Tabla de prestaciones

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1 Seguro de salud conforme al Convenio sobre el trabajo marítimo de 2006 Tabla de Pólizas para empleados Conformidad al MLC 2006 Este producto de seguro de salud es conforme a los requisitos que el Convenio sobre el trabajo marítimo de 2006 (conocido también como MLC 2006) establece con relación a la cobertura mínima necesaria para los marineros, cuando se encuentren en tierra. En este documento se especifica cuáles del plan principal y del plan de asistencia ambulatoria son obligatorias u opcionales. Las opcionales pueden ser seleccionadas o no, según prefiera. Cabe señalar que el plan dental es enteramente opcional. Plan principal Prestaciones del plan principal Límite máximo del plan en libras esterlinas ( ) Límite máximo del plan en euros ( ) Límite máximo del plan en dólares estadounidenses ($) $ Límite máximo del plan en francos suizos (CHF) CHF Prestaciones de asistencia hospitalaria consulte la nota 2 para información sobre la garantía de pago Límites de las Obligatorio u opcional Habitación en hospital 1 Habitación con varias camas Obligatorio Cuidados de medicina intensiva 1 100% Obligatorio Medicamentos y materiales con prescripción médica 1 100% Obligatorio Gastos de cirugía (anestesia y costes de quirófano incluidos) 1 100% Obligatorio Honorarios de médicos y terapeutas 1 100% Obligatorio Implantes quirúrgicos y prótesis 1 100% Obligatorio Pruebas diagnósticas 1 100% Obligatorio Trasplante de órganos / / Obligatorio $ / CHF Psiquiatría y psicoterapia / / Obligatorio $ / CHF Gastos de alojamiento en hospital para uno de los padres que acompañe a un paciente asegurado menor de 18 años 1 100% Opcional Tratamiento dental hospitalario de emergencia 100% Obligatorio Continúa en la página siguiente

2 Otras - consulte la nota 2 para información sobre la garantía de pago Límites de las Obligatorio u opcional Tratamiento de día sin hospitalización 2 100% Obligatorio Diálisis renal 2 100% Obligatorio Cirugía ambulatoria 2 100% Obligatorio Cuidados médicos en el domicilio o en una clínica de recuperación médica / / Obligatorio (inmediatamente después o en lugar del tratamiento hospitalario) $ / CHF Tratamiento de rehabilitación / / Obligatorio (en hospitalización, de día sin hospitalización o ambulatorio para ser cubierta, la rehabilitación debe empezar dentro de 14 días tras darse de $ / CHF alta del hospital y tras finalizar un tratamiento médico crítico o cirugía) Transporte local en ambulancia 415 / 500 / Obligatorio 675 $ / 650 CHF Tratamiento de urgencia fuera del área de cobertura Hasta / / Opcional (para viajes de duración máxima de seis semanas) $ / CHF, máx. 42 días Evacuación médica 2 Si el tratamiento médico necesario no está disponible a nivel local, el paciente asegurado es evacuado al centro médico apropiado más cercano ². 100% Si el paciente asegurado necesita tratamientos prolongados, se cubren los costes de alojamiento en hotel ². 100% La evacuación es prevista en caso de falta de disponibilidad de sangre compatible a nivel local ². 100% Si por necesidad médica el paciente asegurado no puede hacer el viaje de vuelta inmediatamente tras haber sido dado de alta, los costes de 100%, alojamiento en hotel están cubiertos ². máx. 7 días Obligatorio Gastos de acompañante del paciente evacuado / / Opcional $ / CHF Gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado evacuado / / Opcional $ / CHF, por evacuación Repatriación de restos mortales / / Obligatorio $ / CHF Gastos de viaje para los dependientes asegurados en caso de repatriación de los restos mortales del afiliado / / Opcional $ / CHF, por repatriación TAC y resonancia magnética 100% Obligatorio (en hospitalización o sin hospitalización) TEP 2 y TAC-TEP 2 100% Obligatorio (en hospitalización o sin hospitalización) Oncología 2 100% Obligatorio (en hospitalización, de día sin hospitalización o ambulatorio) Embarazo y parto / / Obligatorio (en hospitalización o sin hospitalización) $ / CHF, por embarazo Complicaciones durante el embarazo y parto 2 100% Obligatorio Parto en el domicilio 830 / / Opcional $ / CHF Subsidio por hospitalización (por noche) 125 / 150 / Opcional (sólo en casos de tratamientos gratuitos) 205 $ / 195 CHF, máx. 25 noches Asistencia ambulatoria de urgencia 625 / 750 / Obligatorio (al alcanzar el límite de la prestación, los costes adicionales podrían reembolsarse bajo el plan de asistencia ambulatoria, si se ha seleccionado uno) $ / 975 CHF Asistencia dental ambulatoria de emergencia 625 / 750 / Obligatorio (al alcanzar el límite de la prestación, los costes adicionales podrían reembolsarse bajo el plan dental, si se ha seleccionado uno) $ / 975 CHF Tratamiento paliativo 2 100% Obligatorio Cuidados a largo plazo 2 100%, Obligatorio máx. 90 días durante toda la vida Indemnización por muerte accidental / / Obligatorio (para afiliados entre los 18 y los 70 años) $ / CHF 1 Si no se obtiene la garantía de pago necesaria para las marcadas con la nota 1, Allianz Worldwide Care se reserva el derecho a rechazar la solicitud de reembolso. Si posteriormente se demuestra que el tratamiento recibido era médicamente necesario, la aseguradora abonará el 80% de la prestación cubierta por el plan. 2 Si no se obtiene la garantía de pago necesaria para las marcadas con la nota 2, Allianz Worldwide Care se reserva el derecho a rechazar la solicitud de reembolso. Si posteriormente se demuestra que el tratamiento recibido era médicamente necesario, la aseguradora abonará el 50% de la prestación cubierta por el plan.

