Economía de la Salud : Impacto de los Programas de Atención Primaria en los Indicadores de Salud de la Población

Transcripción

1 Economía de la Salud : Impacto de los Programas de Atención Primaria en los Indicadores de Salud de la Población Donde Intervenir e Invertir mas de Acuerdo al Costo Beneficio para la Población General? Dra. Cecilia Monge Bonilla, MPH Medicina Interna Hospital San Juan de Dios

2 1-INTRODUCCION EFICIENCIA ECONÓMICA INDICES DE SALUD AREAS DE ENFOQUE

3 EFICIENCIA ECONOMICA -Siempre es un tema importante para cualquier país porque hay que priorizar la inversión e intervención en salud y en particular en la atención primaria. - En Costa Rica esto aplica aun mas ahora con la crisis fiscal que implica restricción de recursos económicos disponibles para salud. Pregunta Se puede mejorar la distribución de los recursos de capital y fuerza de trabajo para tener un impacto mas elevado en los índices de salud?

4 Gasto Total no Necesariamente se Traduce en Mejor Expectativa de Vida Source: OECD Health Data Life expectancy at birth, years jpn che ita aus fra esp isl can aut nzl swe fin deu lux nor kor grc bel irl nld prt gbr dnk cze usa 76 mex pol svk 74 tur hun Total expenditure on health per capita, US $ PPP

5 Expectativa de Vida al Nacer Tablas actuarias: por año de vida- hasta 110 años Datos necesarios: 1-numero de personas vivas a la edad X 2- el índice de cambio en mortalidad para cada grupo de edad

6 QUE ENTENDEMOS POR ATENCION PRIMARIA? -Protección y promoción de la salud en lugar de tratamiento de la enfermedad -Influencia de la sociedad en la salud -Necesidad de colaboración intersectorial en lugar de dominancia profesional al lidiar con problemas de la población. Starfield, 2004; Doescher et al., 2009; Shi et al., 2002; Macinko et al., 2003

7 INDICES DE SALUD QUE MEJORAN CON INVERSION EN NIVEL PRIMARIO Según Estudio OMS; 18 países por 30 años: -Expectativa de vida -Mortalidad por toda causa -Mortalidad prematura por toda causa -Mortalidad prematura por causa especifica; enfermedades respiratorias y cardiovasculares -Mortalidad neonatal e infantil OMS, 2009 WHO Regional Office for Europe s Health Evidence Netw

8 PORQUE? EN COSTA RICA EL ENFOQUE DEBE SER ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES En Costa Rica representan el 81% de las muertes 25% muertes en menores de 60 años La prevención y el control de los factores de riesgo: el enfoque mas costo eficaz para países de ingresos medios para afrontar las Enfermedades no Transmisibles (ENT) OMS,perfiles de salud ENT, 2011

9 AREAS DE ENFOQUE RECOMENDADO POR OMS 1- Obesidad 2- Tabaquismo 3- Alcoholismo 4.-Salud Mental

10 Ejemplos Especificos 1- Obesidad: Limitar la publicidad en televisión para comidas y bebidas altas en grasa y azúcar (Noruega) 2- Tabaquismo: Incrementar Impuestos a cigarrillos a US$0.20 por cigarrillo (África del Sur) 3- Alcoholismo: Copiar Proyecto TrEAT (EEUU) con costo beneficio de $1 : $6 4. Salud Mental: $7 per cápita- screening anual para depresión (EEUU) 5- Otros: Expediente electrónico (Francia) y Educación Medica Continua(México)

11 1-OBESIDAD

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13 Datos de Costa Rica Sobrepeso en hombres 59% ; mujeres 57% Obesidad en hombres 20% ; mujeres 27% 17% de la población a nivel mundial es inactiva 41% actividad insuficiente Tasa anual de mortalidad atribuible: 2,6 millones Muchos determinantes de la obesidad son ajenos al sector sanitario Fomentar medidas multisectoriales Comprender los determinantes sociales y ambientales de los comportamientos de riesgo: identificar grupos de riesgo. OMS, 2011

