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1 INTRODUCCION La finalidad que me dispuso a realizar este trabajo de tesis para graduarme en Maestría en Administración de Empresas, se basa en mi propósito de contribuir en algo al mejoramiento de la Industria Aseguradora Me mueve también la circunstancia de que estas instituciones que trabajan para el desarrollo económico individual y el social, se vean afectadas en su economía, debido a la inexistencia de mecanismos más específicos que la amparen contra posibles laceraciones. Ciertamente que no es fácil lograr resultados inmediatos en este campo, a menos que se erradiquen sistemas ya no operables y se impongan cambios de mentalidad, sobre los cuales se puedan establecer modificaciones estructurales funcionales, en apoyo de que las cosas marchen bien, para lo cual considero que se debería adoptar un rumbo congruente con la realidad; y a partir de ahí, arribar a resultados esperanzadores. Se trata pues, de un campo que hay que cultivar con fe, y seguramente habrá cosecha.

2 JUSTIFICACIÓN Según lo he mencionado ya, la compañía XY se ha visto perjudicada en su patrimonio por fraudes o abusos de confianza cometidos en su contra; para ello es importante considerar que la compañía aseguradora paga alrededor de 6 mil siniestros de autos por año sólo en Hermosillo a un promedio de pago conservador de dos mil pesos por siniestro, o sea, 12 millones de pesos por año; si se elimina el 10% de los fraudes se ahorrarán 1,200 millones de pesos anuales. Sin embargo, si consideramos la implementación de rígidos controles internos para toda la región Noroeste que comprende 10 ciudades suponemos que se lograría un ahorro mucho mayor. Adicionalmente, se pretende obtener otros beneficios como son: Garantizar la eficacia, eficiencia y economía en todas las operaciones, promoviendo y facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades establecidas Velar porque todas las actividades y recursos de la organización estén dirigidos al cumplimiento de los objetivos previstos.

3 Mantener un ambiente de control, incluyendo una estructura administrativa que cuente con políticas y prácticas preestablecidas y con personal competente y confiable. Monitoreo que incluye la revisión permanente del cumplimiento de políticas y procedimientos con un alto compromiso de la Gerencia. El desarrollo de este trabajo implicará necesariamente el mejoramiento de la operación en el área de siniestros autos en los siguientes aspectos: Establecimiento de una estructura flexible y dinámica para lograr agilidad en el manejo de la operación. El logro de un recurso humano motivado capacitado, y comprometido con su trabajo. Consideración de la clientela como centro de atención mediante la excelencia en la prestación de los servicios. Transparencia y responsabilidad administrativa. Sin embargo, los resultados podrían verse limitados ya que recientemente el área de siniestros autos está siendo centralizada en parte de su operación y muchas de las actividades no se realizarán en esta plaza sino que se analizarán, revisarán y

4 autorizarán en la Ciudad de México, situación que puede afectar en la rapidez en la atención y el servicio al cliente. En virtud de esta nueva estructura será necesario aún más la implementación de un estricto sistema de control pero al mismo tiempo funcional. No obstante, debemos concientizarnos de que los actos deshonestos cometidos en las empresas son consecuencia de la falla en la ética de las personas, con independencia de posibles deficiencias en los controles internos; pero aún así hay que destacar a los controles internos de carácter general instalados en las empresas como la primera medida de identificación en relación con el descubrimiento de los fraudes. Por otro lado, los controles internos resaltan como elemento disuasorio, si bien esta característica de prevención puede depender más del posible conocimiento de su existencia por parte de los empleados que de la calidad y eficacia de los controles implantados. Finalmente, deseo expresar que los resultados que se logren a través de este trabajo de investigación, aportarán beneficios sustanciales no sólo a la compañía para la cual trabajo, sino para cualquier otra compañía aseguradora, mismos que si se aplican bien, pueden traducirse en la reducción considerable del concepto de pago de siniestros.

