo gástrico. Las proteasas pancreáticas degradan este complejo, liberando la vitamina B 12. La vitamina libre es captada por el factor intrínseco, el cual es necesario para su absorción. En ausencia del factor intrínseco, se absorbe solo el 2% de la vitamina ingerida, a menos que se ingieran grandes cantidades de la misma. (1) está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 16

19 Digestión y absorción de lípidos Los principales lípidos en la dieta son los triglicéridos. La dieta contiene pequeñas cantidades de esteroles (como el colesterol), ésteres de esterol y fosfolípidos. Dado que los lípidos son poco solubles en agua, plantean problemas en su procesamiento. En el estómago, los lípidos tienden a separarse en una fase aceitosa, mientras que en el duodeno e intestino delgado, los lípidos se emulsionan por medio de los ácidos biliares. Las gotitas de emulsión tienen un área de superficie que permite el acceso de las enzimas lipolíticas. Los productos de la digestión de los lípidos forman las micelas, las cuales son lo bastante pequeñas como para difundir entre las microvellosidades y permitir la absorción de los lípidos por toda la superficie del borde de cepillo intestinal. (1) La lipasa lingual es producida por las glándulas serosas de las lengua. La lipasa gástrica es segregada por las células principales. Estas dos lipasas constituyen la lipasa preduodenal. Estas enzimas son específicas para la hidrólisis de triglicéridos. Las lipasas presentes en el jugo pancreático son las responsables de la hidrólisis de la mayor parte de los lípidos de la dieta. Las enzimas lipolíticas del jugo pancreático son hidrosolubles y por lo tanto, solo pueden llegar a los lípidos que se encuentran en las micelas. (1) La lipasa pancreática separa los triglicéridos en ácidos grasos libres y un 2-monoglicérido; la colesterolesterasa degrada el colesterol en un ácido graso libre y colesterol libre. (1) Las micelas son importantes para la absorción de productos de la digestión de las grasas y otras moléculas liposolubles (como vitaminas liposolubles). Estas difunden entre las microvellosidades, permitiendo que el colesterol, los ácidos grasos, las lecitinas, los monoglicéridos también difundan a través de ella. (1) El duodeno y el yeyuno son los segmentos más activos en la absorción de grasas, y la mayor parte de la grasa ingerida ya se ha absorbido cuando el quimo llega al yeyuno medio. La grasa presente en las heces normales no es grasa ingerida, sino que proviene de las bacterias colónicas y de células epiteliales exfoliadas. (1) Las vitaminas liposolubles entran a formar parte de las micelas mixtas formadas por los ácidos biliares y los productos de la digestión de los lípidos, los cuales favorecen la absorción de estas vitaminas. (1) Las vitaminas liposolubles difunden a través de las membranas del borde de cepillo al interior de la célula epitelial intestinal, en la cual las vitaminas entran en los quilomicrones y salen del intestino a la linfa. (1) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Berne R, Levy M. Fisiología. 2da edición. Editorial Harcourt Brace. España Ganong W. Fisiología Médica. 13ª edición. El Manual Moderno. México está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 17

20 AFECCIONES ESOFÁGICAS En la siguiente figura se puede observar la composición anatómica del esófago Figura # 4. Principales relaciones anatómicas del esófago. El segmento superior no tiene un límite neto con la porción media y corresponde a los primeros 6 a 8 cm. Mientras que el tercio superior del esófago está constituido por fibras musculares estriadas, derivadas de los arcos branquiales, los dos tercios restantes presentan músculo liso. Tomado de la Revista Iladiba online. DOLOR TORÁCICO Pirosis La pirosis se caracteriza por ser una sensación restroesternal quemante, que se mueve a manera de onda a lo largo del pecho, en general de forma ascendente. (1,2,3) Cuando la pirosis es severa, el dolor puede irradiar los lados del pecho, el cuello y la mandíbula. La pirosis es un síntoma característico del reflujo gastroesofágico y puede estar asociada con regurgitación o una sensación de líquido tibio que sube por la garganta. (1,2) La pirosis puede ir acompañada de regurgitación del contenido gástrico hacia la boca y la consecuente hipersalivación. (2,3) La pirosis se puede agravar al inclinarse hacia adenlante o cuando la persona se encuentra completamente en posición horizontal. Por el contrario, se alivia cuando el paciente se está protegida por la legislación nacional correspondiente a documentos de carácter confidencial, prohibiéndose estrictamente toda difusión, distribución o 18