A TODOS LOS HEMATÓLOGOS-ONCÓLOGOS, URÓLOGOS, NEURÓLOGOS Y NEUROCIRUJANOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

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José Luis Cuenca Lozano
hace 8 años
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1 CARTA CIRCULAR #M de octubre de 2013 A TODOS LOS HEMATÓLOGOS-ONCÓLOGOS, URÓLOGOS, NEURÓLOGOS Y NEUROCIRUJANOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD POLÍTICA DE PAGO DE LOS MEDICAMENTO AFINITOR DISPERZ (EVEROLIMUS SUSPENSIÓN ORAL) (EVEROLIMUS) Y AFINITOR Esta carta sustituye la carta circular #M Triple-S Salud cubrirá los medicamentos Afinitor (everolimus) y Afinitor Disperz (everolimus suspensión oral) a los asegurados cuya cubierta de farmacia provee acceso a medicamentos de mantenimiento. La política establecida en esta carta circular aplicará a los pacientes que utilicen Afinitor (everolimus) ó Afinitor Disperz (everolimus suspensión oral) a partir de la fecha de emisión de esta carta circular. Los siguientes criterios se requieren sean documentados en la receta. También se adjunta la hoja de precertificación para completar el proceso de evaluación. A) RECETA EMITIDA POR: Afinitor (everolimus) Hematológos-Oncológos Neurológos Neurocirujanos Urológos Afinitor Disperz (everolimus suspensión oral) Hematológos-Oncológos Neurológos Neurocirujanos B) DIAGNÓSTICO: Afinitor (everolimus) Carcinoma de célula renal luego de fallo a tratamiento con sunitinib o sorafenib. (ICD-9: ICD-10-CM C64.9) Astrocitoma subependimal de células gigantes (SEGA) asociado a esclerosis tuberosa en pacientes que requieren intervención terapéutica pero no son candidatos a resección quirúrgica curativa. (ICD-9: ICD-10-CM D43.4) Tumor pancreático neuroendocrino (PNET). (ICD-9: ó ICD-10-CD C25.4)

Triple-S Salud cubrirá los medicamentos Afinitor (everolimus) y Afinitor Disperz (everolimus suspensión oral) a los asegurados cuya cubierta de farmacia provee acceso a medicamentos de mantenimiento.

2 Angiomiolipoma renal y complejo de esclerosis tuberosa (ICD-9: 223. ICD-10- CD C30.00) Mujer postmenopáusica con cáncer de seno avanzado con Receptor Hormonal positivo y HER2 negativo en combinación con exemestane luego de haber fallado al tratamiento con letrozole o anastrozole.icd-9: 174 ICD-10 CD C50.019) Afinitor Disperz (everolimus suspensión oral) Astrocitoma subependimal de células gigantes (SEGA) asociado a esclerosis tuberosa en pacientes que requieren intervención terapéutica pero no son candidatos a resección quirúrgica curativa. (ICD-9: ICD-10-CM D43.4) C) DOCUMENTAR: Carcinoma de célula renal Terapia previa para carcinoma renal. Progresión de la condición. Astrocitoma subependimal de células gigantes Paciente no es candidato a resección quirúrgica curativa. Evidencia radiológica de crecimiento del SEGA. Tumor pancreático neuroendocrino (PNET) Paciente ha tenido progresión de la enfermedad localmente avanzada o metastático. Angiomiolipoma renal y complejo de esclerosis tuberosa Paciente no es candidato a cirugia inmediata. Mujer posmenopáusica con cáncer de seno avanzado con receptor hormonal positivo y HER2 negativo. Etapa de cáncer de seno en el que se encuentra el paciente. Resultados de la prueba del receptor hormonal positivo y HER2 negativo. Fallo a tratamiento con letrozole o anastrozole. IMPORTANTE este cambio no aplica a: Programas de Medicare Advantage (Óptimo Plus, Óptimo Select, Óptimo Premier, Óptimo Basic, Selecto Platino, Farmamed). Plan de Cuidado Integrado de Triple-S Salud Asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Mi Salud)

3 Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al o al (para llamadas de larga distancia, libre de cargos). Cordialmente, Roberto Blanes Ríos, R.Ph Gerente Servicios Clínicos Departamento de Farmacia Ángela T. Hernández Michels, MD Director Médico Asociado División de Asuntos Médicos y Dentales Frank C. Astor Casalduc, MD, MBA, FACS Principal Oficial Médico División de Asuntos Médicos y Dentales

Ph Gerente Servicios Clínicos Departamento de Farmacia Ángela T.

4 Request Form for Afinitor (everolimus ) and Afinitor Disperz Pharmacy Department (Fax) Physician Information Name: # License: Physician specialty: Address: Telephone: Fax: Patient General Information Name: Date of birth: Sex: M F Weight: Member ID: Address: Medication requested: Afinitor Dose: Sig: Afinitor Disperz Dose: Sig: Medical Information Please answer the following questions: 1) Diagnosis: Advanced renal cell carcinoma (RCC). Please answer questions #2 and #3. Subependymal Giant Cell Astrocytoma (SEGA) associated with tuberous sclerosis (TS). Please answer questions #4 and #5. Progressive neuroendocrine tumors of pancreatic origin (PNET). Please answer question #6. Renal angiomyolipoma and TS complex. Please answer question #7. Postmenopausal women with advanced hormone receptor-positive, HER2negative breast cancer (advanced HR+ BC) Please answer question #8, #9 and #10. Advanced renal cell carcinoma SEGA associated with tuberous sclerosis 2) Please provide previous / current therapy: Drug Drug Date Date 3) Has the patient experienced disease progression despite previous therapy? Progressive neuroendocrine tumors of pancreatic origin (PNET) 6) Does the patient present with unresectable, locally advanced or metastatic disease? Yes No 4) Is the patient a candidate for curative surgical resection? 5) Does the patient present serial radiological evidence of SEGA growth? Renal angiomyolipoma and TS complex 7) Is the patient a candidate for immediate surgery?

questions: 1) Diagnosis: Advanced renal cell carcinoma (RCC). Please answer questions #2 and #3. Subependymal Giant Cell Astrocytoma (SEGA) associated with tuberous sclerosis (TS).

5 Postmenopausal women with advanced hormone receptor-positive, HER2 negative breast 8) Breast Cancer stage 9) Please provide previous / current therapy: Drug Date Failed treatment 10) Everolimus will be used in combination with exemestane? Yes No 11) Provide evidence of test that confirm Positive tumor hormone receptor HER2 negative Physician signature: Date: CONTAINS CONFIDENTIAL INFORMATION- The information contained in this document is CONFIDENTIAL and sensitive. We are sending this information considering the recipients authorization or for situations where we are allowed by law. You, as the recipient of this information, are responsible to keep this information in a safe place and handle in a confidential manner. The use or dissemination of this information without prior authorization of the recipient or for situations allowed by law is prohibited. The unauthorized use or dissemination of this information or the use without observing measures of handling the information in a safe and confidential manner is subject to fines and penalties as established by Federal and State Laws and Regulations. IMPORTANT NOTICE- If the reader/recipient of this message is not the person to whom it was addressed to, or is not an employee or authorized agent of the entity to which this communication was addressed to, you are duly notified that any dissemination, distribution or copying of this information is STRICTLY PROHIBITED. If you receive this message by error, please notify us immediately and destroy all related documents to this message.

Yes No 11) Provide evidence of test that confirm Positive tumor hormone receptor HER2 negative Physician signature: Date: CONTAINS CONFIDENTIAL INFORMATION- The information contained in this document

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