5 OBJETIVO GENERAL: Lograr establecer nuevos procedimientos de control interno en el área de Siniestros Autos en una compañía de Seguros, proponiendo recomendaciones y sugerencias para optimizar resultados y contribuir a la disminución de fraudes. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Implantar un manual de procedimientos para el pago y atención de siniestros, y darlo a conocer al personal involucrado. b) Proponer medidas para prevenir y corregir los riesgos, detectar y corregir las desviaciones que se presenten en el área. c) Lograr la reducción efectiva en la incidencia de fraudes

6 HIPÓTESIS El riesgo de fraudes en una empresa aseguradora disminuye con el establecimiento de procedimientos de control interno eficientes?

7 VARIABLES DEPENDIENTES: - SINIESTROS CON DEDUCIBLE INGRESADO - IMPACTO DE FRAUDES - IMPORTE DE ILÍCITOS - NÚMERO DE SINIESTROS CON DEDUCIBLE INGRESADO - NÚMERO DE SINIESTROS SIN DEDUCIBLE INGRESADO INDEPENDIENTES - PROCEDIMIENTOS DE CONTROL INTERNO - SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES DE AUDITORÍA

8 DEFINICION DEL PROBLEMA Debido a que el Seguro es un contrato de buena fe, existe un alto riesgo de que las compañías de seguros se vean afectadas por fraudes que se cometen en perjuicio de su patrimonio. Y no son pocas las compañías aseguradoras que han sido saqueadas al menos una vez, incluso por empleados de confianza. Como la tendencia hacia la comisión de fraudes va cada vez en aumento, se considera indispensable para repelerlos, la existencia de los programas de control interno, puesto que en su mayoría, esta comisión delictuosa, se halla propiciada debido a la escasez de dichos controles internos, así como a la confabulación entre empleados y terceros, y/o a la desatención de los controles internos por la parte administrativa de la propia compañía. En nuestro caso, estas fallas restriccionales que se relacionan con los controles internos administrativos han dado ocasión de que en el área de siniestros autos, ocurran este tipo de anormalidades delictuosas en vista de que no se practica una estricta supervisión administrativa, debido en parte al crecido volumen operacional y en parte a la ya señalada presencia de individuos perniciosos que sabiendo de las deficiencias, las aprovechan en su favor.

9 Porque no puede haber control interno eficiente si la compañía no impone, entre otras medidas, la evaluación continua de su personal, si no existe, por otra parte, la voluntad de realizar los ajustes que se requieren cuando los objetivos de la organización no se estén cumpliendo debidamente o lo estén haciendo con derroche, sin orden y transparencia, sin sujeción a las normas legales y a los principios de la eficiencia. El control interno, hoy día, debe ser de la competencia de todos y cada uno de los empleados de la empresa, que deberán cuidarla como si fuera propia, mediante la optimización de la calidad en el desempeño de sus atribuciones. Aunque se antoje ilógico, las compañías de seguros del país no han tomado durante los últimos diez años acciones contundentes par aligerar el impacto del fraude, si bien es cierto, que las compañías lideres han iniciado ya la modernización en el manejo de sus industrias. Por otra parte, siendo evidente que el ahorro potencial es tan considerable; no se comprende cómo es posible que las compañías aseguradoras no hayan destinado mayores recursos y energías para la erradicación del fraude. Según mi criterio, el delito de fraudes no se tipifica sobre una sola causal específica, sino que es imputable a factores de diversa índole, como los que a continuación me permito esbozar. Es muy difícil modificar la mentalidad de algunos gerentes que llevan muchos años en las compañías, considerando que lo saben todo y por lo tanto, son renuentes a los cambios y a las actualizaciones o también podrá haber algunos que tal vez se hayan decidido por falsear en sus operaciones. En otras ocasiones, también puede darse el caso de que la compañía prefiera una suscripción más abultada para captar volúmenes, asumiendo el