3 Plan de asistencia ambulatoria y franquicias Para reducir las primas del plan de asistencia ambulatoria, seleccione una franquicia opcional entre las que aparecen a continuación. Si selecciona una franquicia, ésta se aplicará por persona y por año de seguro. Las primas de los planes se indican en números enteros (o sea, sin los céntimos): esto podría conllevar que los porcentajes de descuento resulten ligeramente más altos o más bajos que los indicados abajo. Franquicias del plan de asistencia ambulatoria Descuento Ninguna franquicia 0% de descuento de prima 83 / 100 / 135 $ / 130 CHF 10% de descuento de prima 165 / 200 / 270 $ / 260 CHF 20% de descuento de prima 415 / 500 / 675 $ / 650 CHF 45% de descuento de prima 830 / / $ / CHF 70% de descuento de prima El plan de asistencia ambulatoria que se describe a continuación puede adquirirse solamente junto al plan principal. No puede adquirirse por separado. Prestaciones del plan de asistencia ambulatoria Límite máximo del plan / / $ / CHF Cobertura mínima de Obligatorio u opcional acuerdo con el MLC 2006 Médico de cabecera y medicamentos con prescripción médica 830 / / Obligatorio $ / CHF Honorario de especialistas 100% Obligatorio Pruebas diagnósticas 100% Obligatorio Vacunas 100% Obligatorio Quiropráctica, osteopatía, homeopatía, medicina herbal china y acupuntura 415 / 500 / Obligatorio (máx. 12 sesiones de tratamiento quiropráctico por patología, y máx. 12 sesiones de tratamiento osteopático por patología, hasta los límites de la prestación) 675 $ / 650 CHF Fisioterapia prescrita 415 / 500 / Obligatorio (inicialmente limitada a 12 sesiones por condición médica. Este límite se aplica también a la fisioterapia prescrita y no prescrita, cuando sean combinadas) 675 $ / 650 CHF - Fisioterapia no prescrita 5 sesiones Opcional Logopedia, terapia oculomotora y terapia ocupacional 2 prescritas 415 / 500 / Obligatorio 675 $ / 650 CHF Revisión rutinaria de la salud/bienestar y pruebas para la detección temprana de enfermedades. 498 / 600 / Obligatorio Prestación limitada a: 810 $ / 780 CHF Exploración física Análisis de la sangre (hemograma, análisis bioquímico, perfil lipídico, pruebas de la función tiroidea, de la función hepática y renal) Pruebas de esfuerzo cardiovascular (exploración física, electrocardiograma, presión sanguínea) Exploración neurológica (exploración física) Prevención de cáncer: - Citología de cérvix anual - Mamografía (una cada dos años para mujeres de 45 años o más, o bien más jóvenes, en caso de antecedentes familiares en su historial clínico) - Prevención del cáncer de próstata (una al año para hombres de 50 años o más, o bien más jóvenes, en caso de antecedentes familiares en su historial clínico) - Colonoscopia (una cada cinco años para mayores de 50 años, o bien para mayores de 40 años en caso de antecedentes familiares en su historial clínico) - Test anual de sangre oculta en heces Densitometría ósea (una cada cinco años para mujeres de 50 años o más) Revisiones pediátricas (para niños menores de seis años, hasta un límite máximo de 15 consultas por vida) Tratamiento de la esterilidad / / Opcional (prestación sujeta a 18 meses de plazo de carencia) $ / CHF durante toda la vida Psiquiatría y psicoterapia 20 sesiones Obligatorio (prestación sujeta a 18 meses de plazo de carencia) Material ortopédico con prescripción médica / / Obligatorio $ / CHF Gafas y lentes de contacto con prescripción médica, incluyendo revisión de la vista 149 / 180 / Opcional 245 $ / 234 CHF Honorarios de dietista/nutricionista 4 sesiones Opcional Medicamentos de venta libre con prescripción médica 42 / 50 / Obligatorio (para ser cubiertos, deben ser prescritos por un médico, aunque la prescripción no sea legalmente necesaria para adquirirlos) 70 $ / 65 CHF

