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1 Lista de Inscripción Documentación Required Paperwork Paquet inscripción completado Certificado de Nacimiento válido Número de las Seguridad Social (requerido: por los menos cuatro digitos) Principal licencia de conducir o identificación estatal Formulario de Autorización Médica de Emergencia 2 Las pruebas de residencia (debe proporcionar una prueba de residencia de fecha dentro de los 30 días de la inscripción) Contrato de arrendamiento recibo de alquiler Hipoteca declaración Registro de Votantes Factura de servicios Declaración del banco Comunicado de prensa Sports Formulario de Autorización y de la Actividad Prueba de las inmunizaciones (Nota: La inmunización se deben cumplir los requisitos o estudiante serán excluidos de la escuela a partir del día 15 de la escuela) Último informe Tarjeta (o transcripción de la escuela anterior) Almuerzo Gratis o a precio reducido/ingreso s Formulario de verificación Possible Additional Paperwork IEP o Plan 504 Información Encuesta sobre el idioma hablado en el hogar (si procede) Cuida las formas Doble Declaración Jurada (si no los padres viven en residencia o vivir con los abuelos) Custodia Documentos tutor/órdenes de tutela temporal Solicitud de Registros Formulario de transporte Otros: 1. El estudiante cumple con todos los requisitos de residencia, la tutela, las inmunizaciones y edad (certificado de nacimiento). 2. El tutor debe proporcionar prueba de inmunización dentro de los 14 días. Fecha límite: 3. El alumno no cumple con todos los requisitos, y debe hacer lo siguiente antes de la admisión Proporcionar certificado de nacimiento Proporcionar prueba de custodia/tutela Prueba de residencia legal Llamada de seguimiento, dentro de las 72 horas. Otros: * Fecha límite: Administrador de Datos:

2 Solicitud de Inscripción Fecha: Sexo Fuente de Referencia: Nombre Legal Del Estudiante: Apodo: Apellido Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (Month/ Day/ Year) Lugar: Estado o pais: Ha Estado su nino/a matriculado/a en el distrito de Springfield Anteriormente? Si No Si la repuesta es si, en que escuela? Fecha de Inscripcion El Nino/Nina vive con: Madre Padre Hermano Abuelo Tutor Legal/Padre o Madre Crianza Otro-Explicar (Circule uno)- Padre/Padrastro/Tutor/Enragado (Circule uno)- Madre/Madrastra/Tutor/Enragada NOMBRE DIRECCION CUIDAD/ESTADO TELEFONO DEL HOGAR TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO Lista de problemas de custodia y presentar documentación de apoyo a la escuela. Su hijo tiene un hermano que se inscribir en esta escuela? Si No Si la respuesta es sí, hermano lista nombre/grado inferior. Se requiere la siguiente información para ser informado por el Departamento de Educación de EE.UU. y es también un departamento de los EEUU del requisito de Agricultura Federal. Si alguna de las siguientes preguntas no son respondidas, el estudiante será codificado de forma visual, por regulaciones gubernamentales. 1. Es el estudiate Hispano o Latino? (Seleccione solamenente uno) Si No 2. Summative Race/Ethnic Element (check one): Asiatico Negro o Africano Americano Indio Americano o Nativo de Alaska Multiracial Nativo de Hawaii/Isleno del Pacifico Blanco 3. Race Detail Element: If your answer to #1 is Yes, or your answer to #2 is Multi-racial, please check one of the following: Asiatico Negro Blanco Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawaii/Isleno del Pacifico

3 Native Language: Es un idioma distinto del inglés en el hogar? Si No Si la respuesta es sí, qué idioma 2. El estudiante tiene un primer idioma distinto al inglés? Si No 3. Does the student most frequently speak a language other than English? Si_No _Si la respuesta es sí, qué idioma 4. Si el (la) estudiante habla un idioma que no sea Inglés o había nacido fuera de los Estados Unidos, por favor, indique el mes y el año del estudiante POR PRIMERA VEZ entró en los Estados Unidos: Si el estudiante nació fuera de los Estados Unidos, país en el que él/ella nació? Estoy de acuerdo mi hijo puede ser liberado sólo físicamente a la siguiente persona(s). Estas persona(s) también se puede llamar en caso de emergencia. Prueba de foto identificación, es requerida para la selección de niño(s). Los cambios con contactar con las selecciones deben ser recibidas por escrito. NOMBRE Relación de los alumnos Número de contacto principal Dirección Indicar programas especiales (ESE, 504, Talentoso, LEP) Este formulario constituye retiro de: Fecha: Al firmar a continuación estoy de acuerdo en que mi hijo se respeten y apoyen la Academia las normas y los reglamentos. ME confirman que la información proporcionada en este documento es verdadera y correcta. Yo soy el tutor o custodio de la estudiante. Firma Principal: Fecha: If required, translation services were provided by: (Signature) (Date)

