CEREBRO COLUMNA CABEZA Y CUELLO. ANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO MOORE SALZMAN WIGGINS DAVIDSON HAMILTON CARRASCO MARBÁN IMAGEN ANATÓMICA

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1 ANATOMÍA RADIOLÓGICA para el DIAGNÓSTICO IMAGEN ANATÓMICA CEREBRO COLUMNA CABEZA Y CUELLO HARNSBERGER OSBORN MCDONALD ROSS MOORE SALZMAN WIGGINS DAVIDSON HAMILTON CARRASCO MARBÁN

2 ÍNDICE xvi PARTE I Cerebro Sección 1 Cuero cabelludo, cráneo y meninges Cuero cabelludo y bóveda craneal I-2 Meninges craneales I-8 Piamadre y espacios perivasculares I-16 Sección 2 Encéfalo supratentorial Sinopsis de los hemisferios cerebrales I-28 Karen L. Salzman, MD Tractos de la sustancia blanca I-42 Karen L. Salzman, MD Ganglios de la base y tálamo I-64 Karen L. Salzman, MD Sistema límbico I-76 Karen L. Salzman, MD Silla, hipófisis y seno cavernoso I-86 Bronwyn E. Hamilton, MD Región pineal I-98 Bronwyn E. Hamilton, MD Sección 3 Encéfalo infratentorial Sinopsis del tronco del encéfalo y cerebelo I-104 Charles R. Carrasco, MD, y Karen L. Salzman, MD Mesencéfalo I-114 Charles R. Carrasco, MD, y Karen L. Salzman, MD Puente I-120 Charles R. Carrasco, MD, y Karen L. Salzman, MD Bulbo raquídeo I-128 Charles R. Carrasco, MD, y Karen L. Salzman, MD Cerebelo I-132 Charles R. Carrasco, MD, y Karen L. Salzman, MD Ángulo cerebelopontino/cai I-140 Sección 4 Espacios del LCR Ventrículos y plexo coroideo I-148 Bronwyn E. Hamilton, MD Espacios y cisternas subaracnoideos I-160 Bronwyn E. Hamilton, MD Sección 5 Nervios craneales Sinopsis de los nervios craneales I-174 NC I (nervio olfatorio) I-186 NC II (nervio óptico) I-190 NC III (nervio oculomotor) I-198 Ulrich Rassner, MD, y NC IV (nervio troclear) I-204 NC V (nervio trigémino) I-208 NC VI (nervio abducens) I-220 NC VII (nervio facial) I-224

3 NC VIII (nervio vestibulococlear) I-232 NC IX (nervio glosofaríngeo) I-238 NC X (nervio vago) I-244 NC XI (nervio accesorio) I-250 NC XII (nervio hipogloso) I-254 Sección 6 Arterias extracraneales Arco aórtico y grandes vasos I-262 Arterias carótidas cervicales I-266 Sección 7 Arterias intracraneales Sinopsis de las arterias intracraneales I-278 Arteria carótida interna intracraneal I-282 Polígono de Willis I-292 Arteria cerebral anterior I-298 Arteria cerebral media I-304 Arteria cerebral posterior I-312 Sistema vertebrobasilar I-322 Sección 8 Venas y senos venosos Sinopsis del sistema venoso intracraneal I-334 Senos de la duramadre I-342 Venas cerebrales superficiales I-352 Venas cerebrales profundas I-358 Venas de la fosa posterior I-372 Venas extracraneales I-378 PARTE II Cabeza y cuello Sección 1 Hueso temporal y base del cráneo Sinopsis de la base del cráneo Henry J. Baskin, MD, y Parte anterior de la base del cráneo Parte central de la base del cráneo Parte posterior de la base del cráneo Hueso temporal Cóclea Nervio facial intratemporal Oído medio y huesecillos Articulación temporomandibular Richard H. Wiggins, III, MD Sección 2 Órbita, nariz y senos Sinopsis de la órbita H. Christian Davidson, MD Órbita ósea y agujeros H. Christian Davidson, MD Complejo nervio óptico/vaina H. Christian Davidson, MD Globo ocular H. Christian Davidson, MD Sinopsis del sistema nasosinusal Richard H. Wiggins, III, MD Unidad ostiomeatal Richard H. Wiggins, III, MD Fosa pterigopalatina Richard H. Wiggins, III, MD II-2 II-12 II-26 II-36 II-46 II-62 II-66 II-76 II-82 II-90 II-94 II-98 II-102 II-104 II-114 II-118 xvii