10 fraude como parte del costo del negocio: que importa perder cinco millones en fraudes si se recuperan diez en ventas. También suele acontecer que los rígidos controles internos obstaculicen ocasionalmente la agilidad en el servicio, como por ejemplo, en la atención a la clientela y sin embargo, es evidente que cualquier organización requiere de controles internos adecuados para la consecución de los fines que persigue y aunque por lo general, esta condición se cumple, puede ocurrir también que su funcionamiento inadecuado propale la aparición de fraudes o irregularidades de otro tipo. La incidencia de fraudes puede manifestarse también como consecuencia de una excesiva confianza en los medios técnicos, y no tomar en cuenta que las personas son elementos claves en las organizaciones y por eso, son los factores humanos los que tienen mayor trascendencia dentro de las mismas; esto nos obliga a reconsiderar que si la estricta aplicación del apoyo técnico es definitiva, debe ser supervisada a su vez por la vigilancia personal. En definitiva es de importancia primordial contar con un sistema confiable de control interno que cumpla con la reducción de la siniestralidad, y de los fraudes, contribuyendo de manera simultanea al logro de los intereses de la compañía, e impidiendo a toda costa que su patrimonio se vea afectado.

11 MARCO HISTÓRICO ANTECEDENTES 1.1 Desde los tiempos más antiguos, en las grandes civilizaciones de la antigüedad el hombre se percató de que había necesidad de protegerse de algún modo contra las eventualidades que implicaban los acontecimientos de su vida cotidiana; entonces comenzó a compartir sus riesgos con los demás, como una forma de protegerse y salvaguardar su seguridad personal y la de sus propiedades. Los fenicios, los egipcios, los griegos y los romanos contaron con algún sistema de aseguramiento para las familias y los guerreros que morían en la lucha, para contribuir a los gastos funerarios, para auxiliarse en caso de enfermedad, etc. Los propietarios de embarcaciones aportaban dinero en efectivo a un fondo común que se destinaba al pago de los barcos y cargas que se perdían en sus recorridos comerciales por los mares; y los miembros de ciertos clubes tenían planes de ayuda mutua en caso de muerte o enfermedad. Fue así como se formaron diferentes asociaciones, que con la contribución de sus miembros se protegían contra los riesgos. Algunas de estas asociaciones fueron los colegios romanos. Con posterioridad en la edad media, nacen las hermandades, las cofradías, las llamadas gildas, cuyo propósito consistía básicamente en ayudar a todos sus miembros.

12 En el gran incendio de Londres, en 1666, más de trece mil casas fueron consumidas por el fuego y a raíz de ese suceso un grupo de ciudadanos implementaron un plan de seguros contra, incendios. Hace más de doscientos años, los comerciantes marinos ingleses y los aseguradores trataban sus negocios en cafeterías que se localizaban en las inmediaciones de los mulles de Londres. El dueño de uno de esos populares sitios de reunión fue Edward Lloyd. La Lloyd se estableció en 1781 como el primer centro reconocido oficialmente sobre el negocio de seguros. En 1714 nació en los Estados Unidos la primera aseguradora reconocida, la Insurance Company of North America. En México, en el Código de Comercio de 1884, se garantizaban los intereses de los asegurados, pero fue hasta el año de 1910 cuando el seguro se instituyó en nuestro país de manera oficial. El 26 de agosto de 1935 se promulgaron y entraron en vigor dos leyes que han sido fundamentales para el desarrollo del seguro en México: la Ley General de Instituciones de Seguros, que dejó asentadas las bases para la mexicanización y el funcionamiento de las instituciones de seguros, y la Ley sobre el Contrato de Seguro, que establece las normas para la interpretación y adecuada aplicación de dicho Contrato. A medida del transcurso de los años se han ido estableciendo otras diversas categorías de aseguramientos, de manera que en la actualidad es posible asegurarse casi contra toda clase de riesgos que sea posible considerar.

13 Un agricultor puede asegurar su cosecha contra pérdida por causa de inundación o de sequía. El promotor de grandes eventos deportivos se asegura contra riesgos de mal tiempo que le pueden costar miles de pesos. Es posible proteger contra pérdida de una cámara fotográfica valiosa o una colección de monedas o estampillas postales, si se cubren con el seguro de Daños, subrramo Diversos