14 OBESIDAD- INTERVENCION Y EVIDENCIA Análisis de costo efectividad en intervenciones para prevención de obesidad ( ACE OBESITY) en niños y adolescentes. Beneficio de 13 intervenciones de prevención de obesidad medido en unidades de IMC y AVAC Intervenciones con mayor beneficio: 1-Reducir la publicidad televisiva de comidas y bebidas altas en grasa y azúcar 2-Intervencion multifacética en escuelas con un componente de educación física Haby, 20006

15 ÉXITO EN FINLANDIA Finlandia : intervención a nivel de comunidad 1972: tasa mas alta de mortalidad por ECV Cambios en políticas de salud y factores ambientales Altos impuestos para el tabaco, alcohol y alimentos con altos contenidos de azúcar Mejorías en la nutrición de los comedores escolares Educadores de la comunidad medica, deportiva y artística promoviendo el cambio a un estilo de vida mas saludable 1976: disminución en fumado, colesterol y presión arterial 1992: mortalidad por ECV de 35 a 64 años disminuyo en 57% 1998: disminución en la mortalidad por ECV de 78% Puska and others 1998

16 DINAMARCA: IMPUESTO A LA GRASA SATURADA 1 de octubre: aprobación de ley impuesto a grasa saturada Motivacion: disminución de expectativa de vida de 80 a 79 años Meta: disminuir la obesidad y enfermedad cardiovascular Todo producto con > 2.3% de grasa saturada Costo familia promedio si continua con dieta poco saludable: $280 por año

17 ALEMANIA: EDUCACION EN SALUD EN ESCUELAS Y COLEGIOS Educación en salud en escuelas y colegios Aumento de actividad física en los estudiantes Mejoría en calidad de la dieta en 26% de los hogares Padres de alumnos de primaria en el programa: aumento de 14% en actividad física SHPPS,2006

18 INTERVENCION EVIDENCIA DIETA NO SALUDABLE Sociedad Americana de Cáncer : 1.4 millones de casos de cáncer en el /3 o 550 mil de los casos son prevenibles Factores de riesgo para CA: Obesidad y Sobrepeso Alto consumo de bebidas alcohólicas Aflatoxinas Inactividad Física American Cancer Society, 2010 Statement

19 RESUMEN: INTERVENCIONES OBESIDAD EDUCACION EN SALUD EN ESCUELAS Y COLEGIOS CON ACTIVIDAD FISICA PROMOVER LA ACTIVIDAD FISICA RESTRINGIR PUBLICIDAD DE ALIMENTOS Y BEBIDAS ALTAS EN AZUCAR Y GRASA IMPUESTOS A GRASAS SATURADAS PROHIBIR GRASAS TRANS

20 2-TABAQUISMO

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22 Tabaquismo Factor de riesgo prevenible 70% de las defunciones atribuibles al tabaco ocurren en países en desarrollo El consumo del tabaco y la pobreza están estrechamente relacionados Hay medidas efectivas y costo eficaces : incrementos en precio, prohibición de hacer publicidad

23 Costos Relacionadas al Consumo de Tabaco CCSS- Costa Rica 15% de la población fuma CCSS-58 mil millones de colones por año 55 mil días de trabajo perdidos por año CCSS-858,000 consultas medicas anuales Mueren 10 personas al día Asociado al 90% de los canceres de pulmón, 30% de todos los canceres Influye en el 80% de los casos de EPOC 30% de muertes por enfermedad coronaria Convenio Marco OMS para el Control del Tabaco; Costa Rica Campos,2010,

24 COSTA RICA- TABAQUISMO Impuesto de cien colones por cigarrillo (2800 colones/cajetilla) podría reducir el consumo de tabaco aproximadamente 35% Venta: 5.2 millones de cajetillas al mes (actual: 8 millones de cajetillas al mes) Recaudación fiscal: aumento de 9500 millones de colones por mes proveniente del nuevo impuesto

25 Relación Consumo y Precio del Cigarrillo de Tabaco, África del Sur, Yussuf, 2010.

26 IMPUESTO DE TABACO E INGRESOS FISCALES EN NORUEGA Banco Mundial, 2000

27 INTERVENCIONES TABACO- RESUMEN Aumento significativo en impuestos a cigarrillos (100 colones/cigarrillo) Espacios 100% libres de humo de tabaco en restaurantes, bares, hoteles Restricción en la publicidad de los cigarrillos