4 xviii Sinopsis Sección 3 Región suprahioidea e infrahioidea del cuello Espacio parafaríngeo Espacio mucoso faríngeo Espacio masticador Espacio parotídeo Shannon E. Bownds, MD, y Espacio carotídeo Espacio retrofaríngeo Espacio perivertebral Espacio cervical posterior Espacio visceral Karen L. Salzman, MD, y Hipofaringe-laringe Karen L. Salzman, MD Glándula tiroides Glándulas paratiroides Tráquea y esófago cervicales Karen L. Salzman, MD Ganglios linfáticos cervicales Benjamin H. Gordon, MD, y Sección 4 Cavidad oral Sinopsis de la cavidad oral Espacio mucoso oral Espacio sublingual Espacio submandibular Lengua Trígono retromolar II-126 II-140 II-148 II-160 II-170 II-180 II-186 II-194 II-202 II-208 II-214 II-230 II-238 II-244 II-252 II-260 II-268 II-270 II-276 II-282 II-288 Mandíbula y maxilar PARTE III Columna Sección 1 Columna vertebral, discos y musculatura paravertebral Sinopsis de la columna vertebral Osificación Cuerpo y ligamentos vertebrales Disco intervertebral y superficies articulares Músculos paravertebrales Unión craneocervical Columna cervical Columna torácica Columna lumbar Sacro y cóccix II-292 III-2 III-10 III-26 III-42 III-50 III-56 III-74 III-92 III-104 III-118 Sección 2 Médula, meninges y espacios meníngeos Médula espinal y cola de caballo Meninges y compartimentos Sección 3 Vascular Irrigación arterial de la columna Venas de la columna y plexo venoso III-130 III-140 III-152 III-162

5 Plexo braquial Plexo lumbar Sección 4 Plexos Plexo sacro y nervio ciático Sección 5 Nervios periféricos Sinopsis de los nervios periféricos Nervio radial Nervio cubital Nervio mediano Nervio femoral Nervios peroneo común y tibial III-172 III-180 III-186 III-194 III-200 III-204 III-210 III-216 III-222 xix

6 PIAMADRE Y ESPACIOS PERIVASCULARES Cerebro: Cuero cabelludo, cráneo y meninges Trabéculas formando puentes filiformes (cubiertos por células similares a la piamadre) Aracnoides Espacio subaracnoideo Espacio perivascular (entre piamadre y vaso) Fenestraciones en la piamadre Duramadre Arteria en ESA (encerrada por células similares a la piamadre) Piamadre Espacio subpial (aumentado de tamaño artificialmente) Vena cortical Espacio perivenular Grupos de células de la piamadre rodeando una vena Vena cortical superficial Arteria cortical penetrante 18 I 18 (Superior) Vista de las meninges craneales y una arteria cortical penetrante. Se observa cómo la piamadre recubre los vasos, forma trabéculas dentro del ESA y cubre la superfi cie encefálica, acompañando a la arteria cuando penetra a través de la corteza. La cobertura de la piamadre excluye los EPVa en el ESA, así que esos dos espacios no se comunican entre sí. (Centro) Se representa una vena cortical. Aunque una fi na lámina de células similares a la piamadre encierra todos los vasos y trabéculas dentro del ESA, sólo grupos aislados de células de la piamadre rodean las venas de drenaje corticales. Los espacios perivenulares están, por tanto, en contacto directo con el parénquima del encéfalo. (Inferior) Interrelación entre los espacios perivasculares arteriales (EPVaA) y venosos (EPVaV). La vaina fenestrada de la piamadre desaparece al llegar al capilar. Los EPVa están llenos de líquido intersticial. Los linfocitos activados (fl echas pequeñas del recuadro) se escapan de la vénula poscapilar hacia el parénquima circundante.

7 PIAMADRE Y ESPACIOS PERIVASCULARES RM EN T2 AXIAL Espacios perivasculares Espacios perivasculares Cerebro: Cuero cabelludo, cráneo y meninges EPVa en el mesencéfalo LCR en el surco del hipocampo parcialmente fusionado EPVa en la sustancia blanca subcortical EPVa rodeando las arterias lenticuloestriadas laterales EPVa en la sustancia blanca subinsular Comisura anterior EPVa en la sustancia blanca subcortical 19 (Superior) Primera de seis imágenes de RM en T2 axial con 3 T obtenidas desde la vista inferior a la superior que muestran el aspecto normal de los espacios perivasculares (EPVa) en un paciente de mediana edad. Este corte muestra los EPVa prominentes en la sustancia blanca subcortical de ambos lóbulos temporales, una localización habitual. Obsérvese que, incluso con 3 T, no se ven los EPVa cuando atraviesan la corteza y sólo son evidentes cuando alcanzan la sustancia blanca subcortical. (Centro) Los EPVa se ven en el mesencéfalo y en la sustancia blanca de los lóbulos temporales. Las acumulaciones de señal alta de mayor tamaño inmediatamente mediales a los lóbulos temporales representan el LCR en un surco del hipocampo parcialmente fusionado, una variante congénita normal que no debe confundirse con EPVa o infartos lagunares. (Inferior) Los EPVa son más frecuentes siguiendo la comisura anterior, agrupados en el tercio inferior de los ganglios de la base. La región subinsular es otra localización habitual. I 19

