5º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Ciudad de Buenos Aires. 17 al 20 de Noviembre 2010

Transcripción

1 5º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Ciudad de Buenos Aires. 17 al 20 de Noviembre 2010 INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA. Las Viejas y Las Nuevas. Mesa Redonda LAS VIEJAS INTOXICACIONES ANALIZADAS DESDE LA EVIDENCIA ACTUAL Eugenio Castagnaro. Médico Pediatra. Hospital del Niño Jesús. San Miguel de Tucumán

2 GENERALIDADES Poca Evidencia Científica. La Mayoría Clase C En General: Contacto accidental con Sustancias Mínimamente Tóxicas. Más Probabilidad de Intoxicación Futura. USA: 2 millones de exposiciones/año: Morbilidad: 0,18% Mortalidad:0,007% Informe Anual Asociación Americana Centro de Control Intoxicaciones 2003

3 SUSTANCIAS MINIMAMENTE TÓXICAS Un solo producto claramente identificado Poca Cantidad Asintomático Etiqueta Sin Señal de Peligro Fácil Acceso a Servicio de Salud

4 SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS Extremadamente Tóxicas: Letal a dosis de 5 a 50 mg/kg Supertóxica: Letal a dosis menores de 5 mg/kg Antidepresivos Tricíclicos, Alcanfor, Olanzapina, Bloqueantes Cálcicos, Salicilato de Metilo, Imipramina, Cloroquina, Benzocaína Corresponden al 1,1% del total de intoxicaciones

5 EPIDEMIOLOGÍA

6 EPIDEMIOLOGIA MENORES DE 5 AÑOS 85 A 90% En el hogar Accidentales Consulta Precoz Tóxico Conocido Buen Pronostico MAYORES DE 5 años ADOLESCENTES 10 a 15% Fuera del Hogar Intencional Consulta Tardía No siempre Mas complejo

7 EPIDEMIOLOGIA FRECUENCIA VARIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD. Globalmente: -FARMACOS 56% -PRODUCTOS DEL HOGAR -ETANOL / MONOXIDO CARBONO 5% Grupo de Trabajo Soc. Española de Urgencias. 2ª Edición 2008

8 PRODUCTOS DEL HOGAR Generalmente Poco Peligrosos ALERTA ANTE: -Limpia hornos / Baño -Lavavajillas /Destapa cañerías -Amoniaco (mas 3% de concentración) -Detergentes Industriales -Pulidores -Quitamanchas -Lavandina (mas 5% de concentración)

9 VIAS DE INTOXICACIÓN Oral: 76% Cutanea: 7,7% Inhalatoria/nasal: 5,9% Ocular: 5,25 Resto: ~5% Watson et al. Am J Emerg Med 2004

10 LO MAS IMPORTANTE!!! Anamnesis Detallada: cuál es el tóxico, vía, cuanto tomó, tiempo transcurrido, tratamiento en el hogar. Examen Físico Exhaustivo Tener Alto Índice de Sospecha

11 Situaciones en las que Debemos Sospechar Intoxicación Ante cuadro Brusco y Sin Causa aparente de: -Alteración de la Conciencia/Conducta -Convulsiones, -Arritmias, Colapso CV, -Cianosis, -Decaimiento Nauseas - Vómitos

12 ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA CLINICA: TOXINDROMES y otros ALIENTO CARACTERISTICO CAMBIOS COLOR ORINA EKG Rx LABORATORIO

13 LABORATORIO Generalmente no disponible al Inicio Para Confirmar la Sospecha Clínica Drogas de Abuso: Screning Toxicológico (No excluyente) Rutina: F. Hepática, Renal, Medio Interno, Glucemia, Calcio Pocas situaciones fundamental para decidir tratamiento

14 Situaciones definidas por Laboratorio MetaHb Paracetamol Salicilatos CarboxiHb Metales Pesados Metanol 30% = Azul Met. Acetilcisteína Eliminación Forzada O2 100% Quelantes Etanol

15 Datos Útiles de Laboratorio Acidosis Metabólica Con: GAP Bajo: Litio, Bromuro, Iodo y Calcio GAP Alto: MUDPILES HiperKalemia: Digoxina, Litio, Flúor, Cloroquina HipoKalemia: Diuréticos, Cafeína, Bario, Teofilina Hiperglucemia: Salicilatos, Cafeína, Hierro, Teofilina

16 TRATAMIENTO Estabilización A: vía aérea B: buena respiración C: circulación D: déficit neurológico (AVPU/GLASGOW/PUPILAS) E: exposición

17 ETAPAS DEL TRATAMIENTO TRATAR AL PACIENTE NO AL TÓXICO!!! 1. DECONTAMINACIÓN: Disminuir Absorción 2. AUMENTAR ELIMINACIÓN 3. ANULAR LOS EFECTOS DEL TOXICO: Antídotos 4. PREVENIR SECUELAS