14 MARCO TEORICO CONCEPTUAL Carlos García Grossi, consultor en el área de seguros, afirma que de los siniestros de seguros patrimoniales que se denuncian, entre el 20 y el 50% son fraudulentos en mayor o menor cuantía, es decir, que son inventados o simplemente exagerados y que en el siniestro de lesiones en el Ramo de Autos, el índice se ubica, directamente, en el 50 %. Con frecuencia se pone de manifiesto que en la actualidad las empresas son conscientes de los temas relacionados con los controles internos, y cuentan con los medidas apropiadas a su actividad. Ahora bien, en bastantes ocasiones los medios de comunicación reportan importantes irregularidades que, en principio, evidencian carencias en los controles implantados en la empresa. En general, se puede afirmar que son los controles internos inapropiados con esta finalidad, en principio, los más adecuados y específicos para combatir los fraudes en las empresas desde siempre. Pues aunque hayan evolucionado paralelamente con las mismas y sus cometidos se hayan ampliado, no han dejado de ocuparse en limitar el riesgo de errores y fraudes en los negocios.

15 A pesar de las medidas adoptadas por la empresa, se producen infinidad de actos desleales en las mismas, lo que nos debe hacer pensar que los actos deshonestos son consecuencia de la falta de ética de las personas, con independencia de posibles deficiencias en los controles internos Pocas veces los fraudes resultan de planes ingeniosos. Generalmente los fraudes toman forma en la explotación de debilidades obvias. Es responsabilidad administrativa implantar y supervisar la operación continua de un sistema adecuado de control interno que prevenga y detecte los fraudes y errores y aunque dicho sistema no eliminaría toda posibilidad de que ocurran algunos, si debe servir para que sean detectados oportunamente. Normalmente la posibilidad de hallar errores es mayor que la de detectar fraudes, pues los fraudes se cometen mediante actos concebidos específicamente para ocultar su existencia.(1) En Estados Unidos el fraude es un problema que preocupa a los hombres de negocios. Una investigación reciente realizada por una firma privada de auditoría demostró que el 76 % de las firmas norteamericanas han padecido este fenómeno. La tendencia va en aumento, razón esta que ha obligado a los administradores a aumentar los programas de control. (1)

16 Dentro del proceso administrativo, la gerencia o dirección de la organización desarrolla una serie de actividades encaminadas a la consecución de los objetivos previstos; para ello desarrolla actividades de planeación, organización, dirección, ejecución y control. Es precisamente por ese conjunto de acciones que se hace evidente la necesidad de contar con un eficiente sistema de control interno (2) El PROBLEMA DEL FRAUDE EN LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS Entendido el fraude como un acto premeditado cuya finalidad es la obtención de un beneficio ilícito por medio del engaño, esta práctica en Argentina se ha tomado un aspecto grave en la siniestralidad de las aseguradoras. Algunas empresas han tomado conciencia de ello y han desarrollado su propio departamento de detección de fraudes que, con la ayuda de liquidadores externos, comenzaron a investigar los casos dudosos que le son denunciados. Sin embargo, las acciones encaradas no son suficientes y las compañías siguen viéndose estafadas por el accionar delictivo tanto de oportunistas como de verdaderas organizaciones creadas para cometerlos. (2) abierta.com.mx Cáceres, El Control Interno como fundamento del éxito en la empresa del nuevo siglo A través del presente trabajo, se pretende dar un diagnóstico de la situación que atraviesa el mercado de seguros respecto a fraude,

17 mostrar cómo lo están enfrentando las compañías líderes y proponer alternativas simples y eficientes que contribuyan a reducir los costos de siniestralidad. EL FRAUDE: CLASIFICACIÓN Y MODALIDADES. El fraude en los seguros puede clasificarse dentro de dos grandes categorías: interno y externo. El primero de ellos comprende aquellas acciones perpetradas contra una compañía o sus asegurados por agentes, directivos y otros empleados miembros de la organización. En cambio, el fraude externo es aquel que va dirigido directamente contra la compañía por individuos o diversas entidades como los propios asegurados, proveedores o criminales; ya sea que se trate de individuos u organizaciones. Dado que el fraude interno tiene íntima relación con las fortalezas y debilidades de los sistemas de control establecidos por la empresa y considerando que sobre ello existen numerosos escritos, dirigiremos nuestro análisis sobre las modificaciones del fraude de proveniencia externa. Para un mejor entendimiento del tema, conviene distinguir a estas modalidades de acuerdo con la rama del seguro al cual están asociadas. De este modo podemos distinguir fraudes cometidos por los asegurados en el ramo de los seguros patrimoniales, riesgos del trabajo, vida y salud. En el primero de ellos cobra particular importancia los ilícitos cometidos en el ramo automotor, donde las formas más usuales en las que el mismo se lleva a cabo son las siguientes:

18 1. Autorrobo: Estos casos se presentan en aquellas circunstancias en las que el propietario del vehículo no puede venderlo por algún motivo. Entonces el asegurado lo deja abandonado, lo incendia o entrega a desarmadores para poder así cobrar la indemnización. Cabe señalar que esta modalidad también se aplica no sólo para la unidad completa sino también para autopartes. 2. Cambio de riesgo: Esta operatoria se registra en aquellos casos en los que el asegurado sufre un siniestro por el cual no tienen cobertura y ejerce alguna acción tendiente a encuadrar el hecho dentro de las condiciones de la póliza. Así, por ejemplo, si el asegurado no tiene cobertura contra todo riesgo pero sí contra daños producidos como consecuencia de robo (cobertura de robo parcial), esconde su vehículo y lo denuncia como robado. Luego lo hace aparecer con daños supuestamente producidos por el robo y se cobra el seguro. 3. Préstamo de póliza: Esta situación se presenta en aquellos casos en que el usuario no tiene cobertura contra daños y le pide a otro que sí la tiene para que haga la denuncia de un choque inexistente contra él. En el momento que la aseguradora paga, los beneficiarios se reparen la liquidación. 4. Simulación de choques: Algunos optan por recurrir a un taller de su confianza y extraerle al vehículo partes sanas y reemplazárselas por otras dañadas que el taller tiene en stock, de modo de simular un choque. Al

19 igual que en el caso anterior, el beneficiario se reparte las ganancias con el taller cómplice. 5. Agravamiento del siniestro: Se da en aquellos casos que bien el siniestro es real, y el asegurado trata de obtener algún beneficio extra de la situación, señalando daños y/o lesiones de mayor gravedad de las que realmente ocurrieron. 6. Doble seguro: Acorde con la legislación vigente, ningún individuo puede asegurar dos veces una misma cosa. Sin embargo, existen personas que con premeditación realizan esta acción con vistas a reclamar en distintas compañías un mismo siniestro. Esto envuelve un beneficio par la persona que es contrario a la esencia del seguro, cuya finalidad es restituir al asegurado a la misma situación patrimonial en que se encontraba en el momento del siniestro. Como consecuencia de una investigación realizada a los responsables de los sectores de fraude de algunas compañías líderes podemos decir que el 85% de los casos que se presumen como fraudulentos corresponden a las jurisdicciones de Capital y Gran Buenos Aires (GBA). Siendo el 15% restante originado en zonas del interior del país. Esto guarda relación con la distribución geográfica de las carteras aseguradas que se concentran fundamentalmente en Capital y GBA. Asimismo, la principal causa por la cual se inicia la investigación de los casos que se presumen como fraudulentos corresponde a indicios de uso comercial de vehículos cuando en la póliza se les declaró como de uso particular, siendo la cobertura de robo la principal causa del reclamo seguida por la de daños a costa de terceros.

20 Por otra parte, en el resto de los ramos de seguros patrimoniales podemos encontrar hechos ilícitos en las pólizas de integral de comercio donde se denuncian robos fraguados, se exageran daños o hasta se provocan incendios o daños intencionales. Los seguros de incendio, transporte terrestre y marítimo y de responsabilidad civil no están ajenos a esta problemática y sus modalidades son similares a las descriptas precedentemente. Los fraudes son cometidos tanto por empleadores como por empleados. Los primeros falsifican solicitudes de seguro en lo referente a la cantidad de empleados, masa salarial o cambian la clasificación de su nómina. Los empleados por su parte, reclaman como siniestros del trabajo accidentes que han sufrido lejos del mismo y prolongan y/o agravan las lesiones sufridas. En las compañías de seguros de vida la modalidad frecuente es la contratación de coberturas con la posterior denuncia de siniestro a través del uso de documentación falsa. La misma puede utilizarse en el momento de la contratación del seguro a fin de asegurar una persona ya fallecida o bien simular la muerte de una persona ya asegurada. Sin duda que el tema de la corrupción juega aquí un papel importante, ya que para llevar adelante muchos de estos ilícitos es necesario adquirir documentación apócrifa. Los motivos del fraude: Se estima que alrededor de un 45% de los siniestros fraudulentos son cometidos por clientes oportunistas. Si consideramos que los factores que determinan el fraude son similares en todos los países, entonces podemos tomar como válidos los siguientes datos provenientes de una encuesta realizada en los Estados Unidos.

21 Entre las razones por las cuales los asegurados cometen fraudes a las compañías de seguros, estos respondieron que lo hacen para ahorrar dinero, o para realizar alguna reparación costosa que de otro modo no la hubieran realizado o bien para recuperar parte del dinero pagado en concepto de premio. En todo momento, los encuestados eran conscientes de que los fraudes conducen a elevar los precios de los seguros, pero argumentaron que de todos modos los precios seguirán incrementándose aunque el fraude fuera eliminado por completo. Por otra parte el 62% de los encuestados piensa que el carácter moral de una persona es el principal determinante a la hora de cometer un fraude. Así mismo el 31 % afirmó conocer a alguien que alguna vez cometió un fraude en una compañía de seguros pero sólo el 17% de estos lo reportó a la aseguradora. Resulta evidente entonces que el peor enemigo lo constituye la conducta social que moralmente no condena a quien defrauda a una compañía de seguros a pesar de que terminan pagando justos por pecadores. SERGIO GRIFFA.- PREMIO NACIONAL DEL SEGURO La investigación del fraude en el seguro español, según expertos consultados por LA GACETA, parece cumplir dos características: es escasa, por un lado, y sorprendente eficiente por otro. En conjunto, las principales compañías de seguros españolas consiguieron ahorrar 95.7 millones de euros en 2002 gracias a los casos de fraude detectados, que aumentaron el

22 35% respecto a 2001, según un informe elaborado por ICEA sobre El fraude al seguro español. Estadísticas de La inversión en investigación que permitió disfrutar de tal volumen fue tan sólo de1.8 millones de euros. Es decir, cada euro que el sector empleó en detección de fraudes sirvió para evitar cerca de 52 euros en indemnizaciones. Esta eficacia aumenta con el paso del tiempo. Prueba de ello es que, sólo un año antes, en 2001, el ahorro por cada euro invertido fue de 40 euros, según el citado informe, que toma como muestra los datos de 23 compañías del sector. La escasez es otra de las características de la inversión para evitar el fraude en España, en especial si se compara con otros países de Europa como Francia. Esta insuficiencia se muestra, por ejemplo, en el porcentaje de fraude evitado en el ramo del Automóvil que es mínimo: o.87 % sobre el total de la siniestralidad registrada en 2002, que supuso el ahorro de 62.8 millones de euros en primas sobre un volumen de siniestralidad de millones de euros. La mayor parte del fraude detectado, sin embargo ( el %), procede precisamente del estudio del ramo del Automóvil, que supuso más de la mitad (el 52.5 %) del importe inicial reclamado en todos los ramos. Resulta más rentable investigar casos del ramo de Vida, no llegan al 2% del total, que proporcionan un ahorro de euros por cada uno invertido en investigación, que en seguros de Automóvil, que proporcionan el euros de ahorro por cada unidad invertida. En las pólizas d e Diversos y Responsabilidad Civil General, por cada unidad monetaria se ahorran 43.8 euros. Prácticamente la tercera parte de la investigación se centra en casos con importes reclamados iniciales de más de 500 euros. Con el estudio de estos casos, las aseguradoras evitaron los gastos de % del importe total

