HIPAA PROTECCIÓN DE DATOS ADDENDUM ESPECIALMENTE PROTEGIDA DE SALUD INFORMACIÓN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

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1 HIPAA PROTECCIÓN DE DATOS ADDENDUM Esta práctica participa en un programa de Intercambio de Información sobre la Salud, donde la información clínica importante sobre el cuidado de nuestros pacientes se comparte electrónicamente, a través de un portal web seguro, entre esta práctica y otros médicos / proveedores también prestan atención a nuestros pacientes. Información básica de salud es compartida con otros médicos tratantes y los proveedores. Puesta en común de la información básica de la salud en un intercambio de información de salud se hace para tener la información disponible para una mejor atención a los pacientes y la información que se utiliza para ningún otro propósito. Más adelante, si usted decide que ya no desea participar, toda la información en el intercambio de información de salud no se puede quitar, pero no será visible debido a que la información de identificación del paciente se desactivará. Si desea excluir a su información básica de salud se incluyan en este programa, por favor informe al administrador de la práctica. Se le pedirá que firme un formulario documentar sus deseos de "Opt-out". La siguiente información se define por el estado de Illinois como la información de salud de especial protección y debe * sólo * ser compartido con el permiso escrito del paciente en el Intercambio de Información de la Salud, eehx. Esta información especialmente protegida incluye información sobre el tratamiento de alcoholismo, tratamiento de abuso de drogas, servicios de salud mental, servicios de discapacidades del desarrollo, las pruebas genéticas y el tratamiento, pruebas y tratamiento de HIV / AIDS / enfermedades de transmisión sexual, el tratamiento para el abuso / negligencia infantil, y el tratamiento de la violencia sexual asalto o abuso. Hemos tomado precauciones para tratar de excluir a esta información desde el Intercambio de Información de la Salud, pero aún hay una pequeña posibilidad de que esta información se puede enviar inadvertidamente a la HIE. Por lo tanto, si usted especialmente ha información protegida de la salud debe "Opt-out" de participar en el eehx, o firmar un acuerdo que permita la divulgación de su información de salud protegida de forma especial. Esta práctica también participa con el Illinois State Immunization Registry and Public Health Disease Surveillance Registry. La información será enviada por vía electrónica a los registros IL estatales sobre las vacunas y las enfermedades notificables estatales obligatorios. Esta información es utilizada por el Estado de Illinois para seguir las necesidades de salud pública. Si no desea que sus datos de vacunación que se informe al Registro de Inmunización del Estado IL puede pedir que "no participar" de este mediante la firma de un formulario Opt-out. Esto no afectará la atención de su médico. ESPECIALMENTE PROTEGIDA DE SALUD INFORMACIÓN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN La autorización para utilizar y / o divulgar la información protegida de la salud en el Intercambio de Información de la Salud Electrónica. SÍ. Autorizo a esta práctica de utilizar y / o divulgar una copia de mi información de salud protegida en el Intercambio de Información Clínica Electrónica (eehx) con el propósito de coordinar mi atención médica entre mis proveedores de atención médica. Entiendo que incluir esta información en eehx permite a cualquier proveedor con acceso autorizado a la eehx revisar mi información protegida de la salud, incluyendo la siguiente información de la salud especialmente protegidos: Al firmar en la página 5, reconozco que se me ha dado información suficiente y he tenido la oportunidad de tener mis preguntas sobre el Intercambio de Información Clínica Electrónica (eehx). Al firmar en la página 5, entiendo que la futura retirada de permiso para incluir esta información en el Intercambio de Información Clínica Electrónica (eehx) será efectiva, salvo en la medida en la acción ya ha sido tomada en relación con este permiso. Cuando se retiro el permiso de mi información de salud protegida se desactivará y el eehx y ya no se podrá acceder a ella. Esta autorización caducará si se interrumpe el programa eehx. Al firmar en la página 5, entiendo que mi elegibilidad para el tratamiento o los beneficios de cuidado de la salud no puede estar condicionado a que yo firme este formulario de autorización. Sin embargo, en la medida en que he indicado "SI" a la distribución de mi información protegida de la salud, entiendo que la información de registro de Exchange sanitaria electrónica estará disponible para otros usuarios autorizados eehx. (Si no se proporciona la fecha, la autorización se inicia en la fecha de la firma en la página 5 hasta la notificación escrita Fecha autorizada o rango de fechas más por mí.) Página 1