8 PARTE CENTRAL DE LA BASE DEL CRÁNEO Cabeza y cuello: Hueso temporal y base del cráneo Orbitoesfenoides Preesfenoides Aliesfenoides Postesfenoides Basioccipucio Cresta del petroso Exooccipucio Eminencia olivar Conducto craneofaríngeo Sincondrosis interesfenoidea Sincondrosis esfenooccipital Preesfenoides Postesfenoides (basiesfenoides) Sutura interesfenoidea Sincondrosis esfenooccipital Basioccipucio 418 II 28 (Superior) Vista esquemática desde arriba del SBC que muestra sus múltiples centros de osifi cación. Entre los centros de osifi - cación del preesfenoides se encuentra una hendidura cartilaginosa, llamada la eminencia olivar, que se oblitera al poco tiempo de nacer. Es posible encontrar una hendidura persistente, llamada conducto craneofaríngeo, de forma variable en la sincondrosis interesfenoidea. No confunda estas variantes con procesos patológicos. (Inferior) Vista lateral de la parte central de la base del cráneo que muestra los principales centros de osifi cación y la localización de las suturas. La sutura interesfenoidal se cierra aproximadamente a los 3 meses de edad. Hacia los 2 años de edad, el preesfenoides se empieza a desmineralizar y se vuelve neumatizado. La neumatización progresa en sentido posterior hacia el postesfenoides hasta los 5-7 años de edad. La sincondrosis esfenooccipital es una de las últimas suturas que se fusionan, hacia los 16 años de edad. Esta es la principal sutura responsable del crecimiento de la base del cráneo.

9 PARTE CENTRAL DE LA BASE DEL CRÁNEO Seno esfenoidal Hendidura esfenoidal Apófisis clinoides anterior Tubérculo de la silla Lámina cuadrilátera del esfenoides Lámina cribiforme Celdillas aéreas etmoidales posteriores Hendidura esfenoidal Silla turca Celdillas aéreas etmoidales posteriores Conducto óptico Apófisis clinoides posterior TC ÓSEA AXIAL Ala mayor, hueso esfenoides Seno esfenoidal en el cuerpo del esfenoides Cabeza y cuello: Hueso temporal y base del cráneo Lámina cuadrilátera del esfenoides Fosa craneal media Celdillas aéreas etmoidales posteriores Cuerpo del esfenoides Ala mayor, hueso esfenoides Hendidura esfenoidal Suelo de la silla Lámina cuadrilátera del esfenoides 419 (Superior) Primera de nueve imágenes de TC ósea axiales de la parte central de la base del cráneo, presentadas de superior a inferior. Obsérvese que las apófi sis clinoides posteriores se unen a la lámina cuadrilátera del esfenoides. El conducto óptico está limitado por el seno esfenoidal en la parte medial y la apófi sis clinoides anterior en la lateral. Inferolateral al conducto óptico se encuentra la hendidura esfenoidal. (Centro) A nivel de la silla turca se reconoce la hendidura esfenoidal como una abertura medial de la órbita hacia la fosa craneal media. Se localiza por debajo del conducto óptico, entre el ala mayor del esfenoides y el seno esfenoidal. La silla turca está limitada por la lámina cuadrilátera del esfenoides en la parte posterior. (Inferior) En esta imagen se observa que el cuerpo del hueso esfenoides conforma el seno esfenoidal, la silla turca y la lámina cuadrilátera. El hueso etmoides está anterior al hueso esfenoides. II 29

10 Cabeza y cuello: Hueso temporal y base del cráneo PARTE POSTERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO VISTA Y RM DE LOS SENOS DURALES Seno petroso inferior Parte nerviosa, agujero rasgado posterior Parte vascular, agujero rasgado posterior Seno sigmoide Seno transverso Seno cavernoso Plexo venoso del clivus Seno petroso superior Seno recto Confluencia de los senos (prensa de Herófilo) Seno sagital superior Vena de Labbé Seno transverso Bulbo yugular Seno sigmoide Vena yugular interna Plexo venoso suboccipital 428 II 38 (Superior) Vista de arriba abajo de los principales senos venosos durales y del agujero rasgado posterior. Se han retirado el mesencéfalo y la protuberancia, además de la mitad izquierda de la tienda del cerebelo. Obsérvese que el seno transverso se localiza en la pared del hueso occipital, mientras que el seno sigmoide está en la pared medial del hueso temporal. Se visualizan las dos porciones del agujero rasgado posterior. La parte nerviosa anterior recibe el nervio glosofaríngeo (NC IX), y la parte vascular es atravesada por los nervios vago (NC X) y accesorio (NC XI). (Inferior) Vista frontal de una venografía por resonancia magnética que muestra los senos transversos que drenan a través de los senos sigmoides en el agujero rasgado posterior. El bulbo yugular se conecta en la parte inferior con la vena yugular interna, en el espacio carotídeo. La ligera asimetría de los senos transversos es normal.

11 PARTE POSTERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO TC ÓSEA AXIAL Lámina cuadrilátera del esfenoides Conducto auditivo interno Vértice del petroso Agujero acústico Lámina sigmoidea Sutura occipitomastoidea Cresta occipital interna Clivus Sincondrosis esfenooccipital Vértice del petroso Cabeza y cuello: Hueso temporal y base del cráneo Bulbo yugular Celdillas aéreas mastoideas Techo del bulbo occipital Lámina sigmoidea Sutura occipitomastoidea Hueso occipital, porción escamosa Sincondrosis esfenooccipital Porción petrosa horizontal de la arteria carótida interna Vértice del petroso Parte nerviosa, agujero rasgado posterior Espina yugular Parte vascular, agujero rasgado posterior Seno sigmoide Sutura occipitomastoidea Hueso occipital, porción escamosa 429 (Superior) Primera de seis imágenes de TC ósea axiales presentadas de superior a inferior que muestran la lámina cuadrilátera del esfenoides y el hueso temporal petroso como margen anterior de la base del cráneo posterior. En la parte posterior la línea media viene delimitada por la cresta occipital interna ósea, que sirve como inserción a la hoz del cerebelo. El agujero acústico es el agujero más superior dentro de la parte posterior de la base del cráneo y permite el paso de los NC VII y VIII. (Centro) A nivel del tercio medio de la cóclea la fosa craneal posterior queda totalmente dividida de la fosa craneal media por el clivus y el hueso petroso del temporal. Lateralmente, la lámina sigmoidea separa las celdillas aéreas mastoideas del seno sigmoide. Los bulbos yugulares se visualizan en ambos lados. (Inferior) A nivel del tercio medio del agujero rasgado posterior, obsérvese la parte nerviosa anteromedial de menor tamaño (NC IX, nervio de Jacobsen, seno petroso inferior) y la parte vascular más grande (bulbo yugular, nervio de Arnold, NC X y XI). II 39

12 Cabeza y cuello: Hueso temporal y base del cráneo ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR TC ÓSEA CON TRV EN 3D Arco cigomático Fosa mandibular Eminencia articular Cabeza del cóndilo Apófisis coronoides Cuello del cóndilo Apófisis mastoides Rama mandibular Apófisis estiloides Ángulo de la mandíbula Cuerpo mandibular Agujero mentoniano Arco cigomático Fosa mandibular Eminencia articular Apófisis coronoides Escotadura mandibular Rama de la mandíbula Cabeza del cóndilo Conducto auditivo externo Hueso timpánico del CAE Apófisis mastoides Cuello del cóndilo 474 II 84 (Superior) Imagen sagital con TRV en 3D que muestra la anatomía ósea de la ATM. La cabeza del cóndilo está situada en la fosa mandibular, profunda al arco cigomático posterior. El arco cigomático aporta cierta protección lateralmente a la ATM cuando se produce un traumatismo. La ATM debe ser valorada por completo en todos los casos de traumatismo mandibular para asegurarse de que no se ha luxado el cóndilo mandibular. (Inferior) Imagen sagital con TRV en 3D ampliada que muestra la anatomía ósea de la región de la ATM. En esta posición cerrada u oclusal, la cabeza del cóndilo está dentro de la fosa mandibular. En la posición con boca abierta (no se muestra) la cabeza del cóndilo se desplaza anteroinferiormente hacia la eminencia articular. Obsérvese la estrecha relación que existe entre la cabeza del cóndilo y el hueso timpánico del conducto auditivo externo. Un golpe hacia arriba sobre la mandíbula puede fracturar con facilidad el conducto auditivo externo óseo.