23 inicial de las indemnizaciones reclamadas por los asegurados, alcanzando los 88.5 millones de euros. O, lo que es lo mismo, el fraude evitado a través del estudio de casos cuyo importe reclamado es inferior a 500 euros, no alcanza el 10% del total. Defraudadores En los casos de pólizas de Automóvil, los defraudadores directos son los asegurados actuando solos (en el % de las ocasiones) o conjuntamente con otros defraudadores. Así, en las pólizas de Accidentes Personales, el cómplice es el contrario en el 21.28% de las ocasiones, connivencia superada por profesionales como los médicos, que colaboran con ellos en el % de los casos de seguros por Daños Corporales, según el estudio del ICEA. El reparador de las lunas del automóvil, también se vuelve cómplice en más de la mitad de las ocasiones. En los seguros de Responsabilidad Civil, el asegurado conviene el fraude, en el % de las ocasiones, con el contrario. Tipologías Los asegurados que intentan sacar provecho de las compañías utilizan los más variados métodos para lograrlo. Por modalidades, el fraude en la suscripción es el más utilizado ( en más del 30 % de los casos) en los seguros de Automóvil, donde también se intenta, en casi el 20% de los casos, ocultar daños o lesiones preexistentes al siniestro, aunque en el ramo en que más se utiliza esta técnica es en el de Vida, Accidentes y Salud, con casi el 40 % de los casos. Simular un siniestro también es una técnica muy usada, sobre todo en los casos referentes al Automóvil y a Vida. Otro de los métodos utilizados es la reclamación desproporcionada.

24 Para detectar el fraude las compañías de seguros siguen la pista de varios indicios. Durante el peritaje y la reparación se detecta la mitad de los casos del Automóvil y de Responsabilidad Civil. En los casos de Vida y Salud, el relato del siniestro por parte del asegurado es en el % de los casos, el delator del fraude. Pero estos no son los únicos indicios en las que se fijan las aseguradoras, que también prestan atención a los antecedentes del asegurado y sus problemas económicos, el nerviosismo que muestre al declarar el accidente o si ha contratado un seguro justo antes del siniestro(3) Según estadísticas el 25% de los siniestros denunciados es fraudulento. a pesar de que solo se toma como universo de análisis a 63 aseguradoras que operan en un mercado de 205 empresas, da una idea de la situación del fraude en el país. La problemática de los fraudes, sean realizados por asegurados o por empleados preocupa al mercado nacional e internacional ya que debido a esto se registran grandes perdidas en sus estados contables. según una encuesta de KPMG International, las pérdidas que se detectan y reportan a nivel internacional debido al fraude llegan a casi los dos millones de dólares (3) (España Las aseguradoras luchan contra el fraude a paso de tortuga) KPMG International, una organización internacional de asesoramiento global, realizó ese estudio entre agosto y septiembre de 2001, en un universo que abarcó Brasil, México, Venezuela, Argentina, Chile, Perú y Colombia Según el Dr. Héctor Ernesto Filgueira, socio de la consultora que se presentó en el congreso de seguros de la revista mercado asegurador, la principal consecuencia

25 del fraude en el seguro es dirigida al cerne operacional del instituto la mutualidadpues los asegurados honestos pagan más en virtud de la alta siniestralidad o dejan de contratar el aseguro por los altos valores de las primas, perjudicando a personas, a la sociedad y a la economía El 82% de las compañías encuestadas consideró que el fraude representa una amenaza para sus compañías, lo que es lógico al tener en cuenta que las pérdidas detectadas y reportadas por este delito fueron de $ 18, dólares en la época en que ser realizó el estudio Por otra parte el 62% indicó que sabía cuanto se había perdido a raíz del fraude en sus compañías. el estimado de la pérdida financiera a raíz del fraude en las compañías encuestadas en el 2002 se estima en $ 1, 873,350 dólares Según las empresas esas pérdidas monetarias fueron absorbidas por el 73% de las compañías mientas que sólo el 16% de los asegurados se hicieron cargo de las mismas. en cuanto al origen del fraude, los clientes fueron los que originaron la mayor incidencia de fraudes con el 42% y causaron las mayores pérdidas financieras con el 60% A tener en cuenta es el dato que indica que el 64% de las compañías encuestadas consideró que la legislación que regula el fraude en sus países no es efectiva. y a pesar de esto el 65% de las compañías encuestadas no cuentan con un departamento especializado para prevenir y detectar el fraude, el cual podría funcionar para evitar las pérdidas millonarias que origina ese delito y a su vez constituir un medio más para presionar a las autoridades de gobierno correspondientes para que legislen en consecuencia

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