4 Plan Dental El plan dental que se detalla a continuación puede adquirirse solamente junto al plan principal. No puede adquirirse por separado. Prestaciones del plan dental Límite máximo del plan / / $ / CHF Límites de las Obligatorio u opcional Tratamiento dental Reembolso del 80% Opcional Cirugía dental Reembolso del 80% Opcional Periodoncia Reembolso del 80% Opcional Tratamiento ortodóntico y prótesis dentales Reembolso del 50% Opcional Plan de repatriación El plan de repatriación puede adquirirse solamente junto al plan principal. No puede adquirirse por separado. Prestaciones del plan de repatriación Límites de las Obligatorio u opcional Repatriación médica 2 Si el tratamiento médico necesario no está disponible a nivel local, el paciente asegurado puede eligir ser evacuado a su país de origen, y no 100% al centro médico adecuado más cercano ². Si el paciente asegurado necesita tratamientos prolongados, se cubren los costes de alojamiento en hotel ². 100% La repatriación es prevista en caso de falta de disponibilidad de sangre compatible a nivel local ². 100% Si por necesidad médica el paciente asegurado no puede hacer el viaje de vuelta inmediatamente tras haber sido dado de alta, los costes de 100%, máx. 7 días alojamiento en hotel están cubiertos ². Obligatorio Gastos de acompañante del paciente repatriado / / Opcional $ / CHF Gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado repatriado / / Opcional $ / CHF por repatriación Gastos de viaje de los afiliados en caso de fallecimiento o peligro de muerte de un miembro de la familia / / Opcional $ / CHF durante toda la vida Gastos de entierro 830 / / Opcional $ / 1,300 CHF

