(HMO SNP) Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) Prueba de Cobertura 2013

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2 1 1 de enero 31 de diciembre de 2013 Prueba de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como miembro de Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) En este folleto se presentan los detalles de su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el diciembre 31 de 2013, y se explica cómo obtener la cobertura de los servicios de atención de salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Affinity Medicare Ultimate, es ofrecido por Affinity Health Plan (Cuando esta Prueba de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro quiere decir Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan, quiere decir Affinity Medicare Ultimate). Affinity Health Plan es un plan de salud con un contrato de Medicare. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional deberá comunicarse con nuestro Servicio de Atención al Cliente al (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm, y los sábados desde las 9:00 am hasta las 3:00 pm. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios del TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes 8am- 8pm y los sábados de 9:00am a 3:00pm. El Servicio de Atención al Cliente tiene servicios gratuitos de intérpretes de lenguajes para los usuarios que no hablan inglés. Esta información está disponible en un formato diferente, incluyendo traducciones al español y también en letra grande, cinta de audio y Braille. Si necesita información del plan en otro formato o idioma llame al Servicio de Atención al Cliente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos pueden cambiar el 1 de enero de H5991_EOCULTISP_13 File & Use

3 Índice Prueba de Cobertura 2013 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es meramente su punto de partida. Si desea más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Cómo empezar como miembro... 1 Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes Capítulo 3. Capítulo 4. Capítulo 5. Capítulo 6. Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la parte D Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Capítulo 9. Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Capítulo 10. La terminación de su membresía en el plan Capítulo 11. Notificaciones legales Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos más importantes usados en este folleto.

4 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 1 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Affinity Medicare Ultimate, que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales)...3 Sección 1.2 De qué se trata el folleto titulado Prueba de Cobertura?...4 Sección 1.3 Qué le explica este capítulo?...4 Sección 1.4 Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Ultimate?...4 Sección 1.5 Información legal sobre la Prueba de Cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...5 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?...5 Sección 2.3 Qué es Medicaid?...6 Sección 2.4 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Ultimate...6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía en el plan Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos...7 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores incluidos en la red del plan...7 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red...8 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...9 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados...10 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Affinity Medicare Ultimate Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?...10

5 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 2 Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...11 SECCIÓN 5 Es importante mantener su registro de membresía al día Sección 5.1 Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted...11 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...12 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...12

6 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Affinity Medicare Ultimate, que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales) Usted está cubierto por Medicare y por Medicaid: Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal). Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir su atención médica y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Affinity Medicare Ultimate. Hay tres tipos diferentes de planes Medicare. Affinity Medicare Ultimate es un Plan Medicare Advantage especializado (un "Plan para Necesidades Especiales" de Medicare), lo cual significa que sus beneficios son para personas con necesidades especiales de atención de salud. Affinity Medicare Ultimate fue creado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a la asistencia de Medicaid. Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención de salud de Medicare. Medicaid también le proporciona otros beneficios al cubrir servicios de atención de salud, como determinados medicamentos recetados (limitados) y otros servicios que normalmente no están cubiertos por Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar los cosos de sus medicamentos recetados aprobados por Medicare. Affinity Medicare Ultimate le ayudará a coordinar todos estos beneficios, de modo que usted reciba los servicios de atención de salud y asistencia para pagar que le correspondan. Affinity Medicare Ultimate es dirigido por una organización sin fines de lucro. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan Medicare para Necesidades Especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid del Estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Affinity Medicare Ultimate no paga por estos beneficios de Medicaid; usted puede obtenerlos directamente de Medicaid utilizando su tarjeta de Medicaid. Affinity Medicare Ultimate ayudará a coordinar o disponer todos sus servicios. Nos complace brindarle su cobertura de atención médica Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados.

7 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 4 Sección 1.2 De qué se trata el folleto titulado Prueba de Cobertura? En este folleto Prueba de Cobertura se le explica cómo obtener su atención médica y medicamentos recetados cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. En este folleto se explican sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Affinity Medicare Ultimate, es ofrecido por Affinity Health Plan. (Cuando esta Prueba de Cobertura dice nosotros o nuestro, se refiere a Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan, quiere decir Affinity Medicare Ultimate). Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que usted tiene a su disposición como miembro de Affinity Medicare Ultimate. Sección 1.3 Qué le explica este capítulo? Consulte el capítulo 1 de esta Prueba de Cobertura para informarse de: Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Cuál es su área de servicio del plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Ultimate? Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca las reglas del plan y los servicios están disponibles para usted. Lo alentamos a reservarse un tiempo para examinar este folleto de Prueba de Cobertura. Si se siente confundido o preocupado o tiene una pregunta, no dude en comunicarse con el Servicio Atención al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Prueba de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta prueba de cobertura forma parte de nuestro contacto con usted relacionado con la manera en que Affinity Medicare Ultimate cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y las notificaciones que reciba de nosotros relacionadas con cambios en su cobertura o condiciones

8 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 5 que puedan afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman "anexos" o "modificaciones". El contrato está vigente durante los meses en los que usted está inscrito en Affinity Medicare Ultimate entre el 1 enero de 2013 y el 31 diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Affinity Medicare Ultimate cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre que: Viva dentro de nuestra área de servicio geográfica (en la siguiente sección 2.3 se describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B -- y -- no tenga enfermedad renal en etapa final (ESRD por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya sea un miembro de nuestro plan, o fue miembro de un plan diferente que ha terminado. y -- satisfaga los requisitos de elegibilidad especiales descritos a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan Nuestro plan tiene como fin satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios proporcionados por proveedores institucionales, como hospitales (para servicios para paciente hospitalizado), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar.

9 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 6 La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo dirigir sus programas siempre que se sigan las normas federales. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos, como sus primas de Medicare. Estos Programa de Ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Este programa ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas están inscritas tanto en Medicaid como en uno de los Programa de Ahorro de Medicare. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Ultimate Aunque Medicare es un programa federal, Affinity Medicare Ultimate está disponible solamente para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir como miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Nueva York: Bronx, Kings, Manhattan, Queens y Richmond. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Cuando usted se muda, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad.

10 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 7 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía en el plan Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar nuestra tarjeta de membresía para nuestro plan toda vez que necesite los servicios cubiertos por este plan y obtener medicamentos recetados en la farmacia de la red. A continuación se presenta una tarjeta de muestra para que vea cómo es: Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta Medicare roja, blanca y azul para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Por qué esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía de Affinity Medicare Ultimate cuando es miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo íntegro por su cuenta. Si su tarjeta de membresía se daña, se pierde o se la roban, llame enseguida a Servicio de Atención al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). Siempre debe mostrar su tarjeta de Medicaid junto con su tarjeta de membresía de Affinity cuando obtiene servicios médicos. Cuando usted usa ambas tarjetas, los copagos que le correspondan se facturarán a Medicaid, siempre que el servicio al que usted acceda también esté cubierto por Medicaid. Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores incluidos en la red del plan Cada año en que usted sea un miembro de nuestro plan, le enviaremos ya sea un nuevo Directorio de Proveedores o una actualización para su Directorio de Proveedores. