ROL DE LA KINESIOLOGIA PREVENCION NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA (NAVM)

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Beatriz Castilla Herrero
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1 ROL DE LA KINESIOLOGIA PREVENCION NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA (NAVM) Lic.Ignacio Brozzi Seccion cuidados respiratorios Servicio de Kinesiologia Hospital Britanico de Bs. As

2 2 OBJETIVOS Reconocer las estrategias de prevencion de NAVM. Realizar recomendaciones relacionada con la prevencion de la NAVM.

3 3 INTRODUCCION La neumonia asociada a la ventilacion mecanica( NAVM), es la principal infeccion adquirida en los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI). (CDC, ENVIN-HELICS 2010). Langer incluyo 724 pacientes con mas de 24 horas de VM han mostrado una incidencia de 23%. Mejor estrategia prevencion evitar la colonizacion y aspiracion. PD

5 5

6 Adiós Bacteriemias 12 meses de campaña 6

DEFINICION Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el

7 DEFINICION Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía.

9 INCIDENCIA Existe importante variabilidad en las tasas de estudios epidemiológicos de ámbito nacional en diferentes países. 18,6 por 1000 días de VM (International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC, 2008) 2,1-11 por 1000 días de VM (National Healthcare Safety Network NHSN, 2007) 10,6 por 1000 días de VM (Canadian Healthcare System CHS, 2008) 4-16 por 1000 días de estancia en UCI (Hospital In Europe Link for Infection Control through Surveillance. HELICS, ) 11,5 episodios por 1000 días de VM (ENVIN, 2010) 6,3 episodios por 1000 días de VM (ENVIN, 2014)

11 IMPACTO Mortalidad global: entre 24% y 76% Mortalidad atribuida: entre 13,5% y 17,5% Incremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 días. Incremento de coste medio: $ EEUU (Chastre & Fagon, 2002; Sadfar et al. 2005; Muscedere et al. 2010; Lambert et al. 2011)

12 FACTORES DE RIESGOS Extrinsecos Relacionadas con el manejo de los enfermos en UCI Nutrición enteral Sondaje nasogástrico Posición decúbito supino Presencia de monitorización de la PIC Broncoaspiración Tratamiento barbitúrico Antiácidos o Inhibidores H2 Otoño o invierno Relajantes musculares Broncoscopia Antibióticos previos Intubación urgente después de un traumatismo Transporte fuera de la UCI

13 FACTORES DE RIESGOS Relacionadas a la VM Ventilacion mecánica (VM) Duracion de la VM (Cook y col) Presion de taponamiento del balón del tubo < 20 cm H2O Reintubación o autoextubación Cambio de los circuitos de VM en intervalos menor de 48 horas Traqueostomia Ausencia de aspiración subglótica Instrumentalización de vías respiratorias Cabeza en decúbito supino < 30

14 Procedimientos a disminuir tiempo de VM Valoración diaria de la retirada de la sedación en pacientes estables Valoración diaria de la posibilidad de extubación Uso de protocolos de desconexión de la ventilación mecánica. Uso de VM no invasiva cuando este indicado (Nivel de evidencia bajo) (Blackwood B, et al. Cochrane 2010, Burns KE et al. Cochrane 2010) VNI reduce la incidencia de navm? (Girou y col)

15 FACTORES DE RIESGOS INTRINSECOS

16 FISIOPATOLOGIA

17 VIA ASPIRATIVA Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico Es la principal ruta de origen de la NAV La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico La pérdida de presión del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la vía aérea inferior

18 INOCULACION DIRECTA A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones Condensación de agua en los circuitos del ventilador Inadecuada higiene de manos Manipulación deficiente de equipos e instrumental

19 TRANSLOCACION BACTERIANA Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo. Cuando esta barrera es sometida a cambios de isquemia se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre. Por vía hematógena Desde un foco infeccioso extrapulmonar.

20 DIAGNOSTICO

21 IMAGENES

22 TRAQUEOBRONQUITIS( TAV) VS NAVM

23 PAQUETES PREVENTIVOS La Campaña americana The 100k lives campaign, con una cumplimentación mayor del 95% del paquete de medidas, demostró una reducción del 59% la tasa de NAV El paquete de medidas para la reducción de la NAV de Bermick (2006) consiguió, en el primer año una reducción del 40%

26 MEDIDAS BASICAS Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea( nivel de evidencia alto) Aspiracion de secreciones bronquiales.

27 Humidificadores pasivos vs activos Revisiones sugieren pequeña pero significativa reduccion de la NAVM con Humidificadores pasivos.

28 Aspiracion de secreciones subgloticas (nivel de evidencia alto) CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005)

Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20-30 cmh2o (nivel de

29 Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de cmh2o (nivel de evidencia moderado) Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%) (nivel de evidencia alto)

30 Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º (nivel de evidencia moderado) Mantener la cabecera de la cama elevada 30,sobre todo en los pacientes con nutrición enteral( Martindale RG et al. 2009, SCCM-ASPEN.2009).

31 Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales (nivel de evidencia alto) (Han et al. 2010)

32 Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea( nivel de evidencia alto)

33 LAVADO DE MANOS SALVAN VIDAS higiene de las manos es una de las medidas más eficaces e importantes para la prevención de cualquier infección asociada a dispositivos (Pittet 2001) El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica básica es bajo, con una tasa inferior al 40%. El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas mas eficaces para la prevención de la NAV (Tablan,2003)

STOP NAVM.. ITEMS DE RECOMENDACIONES Recomendaciones Profilaxis general Medidas generales de control de infección: Educación del personal, lavado cuidadoso de manos.

34 STOP NAVM.. ITEMS DE RECOMENDACIONES Recomendaciones Profilaxis general Medidas generales de control de infección: Educación del personal, lavado cuidadoso de manos. Desinfección de manos con soluciones con alcohol 70% antes y después de tomar contacto con cada unidad/paciente Evitar los traslados innecesarios. Controlar la posición de la cabeza y aspirar el lago faríngeo Adecuada relación entre el número de enfermeros y kinesiólogos por paciente Medidas de aislamiento para evitar infecciones cruzadas con patógenos multiresistentes Higiene oral y nasal. Vigilancia de infecciones nosocomiales en uti

35 Intubación y ventilación mecánica Siempre que esté indicado, debe utilizarse la VNI. La presión del manguito debe ser medida en forma sistemática debiendo ser la suficiente para prevenir el pasaje de microorganismos alrededor del tubo y no superar los 25 cm H2O para evitar la injuria Se debe controlar cuidadosamente que no exista liquido condensado en los circuitos del ventilador Utilizar protocolos para el destete, intentando acortar los tiempos de ventilación Utilizar aerosolterapia y/o soluciones nebulizadas en el circuito sólo cuando estén indicadas. Su utilización amplia y no justificada aumento la manipulación y como consecuencia los riesgos de contaminación

36 Aspiración, posición del paciente y alimentación enteral No cambiar los circuitos del ventilador o los circuitos de aspiración cerrados salvo que esten visiblemente sucios o funcionen mal. La cabecera de la cama siempre deber estar, excepto contraindicación, elevada a más de 30º, aún durante el transporte más que en supina sobre todo mientras reciben alimentación para prevenir aspiración No se deben utilizar HME (Humidificadores Artificiales) en pacientes con abundantes secreciones o hemoptisis. Los HME se pueden cambiar cada 48 horas. En pacientes con muy escasas secreciones se pueden dejar hasta 7 días, excepto disminución de la perfomance o cuando se observan secreciones que ocluyen los mismos. En caso de alimentación enteral considere monitorear el residuo gástrico para evitar la regurgitación

37 OTRAS MEDIDAS Evalúe implementar un protocolo para mantener la glucemia ente 80 y 110 mg/dl. Es posible que esta medida, especialmente en la población de pacientes críticos secundarios a patologías quirúrgicas y neuroquirúrgicas / neurológicas reduzca la incidencia de infecciones, el tiempo de ventilación mecánica, el tiempo de estadía en UTI y la mortalidad.

38 Referencias Niederman MS. Gram-negative colonization of the respiratory tract: Pathogenesis and clinical consequences. Semin Respir Infect 1990;5: Vicent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoi MH et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European prevalence of infections in intensive care (EPIC) study. EPIC International advisory committee. JAMA 1995;274: Safdar N, Dezfullian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economical consequences of ventilator-associated pneumonia: A systematic review. Critical Care Med. 2005;33: Ventilación mecánica: Fisiopatología respiratoria aplicada por Rodríguez, Alejandro, Bodí, María, Bruhn, Alejandro, Gordo, Federico, Magret Iglesias, Mónica. Ventilación Mecánica. Libro del Comité de Neumonología Crítica de la SATI Ventilación mecánica. Aspectos básicos y avanzados por Ceraso, Daniel H..

39 Estudiar los fenómenos de la enfermedad sin libros es como navegar sin planos o mapas, pero estudiar los libros sin los pacientes es como ni siquiera salir al mar WILLIAM OSLER

40 MUCHAS GRACIAS!!!!

41 Consultas o dudas!!!! tutabrozzi@hotmail.com

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