13 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Agujero redondo mayor Agujero oval Agujero redondo menor Agujero estilomastoideo (NC VII) Porción escamosa, hueso temporal Arco cigomático TC ÓSEA Eminencia articular Articulación temporomandibular Cóndilo mandibular Conducto auditivo externo Apófisis mastoides Cabeza y cuello: Hueso temporal y base del cráneo Fosa mandibular Cabeza del cóndilo Celdillas aéreas en el vértice del petroso Segmento horizontal de la ACI Cuello del cóndilo Rama de la mandíbula Eminencia articular Apófisis coronoides Rama de la mandíbula Fosa mandibular Celdillas aéreas mastoideas Conducto auditivo externo Cabeza del cóndilo Cuello del cóndilo Apófisis mastoides Ángulo de la mandíbula 475 (Superior) TC ósea axial que muestra la relación entre los cóndilos mandibulares y las eminencias articulares de la ATM. El agujero redondo menor, por el que pasa la arteria meníngea media, se localiza inmediatamente anteromedial a la ATM. En este plano la eminencia articular se reconoce como una inserción posterior del arco cigomático. (Centro) TC ósea frontal de la ATM derecha que muestra la relación frontal del cóndilo mandibular derecho con la fosa de la ATM. El plano frontal en la proyección con boca cerrada muestra el segmento horizontal del conducto de la arteria carótida medial a la ATM y una aireación variable de las celdillas aéreas temporales superiores a la ATM. (Inferior) TC ósea sagital reformateada que muestra la relación sagital de la ATM ósea en la que el cóndilo mandibular se asienta en condiciones normales dentro de la fosa mandibular con la boca en posición cerrada. II 85

14 Columna: Columna vertebral, discos y musculatura paravertebral UNIÓN CRANEOCERVICAL CRANEOMETRÍA MEDIANTE RADIOGRAFÍA LATERAL Ángulo basal de Welcher Medición de Ranawat Línea de McCrae Medición de Redlund-Johnell Línea de McGregor 752 III 62 (Superior) En esta radiografía simple se muestra el ángulo basal de Welcher en rojo. Existe platibasia si el ángulo es 140 (normal 140 ). La medición de Ranawat se muestra en azul, se utiliza para evaluar el colapso en la articulación C1-C2. La medición obtenida desde el centro del pedículo de C2 hasta la línea conecta los arcos anterior y posterior de C1. Normal 14 mm en los hombres y 13 mm en las mujeres. Un valor 13 mm es compatible con la impactación. (Inferior) En esta radiografía lateral simple se muestra la línea de McCrae en azul. Normal 35 mm de diámetro. La apófi sis odontoides normal no debe sobresalir por encima de esta línea. La medición de Redlund-Johnell se muestra en rojo. Se obtiene desde la base del cuerpo de C2 hasta la línea de McGregor (que se muestra en amarillo). Normal 34 mm en hombres y 28 mm en mujeres.

15 UNIÓN CRANEOCERVICAL Clivus Basión Membrana atlantooccipital anterior Ligamento apical Arco anterior de C1 (atlas) Articulación atlantoaxial medial anterior Apófisis odontoides Ligamento longitudinal anterior Cuerpo de C2 (axis) Ligamento cruciforme Membrana tectoria Opistión Membrana atlantooccipital posterior Articulación atlantoaxial medial posterior Ligamento transverso Ligamento longitudinal posterior Ligamento nucal Columna: Columna vertebral, discos y musculatura paravertebral Basión Extensión superior del ligamento cruciforme Ligamento cruciforme Diente anterior al ligamento cruciforme Articulación atlantoaxial lateral Ligamento atlantoaxoideo accesorio Articulación atlantooccipital Ligamento alar Ligamento transverso Extensión inferior del ligamento cruciforme Cuerpo de C2 (axis) 747 (Superior) Vista de la línea media sagital de la unión craneocervical. Se resaltan las articulaciones complejas y las inserciones ligamentosas. Las articulaciones atlantoaxiales de la línea media consisten en las articulaciones atlantoaxiales mediales anterior y posterior. La articulación anterior se crea entre la cara posterior de la zona anterior del arco de C1 y la cara ventral de la apófi sis odontoides. La articulación posterior se crea entre la cara dorsal de la apófi sis odontoides y el ligamento cruciforme. El plano de la línea media muestra una serie de conexiones de ligamentos en la base del cráneo, con la membrana atlantooccipital anterior, el ligamento apical, el componente superior del ligamento cruciforme, la membrana tectoria y la membrana atlantooccipital posterior. (Inferior) Vista posterior de la unión craneocervical en la que se han retirado los elementos posteriores para defi nir los componentes del ligamento cruciforme y los ligamentos alares. III 57

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