28 3- CONSUMO DE ALCOHOL

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30 CONSUMO DE ALCOHOL Se asocia a 2,3 millones de muertes a nivel mundial por año 60 millones de años de vida sana perdidos Evidencia demuestra que el consumo de alcohol en países de ingreso medio es responsable de 6.2% de la morbilidad Por cada US$1 invertido en prevención- ahorro a la sociedad de US$6 en costos de salud y sociales Informe: Perfiles de paises en enfermedades no transmisibles, OMS, 2011

31 COSTA RICA 2007: 33% de las muertes por accidentes de transito están en relación con el alcohol 1 de cada 20 costarricenses es alcohólico y 10% adultos consumen 80% del licor pero no es suficiente enfocarse solamente en ellos % de niños años que han probado el alcohol aumento de 16.3% ( 1996) al 28.4% (2010) C. Sojo- FLACSO, 2010 Situacion de alcoholismo y salud 2011, OMS

32 INTERVENCION- EVIDENCIA Proyecto TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment) Análisis costo beneficio de una intervención breve de educación y consejo medico en pacientes con ingesta de alcohol significativa 700 pacientes, caso- control- randomizado Resultados a 6 y 12 meses: ingesta de alcohol, visitas a SEM, días hospitalizados, accidentes de transito Benefit-Cost Analysis of Brief Physician Advice With Problem Drinkers in Primary Care Settings, Medical Care, 2000.

33 INTERVENCION- EVIDENCIA Proyecto TrEAT Índice Costo- Beneficio: 5.6:1 ( $5600 ahorrados por cada $1000 invertidos) Costo de la intervención por paciente: $205, ahorro promedio por paciente $1150 Evidencia : Breve intervención de educación al paciente con ingesta importante de alcohol; beneficio importante para los pacientes, el sistema de salud y la sociedad. Benefit-Cost Analysis of Brief Physician Advice With Problem Drinkers in Primary Care Settings, Medical Care, 2000

34 Medidas Claves de la OMS aun no Implementadas - Leyes elevando edad mínima de consumo (21 años en lugar de 18 años ) - Restricciones en horarios de venta y cantidad por persona - Impuestos mas altos basado en grado de alcohol - Intervenciones breves a nivel primario ( consejo medico) - Restricciones a la publicidad y comercialización

35 4-SALUD MENTAL

36 Magnitud del Problema a Nivel Mundial 15% del total de días de incapacidad a nivel mundial- comparable con cáncer 1 de cada 4 personas requerirá atención en salud mental en su vida. 2/3 de las personas con enfermedades mentales no buscan tratamiento A medida que el campo de salud mental en un país avanza se pasa de ofrecer tratamiento adecuado a medidas de prevención y promoción de salud mental. Costa Rica esta lista para este salto. Murray and Lopez, 2006

37 SALUD MENTAL EN COSTA RICA Primer nivel : atención incipiente; no hay programa especializado Hospitales siquiátricos concentrados en GAM No hay protocolos establecidos a nivel primario Personal de salud del primer nivel : poca capacitación Pobre recolección de datos en salud mental La investigación sobre salud mental es escasa- se necesita estudios epidemiologicos Atlas Mundial de la Salud Mental, OMS, 2011 Salud Mental, IEMS-OMS, Informe sobre el estado de salud mental en Costa Rica, 2011

38 SALUD MENTAL EN COSTA RICA Recursos son insuficientes y están concentrados en el tercer nivel de atención Solo el 3% del total del presupuesto destinado a salud en la CCSS esta destinado a salud mental (800 colones por ciudadano/año) Del 3% : 67% utilizado en gastos de hospitales psiquiátricos, 33% usado en EBAIS y clínicas 2006: política de salud mental revisada con componente de salud mental en la atención primariano ha sido implementado Atlas Mundial de la salud mental, OMS, 2011 Salud Mental, IEMS-OMS, Informe sobre el estado de salud mental en Costa Rica, 2011