2 SOLICITUD PARA COMUNICACION CONFIDENCIAL Yo solicito a Women's HealthFirst, LLC para mantener comunicacion sobre la proteccion de mi informacion de salud confidencial. Para llevar esto acabo, por favor adherir a las siguientes peticiones: Me puede contactar por telefono: Celular Domicilio Trabajo Deje mensaje en la maquina contestadora. Si No Deje mensaje con otra persona: Esposo Madre Familiar Pareja Póngase en contacto conmigo por correo. Si No Póngase en contacto conmigo por correo electrónico. Si No Correo Electrónico Por favor contactarme por FAX a: El método preferido de comunicación: Domicilio Celular Correo Electrónico Otro: Otros pedidos para una comunicacion contidencial: Yo entiendo que esta solicitud continuara valida hasta que sea revocada por mi misma, solo con un aviso escrito a Women's HealthFirst, LLC. ATENCION PACIENTES Antes de su cita es prescindible y tiene la responsabilidad de ser consciente de los beneficios de su plan de seguro medico, para maximar la cobertura de su segura medico y para minimizar los gastos de su bolsillo. Si es que su cita es para un Examen Anual Preventivo, por favor preste atencion a los planes de PPO y HMO ya que todos tienen diferentes y especificas interpretaciones de cobertura. El examen annual preventivo incluye su examen interno, Papanicolao, analisis de orina, y analisis de sangre que es opcional (colesterol, tiroides, cuenta de sangre). Women's HealthFirst siente que es necesario incluir un analisis de orina en su examen anual. El analisis de orina examina la diabetes, enfermedad de los rinones e higado, tambien la infeccion de orina. No todos los seguros medicos cubren el analisis de orina. Si no esta segura si es que su plan de seguro medico cubre examen annual, por favor de contactar la oficina de beneficios antes de su cita. Si es que tiene problemas multiples, ya sean medicos o ginecologicos con el doctor durante un "Examen de Rutina," cambia la designacion de la visita a una "Visita Problematica" y es facturada de acuerdo a su seguro medico. Estamos obligados ha seguir estas reglas con los varios PPO's y HMO's. Por favor comprenda que los doctores y los asistentes del doctor en Women's HealthFirst se preocupan por proveerle con un examen cuidadoso y de calidad. Algunos seguros medicos no cubren examens que nosotros sentimos que son importantes. Como paciente queremos que entienda, esto para que tome una decision informada y adecuada. Página 2

3 Yo entiendo que la compania de mi seguro medico talvez no cubra por los servicios de hoy y que tengo la responsabilidad de pagar por los servicios que mi seguro medico no cubra. La razon de esta cita es: Mi examen annual (examen del seno e interno con papanicolao). Una visita problematica... mi problema es: La Razon: ACUERDO FINANCIERO Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención médica posible. Si usted tiene necesidades financieras especiales, estamos aquí para trabajar con usted. La siguiente información se proporciona para evitar cualquier malentendido o desacuerdo sobre el pago por servicios profesionales. PARA LOS PACIENTES COM SEGUROS O PLANES DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DONDE ESTAMOS PROVEEDORES PARTICIPANTES: Women's HealthFirst LLC participa con una variedad de planes de seguro. Es su responsabilidad: 1. Verifique que somos un proveedor participante de su plan de seguro. 2. Traiga su tarjeta de seguro a cada visita. 3. Esté preparado para pagar su copago y deducible (en su caso) en cada visita antes de ver a su médico. El pago puede hacerse en efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Referencias: Es su responsabilidad tratar a cualquier forma de referencia necesaria para el tratamiento en el momento de su visita al consultorio programado. Si una forma de envío no se presenta antes de la visita programada, se le financieramente responsable. Si tiene preguntas específicas acerca de su seguro, estaremos encantados de ayudarle. Problemas de cobertura específicas, sin embargo, deben dirigirse al departamento de servicios para miembros de su compañía de seguros (el número está en su tarjeta de seguro). PARA PACIENTES SIN SEGURO O UN PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA EN LA QUE NO PARTICIPAN PROVEEDORES: Si usted tiene un plan de atención administrada que no participamos, nuestra oficina está feliz de presentar la reclamación a petición, sin embargo, el pago total se espera que en el momento del servicio. Si usted no tiene seguro, el pago total se espera que en el momento del servicio. Si usted necesita un plan de pago en el momento del servicio, debe cumplir con nuestro representante de la oficina de negocios, que le proporcionará una aplicación CareCredit y discutir los arreglos financieros con usted. PARA TODOS LOS PACIENTES: Si el paciente es menor de edad (menos de 18 años), el padre o tutor debe firmar esta política financiera de abajo y asumirán toda la responsabilidad financiera. El padre o tutor es responsable de traer los formularios de referencia necesarios y por cualquier pago debido al tiempo de servicio. Registra las solicitudes médicas: Si por alguna razón usted solicita su historia clínica por sí mismo, otro médico, o una revisión de seguro (salvo con respecto a nuestras demandas pendientes), habrá un cargo cobrado para copiar y enviar los registros. La tasa por la solicitud de los registros médicos del paciente se basa en una cuota de instalación inicial de $15 más un cargo por página. El costo de una Declaración de médico de cabecera + registros médicos es de $50. Si su cuenta tiene el saldo después de 60 días, habrá un cargo financiero 1.5% añadido a su cuenta mensualmente. En caso de que el saldo no se paga en su totalidad por 120 días, usted será responsable de los gastos facturados, Página 3