4 Formulario de Autorización Médica de Emergencia Propósito: que les permita a los padres y los tutores para autorizar la prestación de tratamiento médico de emergencia para los niños que se enferman o se lastiman mientras está bajo autoridad de la escuela, cuando los padres o tutores no pueden ser alcanzados. Esta información será compartida, según sea necesario, con los maestros, los conductores de autobús, personal administrativo, personal sanitario, incluidos los estudiantes de enfermería, y otro personal de la escuela. ORC Nombre del alumno Grado: Fecha de nacimiento: Casa No de teléfono: Nombre de la madre: # DE Contacto : Nombre de la padre: # DE Contacto : Dirección de su casa: Ciudad Zip: Nombre Emergency Contacts Relación de los alumnos Teléfono durante el día Teléfono móvil Proporcionar antecedentes médicos pertinentes o la información acerca de las condiciones existentes que pueden afectar a su hijo en la escuela. Información médica: Medicamentos: Las alergias: PARTE I Y II DEBERÁ SER COMPLETADO PARTE I: A OTORGAR CONSENTIMIENTO PARTE II: NEGATIVA A DAR SU CONSENTIMIENTO Por medio de la presente doy consentimiento para los siguientes proveedores de atención médica y hospital local que se llama: Número de teléfono Yo no doy mi consentimiento para tratamiento médico de emergencia a mi hijo. En caso de enfermedad o lesión que requiera tratamiento de emergencia, quiero las autoridades de la escuela a adoptar las siguientes medidas:

5 Doctor Dentista Médico especialista Hospital Local/sala de emergencias Firma del padre/tutor Fecha En el caso intentos razonables para que se ponga en contacto conmigo han sido infructuosos, por medio de la presente doy mi consentimiento para: 1) La administración de cualquier tratamiento necesario antes mencionadas por los médicos o, en el caso de que el diseño profesional no está disponible, por otro médico o dentista: 2) La transferencia del niño a cualquier hospital razonablemente accesibles. Esta autorización no cubre cirugía mayor a menos que el médico las opiniones de otros dos médicos o dentistas, coincidiendo en la necesidad de dicha cirugía, se obtienen antes de la realización de dicha cirugía. Firma del padre/tutor Firma del padre/tutor Feche Feche Comunicado de Prensa Formulario Sírvase facilitar toda la información solicitada a continuación. Nombre Legal Del Estudiante Grado: First Middle Last Date of Birth: Número de teléfono de casa : Nombre de la Madre: Número de Contacto: Nombre de la Padre: Número de Contacto:: Casa Dirección, Ciudad y código postal: Yo, el padre/tutor legal de (nombre del niño) Concede permiso para Clark Academia Preparatoria, sus agentes y asigna, a utilizar por encima del niño nombre foto o video, y semejanza con el propósito de promoción Clark Academia Preparatoria para todas las formas, medios y formas, para el siguiente, pero no limitado a, boletines de noticias, fotografías, video, audio, sitio web, marketing, publicidad, comercio, promoción, exhibición durante un período indefinido de tiempo. Le doy permiso irrestricto de las imágenes, vídeos y grabaciones de los niños a ser utilizado en impresión, vídeo, internet y medios digitales. Estoy de acuerdo en que estas imágenes y/o las grabaciones de voz pueden ser utilizados para una variedad de propósitos y que estas imágenes pueden ser utilizadas sin más informarme.

6 Además, acepto que ME no recibirán compensación en estos usos y la Clark Academia Preparatoria propietaria de los derechos de las imágenes, vídeos y grabaciones y cualquier obra derivada de ellos. Renuncio a cualquier derecho de inspeccionar los usos de cualquier copia impresa o electrónica. YO Clark Academia Preparatoria, sus agentes y asigna a todas las reclamaciones que puedan derivarse de estos usos, incluyendo sin limitación las demandas de difamación o invasión de la privacidad, o de la violación de derechos morales o a los derechos de publicidad o derecho de autor. Este comunicado expresa la comprensión completa de las partes. Firmado: Feche: Nombre Impreso: Relación:

7 Formulario de Autorización Actividad Por la presente autorizo la publicación y divulgación de la información personal de salud de ("Alumno"),Tal como se describe a continuación, ("Escuela"). La información que se describe a continuación podrá darse a conocer a la directora de la escuela o subdirector de la escuela, entrenador, profesor de educación física, enfermera de la escuela u otros miembros de la Escuela del personal administrativo que sea necesario para la evaluación de los estudiantes la posibilidad de participar en actividades patrocinadas por la escuela, incluyendo pero no limitado a los programas deportivos interescolares, las clases de educación física o en otras actividades de clase. Información Personal de la salud del estudiante, que puede ser puesto en libertad y se consignan incluye registros de los exámenes físicos realizados con el fin de determinar la elegibilidad del estudiante para participar en actividades patrocinadas por la escuela, incluyendo pero no limitado a la participación formulario de evaluación u otro documento similar requerido por la escuela antes de determinar la elegibilidad del estudiante para participar en el aula o en otras actividades patrocinadas por la escuela; los registros de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de lesiones que el estudiante haya incurrido en el desempeño de actividades patrocinadas por la escuela, incluyendo pero no limitado a las sesiones de entrenamiento, el entrenamiento y la competición; y otros los registros que sean necesarios para determinar el estado físico de los estudiantes a participar en actividades patrocinadas por la escuela. La información sobre la salud personal descrito anteriormente, puede ser puesto en libertad o revelada a la escuela por el médico personal del estudiante o los médicos, un médico u otro profesional de atención médica de la Escuela para llevar a cabo exámenes físicos para determinar la elegibilidad del estudiante para participar en ciertas actividades patrocinadas por la escuela o para dar tratamiento a los estudiantes heridos mientras participan en esas actividades, si o no, los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud son pagados por sus servicios voluntarios en su tiempo libre o a la escuela; o cualquier otra EMT, hospital, médico u otro profesional de la salud que evalúa, diagnostica y trata un accidente o de cualquier otra condición efectuados por el estudiante mientras participan en actividades patrocinadas por la escuela. Entiendo que la Escuela ha solicitado la autorización para liberar o revelar la información personal de salud descritos anteriormente para tomar ciertas decisiones sobre la salud del alumno y su capacidad de participar en determinados patrocinadas por la escuela y las actividades de clase, y que la escuela no es un médico o plan de salud federal cubiertos por regulaciones de la privacidad de HIPAA y la información que se describe a continuación pueden ser re-revelada y no pueden quedar protegidos por la normativa de privacidad HIPAA federal. También entiendo que la escuela está cubierto por las disposiciones federales que regulan la privacidad de los registros, y que la información personal de la salud divulgada bajo esta autorización puede ser protegida por las regulaciones.

8 Yo entiendo por su propia naturaleza, la participación en atletismo inter escolásticas incluye el riesgo de lesiones y la transmisión de enfermedades infecciosas como el VIH y la Hepatitis B. Aunque las lesiones graves no son comunes y el riesgo de transmisión del VIH es casi inexistente en los programas deportivos escolares supervisados, es imposible eliminar todos los riesgos. Los participantes tienen la responsabilidad de ayudar a reducir ese riesgo. Los participantes deben obedecer todas las reglas de seguridad, informe todos los problemas de higiene y a sus entrenadores, siga un buen programa de acondicionamiento, e inspección de sus propios equipos. Tengo entendido que en el caso de lesión o enfermedad que requiera transporte a un centro de atención en salud que una tentativa razonable será para establecer contacto con los padres o tutores en el caso de la estudiante-atleta que era menor, pero que, en caso de ser necesario, el estudiante-deportista, se transporta en ambulancia al hospital más cercano. También tengo entendido que los proveedores de cuidados de la salud y los planes de salud no pueden condicionar la prestación de servicios de tratamiento o el pago a la firma de la presente autorización; sin embargo, el estudiante pueda participar en ciertas actividades patrocinadas por la escuela puede estar condicionado a la firma de esta autorización. Doy mi consentimiento para el uso del presente documento denominado nombre del estudiante, semejanza, y el athletic de información en los informes relacionados con los concursos, promociones y otros materiales relacionados y comunicados de atletismo inter escolásticas. Esta autorización caducará en la conclusión del presente año escolar. Firma del Estudiante Fecha de nacimiento Grado Feche Padre/guardián Firma Información de contacto Feche Información sobre el Transporte Me gustaría que mi hijo/nombres de los niños que deben presentarse para autobús escolar transporte: Si No Si su respuesta es sí, por favor imprima la siguiente información: Nombre del alumno Primer nombre Inicial Apellido Fecha de nacimiento Child s sex Male Female Grado Dirección de su casa

9 Casa # Emergencia # Padre/tutor Nombre Por favor tenga en cuenta que la presentación de un nombre para el transporte no garantiza su niño recibirá transporte en autobús. El Cincinnati Escuela Pública departamento de transporte se basa en determinar la elegibilidad de su hijo de la escuela. Usted tendrá que llenar y presentar formularios bus. Usted será notificado cuando se ha determinado los requisitos. Hasta que las condiciones se ha determinado que es el padre/tutor tiene la responsabilidad de transportar a su hijo a la escuela. If you answer NO please print the following information: Mi hijo se va a transportar a la escuela de la siguiente manera: Padres de recogida y PH # Otras personas que pueden de recogida y mi hijo que debe presentar una identificación a petición: PH # PH # PH # Cuidado Diario de recogida y de lista, por favor, la guardería y el número de teléfono Walker

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