39 Cambios Requeridos en Educación Obstáculo mas importante: estigma y estereotipo asociado a las enfermedades mentales; falta de acción y discriminación. Cambio requiere campañas de educación al publico en general La población debe entender que las enfermedades mentales no son fracasos morales ni falta de disciplina

40 Ejemplo de una Intervención a Nivel Primario Conjunto de medidas básicas de salud mental a nivel de atención primaria cuesta $7 per cápita y es costo efectivo Screening anual Beneficio: 5 AVAC por cada 20 intervenciones Aproximadamente $27 / AVAC Weinstein, 2009

41 Terapia cognitiva Individual - REINO UNIDO Estudio en el Reino Unido - 91 millones de días de trabajo perdidos - Costo combinado de enfermedad, ausencia del trabajo y mortalidad prematura: $35 billones en 2003 Conclusiones del estudio: - Enfermedad mental leve- moderada: tratamiento en nivel primario es mas costo efectivo - Intervenciones mas efectivas: Terapia cognitiva Individual por 8 semanas, - Efectivo en la evaluación a tres meses y seis meses plazo - Ciudadanos sin enfermedad mental: prevención con métodos de manejar el estrés - Charlas en clínicas de atención primaria por médicos generales o sicólogos - -Beneficio: costo combinado de enfermedad $25 billones en el 2009 ritish ocupational health reserach foundation,

42 EJEMPLOS DE INTERVENCIONES SALUD MENTAL Mejorar Atención en primer nivel (conjunto de medidas básicas de salud mental, terapia cognitiva individual, manejo del estrés) Mejorar Educación de personal en primer nivel y de publico en general en relación al estigma asociado a la enfermedad mental Recolección de datos adecuada para medir magnitud del problema en Costa Rica

43 5-OTROS INTERVENCIONES DE ALTO IMPACTO

44 5-EXPEDIENTE ELECTRONICO Análisis costo beneficio de expediente electrónico Francia: Costo por medico $2300; Ganancia económica por medico : $86000 Menor repetición de recetas, exámenes de laboratorio y gabinete a todos los niveles Mejor comunicación entre primer, segundo y tercer nivel de atención Mejoran la calidad de la atención Disminuyen la cantidad de errores médicos En Costa Rica ya hay un plan piloto- Puntarenas Costa Rica: $ 150 K para implementación en todo el sistema de salud Wang, 2010

45 5-EDUCACION CONTINUA DE MEDICOS A NIVEL PRIMARIO Instituto Mexicano de Seguridad Social-50 millones de personas 1500 clínicas de atención primaria Comparación de calidad de atención medica pre y post intervención Educación Medica Continua 2 patologías mas frecuentes de la clínica: Infecciones de vías aéreas superiores y diabetes mellitus tipo 2 Duracion:7 meses Desarrollo de guías clínicas, entrenamiento clínico, tutorías individuales y sesiones en grupo Evaluación del desempeño del medico y el estado de salud del paciente fue mucho mejor en el grupo de médicos a quienes se les dio la intervención educativa. IMSS

46 6-CONCLUSIONES

47 AREAS DE ENFOQUE RECOMENDADO POR OMS 1- Obesidad 2- Tabaquismo 3- Alcoholismo 4.- Salud Mental

48 Ejemplos ESPECIFICOS 1- Obesidad: Limitar la publicidad en televisión para comidas y bebidas altas en grasa y azúcar (Noruega) 2- Tabaquismo: Incrementar Impuestos a cigarrillos a US$0.20 por cigarrillo (África del Sur) 3- Alcoholismo: Copiar Proyecto TrEAT (EEUU) con costo beneficio de $1 : $6 4. Salud Mental: $7 per cápita- screening anual para depresión (EEUU), terapia cognitiva, manejo de estrés (UK) 5-Otros: Expediente electrónico (Francia) y Educación Medica Continua(México)

49 Conclusiones Finales Hay oportunidades claras de implementar iniciativas a nivel primario que han tenido éxito en otros países sin costo económico alto pero con un alto impacto en la salud de la población general Pueden tener un costo político pero este es otro ámbito

50 GRACIAS