5 Notas 1. Área de cobertura Allianz Worldwide Care ofrece la posibilidad de elegir entre varias zonas geográficas de cobertura. El área de cobertura de su póliza se especifica en el certificado de seguro. 2. Garantía de pago Se requiere el envío por adelantado de un formulario de garantía de pago antes de recibir ciertos tratamientos médicos. Tras aprobación de dicho formulario, Allianz Worldwide Care garantiza la cobertura para estos tratamientos y para los gastos médicos que conllevan. En la tabla de, las que requieren nuestra aprobación previa a través del envío de un formulario de garantía de pago aparecen indicadas con un 1 o un 2, y son: todas las de asistencia hospitalaria¹; tratamientos de día sin hospitalización²; diálisis renal²; cirugía ambulatoria²; resonancia magnética (la garantía de pago para esta prueba es requerida solamente cuando se desee que la aseguradora pague los gastos directamente al proveedor médico); TEP² (tomografía de emisión de positrones) y TAC/TEP²; cuidados médicos en el domicilio o en una clínica de recuperación médica²; embarazo y parto², complicaciones durante el parto² y complicaciones durante el embarazo² (sólo en hospitalización); oncología² (sólo tratamientos hospitalarios y tratamientos de día sin hospitalización); terapia ocupacional² (sólo tratamiento ambulatorio); tratamiento de rehabilitación²; evacuación médica² (o repatriación², si se ha adquirido); gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado evacuado o repatriado²; repatriación de restos mortales²; gastos de viaje para los dependientes asegurados en caso de repatriación de los restos mortales del afiliado²; gastos de acompañante del paciente evacuado o repatriado²; tratamiento paliativo²; cuidados a largo plazo². ¹Si no se obtiene la garantía de pago necesaria para las marcadas con la nota 1, Allianz Worldwide Care se reserva el derecho a rechazar la solicitud de reembolso. Si posteriormente se demuestra que el tratamiento recibido era médicamente necesario, la aseguradora abonará el 80% de la prestación cubierta por el plan. ² Si no se obtiene la garantía de pago necesaria para las marcadas con la nota 2, Allianz Worldwide Care se reserva el derecho a rechazar la solicitud de reembolso. Si posteriormente se demuestra que el tratamiento recibido era médicamente necesario, la aseguradora abonará el 50% de la prestación cubierta por el plan. Es necesario contactar con nosotros al menos cinco días laborables antes de recibir un tratamiento para que no se produzcan retrasos en la admisión en hospital. El proceso de garantía de pago garantiza, siempre que sea posible, que el afiliado acceda gratuitamente a los hospitales para recibir tratamientos en hospitalización, mientras que nuestro equipo de médicos supervisa el tratamiento. En casos de emergencia, es necesario informar a Allianz Worldwide Care dentro de 48 horas tras el acontecimiento para que no se apliquen penalizaciones. 3. Límites de las Existen dos tipos de límites en su tabla de : el límite máximo del plan, que se aplica solamente a ciertos planes y que representa la cantidad de dinero máxima reembolsable (por persona y por año de seguro) relativamente a todas las del plan en conjunto, y el límite de prestación, que se aplica por ejemplo a la prestación Cuidados médicos en el domicilio o en una clínica de recuperación médica. Los límites de prestación pueden aplicarse según criterios diferentes, por ejemplo por año de seguro, por vida o por episodio (o sea, por viaje, por consulta o por embarazo ). En ciertos casos, los límites de prestación consisten en el hecho de que se reembolsa solamente un porcentaje de los costes médicos, por ejemplo: 65%, hasta un límite de / / $ / CHF. Las sujetas a límites, o bien a reembolso total ( 100% ), están de todas formas sujetas al límite máximo del plan (cuando lo haya). Todos los límites se entienden por afiliado y por año de seguro, si en su tabla de no se indica de otra forma. 4. Términos y condiciones de póliza La cobertura para grupos pequeños está sujeta a evaluación del riesgo. Si el riesgo es muy alto, esto podría conllevar la exclusión de patologías preexistentes de la cobertura, o su inclusión con consecuente aumento de la prima, para reflejar el aumento del riesgo de seguro. La cobertura está supeditada a la aceptación de la solicitud de afiliación, la cual únicamente se confirma con la emisión del certificado de seguro. La tabla de resume la cobertura que ofrecemos bajo cada plan. La cobertura está sujeta a los términos y condiciones de póliza que se especifican en la guía de para empleados, la cual se envía a cada afiliado tras la activación de su póliza. La guía de para empleados puede descargarse también de nuestro sitio Web:

6 Para más información, no dude en ponerse en contacto con nosotros: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublín 12 Irlanda Línea de asistencia telefónica Español: Inglés: Alemán: Francés: Italiano: Portugués: Fax: El presente documento es la traducción al español de Maritime Labour Convention 2006 Compliant Healthcare Plan - Table of Benefits en inglés. La versión en inglés es la única original y autorizada. Si se descubrieran discrepancias entre la versión en español y la versión en inglés, solamente la versión en inglés se consideraría legalmente vinculante. Allianz Worldwide Care Limited está sujeta a la reglamentación del Central Bank of Ireland. Registrada en Irlanda con el n de registro Sede central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. DOC-MLC-TOB-SP-0214 La información sobre las calificaciones actualizadas de Standard & Poor s está disponible en el sitio Web o bien llamando el número de Standard & Poor's: +44 (0) La calificación es la opinión de Standard & Poor s sobre la estabilidad financiera de una aseguradora y no debe considerarse como una recomendación de sus productos.

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