4 los costos de recolección (50% de los cargos facturados), y los honorarios razonables de abogados. Este acuerdo reemplaza todos los acuerdos anteriores escritos u orales entre yo y cualquier pagador, IPA y / o Women's HealthFirst LLC, y no puede ser modificado a menos que por escrito y firmado por ambas partes. I specifically waive all rights that I may have or that may inure to my benefit with regards to my financial responsibility for services and/ or products provided or supplied to me by Women's HealthFirst LLC. Estoy de acuerdo que soy financieramente responsable de todos los productos y / o servicios prestados a mí oa mis dependientes (si es aplicable) por Women's HealthFirst LLC. Esto incluye todos los gastos que se consideren por cualquier persona, incluyendo pagador o IPA, que es médicamente necesario o incidental de cualquier otro procedimiento, así como de todos los gastos que se derivan de mi falta de información (antes de los servicios y / o productos que se prestan) con respecto a la facturación de mi pagador. Este Acuerdo se interpretará en el, y los derechos y pasivos de las partes del presente determinó, de conformidad con las leyes intimales de el Estado de Illinois; proporcionó, sin embargo, que los conflictos de principios legales de el Estado de Illinois deberán no aplicarse a la medida en que iban a operar para aplicar los leyes de la otro estado. En caso de que alguien o más de las disposiciones de la presente Declaración, por cualquier motivo, se llevan a cabo para ser inválida, ilegal o no ejecutable en cualquier aspecto, las partes restantes del acuerdo siguen siendo válidas. Ninguna renuncia de cualquier violación o falta de cumplimiento de cualquiera de los términos o condiciones de este Acuerdo en cualquier momento será, en modo alguno, limitar o renunciar a esa parte de la derecha después de aplicar y obligar el cumplimiento estricto de todos los términos y condiciones del presente. Este acuerdo constituye el acuerdo completo entre las partes con respecto al objeto del mismo y reemplaza cualquier acuerdo o acuerdos anteriores. Women's HealthFirst LLC cree firmemente que una buena relación médico / paciente se basa en la comprensión y la buena comunicación. Preguntas sobre los arreglos financieros deben ser dirigidas a la oficina de negocios. Al firmar su nombre en la página 5, usted acepta que ha leído y está de acuerdo con este Convenio financiero. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO / AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Al firmar en la página 5, doy mi consentimiento para el cuidado de oficina que abarca los procedimientos técnicos de rutina y tratamientos médicos realizados por mi médico de cabecera, su / su asistente o designados, que sean necesarias en su / su criterio médico. Al firmar en la página 5, autorizo Women's Health First, LLC para liberar toda la información necesaria, incluyendo el diagnóstico y registros de cualquier tratamiento / examen rendido a mí oa mis dependientes para asegurar el pago de las prestaciones. Al firmar en la página 5, entiendo que mi consentimiento para el tratamiento y el consentimiento para la divulgación de información para pago seguro estará vigente hasta que sea revocada por mí. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito de mi deseo de hacerlo, a los médicos a Women's HealthFirst, LLC. CONSENTIMIENTO PARA DIFUSIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Yo doy mi consentimiento para Women's Health First, LLC para usar o divulgar, con el propósito de llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, toda la información contenida en mi registro del paciente. Al firmar en la página 5, Acuso recibo de la notificación del médico de prácticas de privacidad. El Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información detallada acerca de cómo la práctica puede utilizar y divulgar mi información confidencial. Al firmar en la página 5, entiendo que Women's HealthFirst se reserva el derecho de cambiar sus prácticas de privacidad descritas en el Aviso. También entiendo que se le proporcionará una copia de cualquier aviso modificado para mí o puesto a disposición mediante la publicación destacada en el área de espera, y estará disponible a petición. Al firmar en la página 5, entiendo que este consentimiento privacidad es válida hasta que sea revocada por mí. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito de mi deseo de hacerlo, a que Women's Health First, LLC. También entiendo que no seré capaz de revocar este Página 4

5 consentimiento, en los casos en que el médico ya ha confiado en él para usar o divulgar mi información de salud. Revocación escrita de consentimiento debe ser enviada a la oficina del médico. Receta Electrónica: Nuestro programa de archivos electrónicos tiene acceso a tus recetas y antecedentes de medicamentos con el fin de recetar sus medicamentos sin peligro. Firmando este documento usted nos autoriza hacerlo. Vacunación: El programa de nuestros archivos electrónicos permiten que sus datos de vacunaciónes sean mandados directamente a I-Care Registro del Estado de Illinois. I-Care permite a su proveedor que obtenga su historia de vacunaciónes para garantisar su seguridad. Nombre Impreso del Paciente / Representante Firma del Paciente / Representante Fecha Autorización del Representante: Por la presente declaro que estoy autorizado a firmar esta autorización por parte del paciente de la siguiente manera: Relación con el paciente Firma del Women s HealthFirst Testigo Fecha Página 5

6 LABCALLS Women s HealthFirst, LLC ha implementado un sistema de recuperación de resultados de laboratorio automatizado. Para su comodidad, puede ahora obtener resultados de su prueba por teléfono. Puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. Se le notificará por teléfono con un mensaje automático cuando los resultados estén disponibles. Para obtener resultados de la prueba: 1. Llame a este número de teléfono: Siga cuidadosamente las instrucciones que le indica cómo acceder a sus resultados. Para su seguridad, LabCalls solicitarán su número de seguro social y su fecha de nacimiento para confirmar su identidad. En el indicador del sistema: 1. Client number: Unique ID: Número de Seguro Social del paciente 3. Pin: Fecha de nacimiento del paciente (sin barras) (Un ejemplo de la fecha de nacimiento para alguien nacido el 09 de marzo 1947 es ) Por favor, tenga en cuenta lo siguiente: Habrá una llamada inicial que le informa de que los resultados de las pruebas disponibles. Si no está disponible, un mensaje será dejado en su contestador automático o correo de voz. Los resultados sólo estarán disponibles después de que se le notifica. Resultados de la prueba de Papanicolaou toman aproximadamente 2 semanas, laboratorio de pruebas, biopsia y los informes de patología toman aproximadamente 1 semana. Si no accede los resultados de las pruebas, el sistema automatizado le informará de nuevo en los dos días siguientes. Si los resultados no se obtienen dentro de 30 días, el sistema de archivo de los resultados. Tenga en cuenta, sin embargo, que su expediente médico siempre contendrá los resultados de laboratorio y puede ser solicitada cuando sea necesario. Siempre estamos buscando formas innovadoras en que podemos servir mejor a nuestros pacientes a alcanzar el más alto nivel de atención médica. Damos la bienvenida a sus comentarios. Sinceramente, Women s HealthFirst, LLC Página 6

7 HOJA DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Primer nombre: Segundo nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo postal: Fecha de nacimiento: / / Doctor de atención primaria: Telefono: Numero Primario: Numero Secundario: Telefono de trabajo: Correo Electrónico: Seguro Social: - - Estado de empleo: Tiempo completo Mitad de tiempo Jubilado Otro No aplica Si es menor de edad, nombrede la persona responsable: Contacto de emergencia: Numero de tel.: Relación: Podemos contactar a esta persona acerca de su cuidado? Sí No Ethnicity(check one): Primary Race: Hispanic White Asian Other Pacific Islander Non-Hispanic Hispanic Native American Other Race Refused to report African American Native Hawaiian Unreported/Refused Idioma preferido(marque uno): Ingles Español Otro: Nombre de Farmacia: Numero de Farmacia: Alergia Reacción Nombre de Medicina Dosis Frecuencia Razón Página 7

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