18 1. DECONTAMINACION CUTANEA. OCULAR. GASTRICA: Emesis: DESACONSEJADO Lavado Gástrico: DISCUTIDO Carbón Activado: RECOMENDADO Irrigación Intestinal: Muy eventual. Roger Textbook of Pediatric Intensive Care. 4ª Edition, 2008

19 CARBÓN ACTIVADO AAPCC y EAPCCT: Beneficioso hasta los 60 min. en la mayoría de las Intoxicaciones Antes : Antídoto Universal Dosis: 0,5 1 gr/kg ( 1 año), luego 1gr/kg (Max 25 50gr) Adolesc: 25 a 100 gr No con Catárticos Puede anular acción N acetíl cisteína (dar EV)

20 NO ADSORBE Metales Pesados ( litio, sales de hierro) Hidrocarburos Etanol Metanol Ácidos y Álcalis Minerales Solventes (la mayoría) Cianuro DDT - Malatión

21 C. A.: DOSIS REPETIDAS Efecto de Diálisis Intestinal ,5 gr/kg c/2 a 6hs. Liberación Retardada (CBZ, dapsona, FNB, quinina, teofilina) Circulación Entero Hepática activa (CBZ, ADTC, indometacina) Dudoso: salicilatos, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, fenitoína, piroxicam

22 C. A. ASOCIADO a LAVADO GASTRICO Intoxicación con riesgo vital Convulsiones o alto riesgo de presentarlas (antipalúdicos teofilina Isoniazida) Paciente en coma Previa TET

23 2. AUMENTAR ELIMINACIÓN Hemodialisis: Poli intoxicaciones graves, sin antídoto Hemoperfusión: Menos eficaz Diálisis Peritoneal: No recomendada Diuresis Forzada: No recomendada Alcalinización Orina: Salicilatos, FNB, MTX, clorpromazina, herbicidas

24 3. ANULAR LOS EFECTOS ANTIDOTOS: 2ª línea. AAPCC: 1,8% Naloxona N Acetíl Cisteína 20% Calcio Flumazenil Atropina Anti-venenos Azul de Metileno 1%. Bicarbonato

25 TOXINDROMES Constelación de S y S asociado a un grupo de sustancias Para Agilizar Diagnostico y Optimizar Tratamiento Exhaustiva Evaluación: sensorio, signos vitales, pupilas, RHA, piel, tono muscular, temblores

26 COLINERGICO AGENTES Agonistas Colinérgicos: Organofosforados, insecticidas, Nicotina Efectos Muscarínicos, Nicotinícos. Inhibición Colinesterasa TX: Atropina Pralidoxima? (Cochrane 2005) BZD. Sulfato Mg. Plasma Fresco

27 COLINERGICO Miosis, lagrimeo Taquicardia Taquipnea, Broncorrea Coma, Fasciculaciones, Parálisis, Agitación Incontinencia Urinaria Sialorrea Diarrea - Vómitos

28 ANTICOLINERGICO AGENTES: Antihistamínicos, atropina, CBZ, ADTC, Oxibutinina, Hioschina Efectos Anti Muscarínicos Similar a Simpaticomimético TX: BZD Fisiostigmina (NO en ADTC)

29 ANTICOLINERGICO Midriasis Piel seca, roja, caliente Taquicardia. HTA FR Aumentada agitación, alucinaciones Retención Urinaria. Fiebre Íleo Mucosas Secas

30 SIMPATICOMIMETICO AGENTES: anfetaminas, cocaína, teofilina, cafeína, efedrina, ketamina, metanfetaminas Depende de efectos alfa/betta agonistas y Aumento de Actividad Metabólica. Evitar Beta bloqueantes Sí Benzodiacepinas

31 SIMPATICOMIMETICO Midriasis Diaforesis Taquicardia. HTA Taquipnea. Agitación, temblor, alucinaciones, convulsiones, hiperrreflexia Fiebre. Frio. Pálido

32 OPIOIDE AGENTES: Narcóticos, derivados de la Morfina. Clonidina? Meperidina: midriasis y convulsiones TX: Naloxona Miosis Depresión respiratoria Coma Bradicardia HipoTA Íleo Hipotermia

33 HEMOGLOBINOPATIA AGENTES: CO, sulfhemoglobina, metahemoglobina (anilinas, etc.) TX. (COHb): : 100% de O2o Cámara Hiperbárica (MetHb) : Azul de Metileno 1% Cianosis (MetHb) Rubicundez (COHb) Cefalea, Desorientación, coma, síncope Taquicardia Taquipnea Gastroenteritis

34 SALICILATOS AGENTES: AAS, Subsalicilato de Bismuto Tx: Eliminación Forzada según Valores Diaforesis Taquipnea tranquila Tinnitus, agitación, coma Fiebre Acidosis/Alcalosis

35 CONCLUSIONES Más Frecuente en Niños Pequeños Alto Índice de Sospecha Anamnesis. Examen Físico. Toxindromes Laboratorio de Sostén Carbón Activado Antídotos poco usados Prevención

36 Preguntas?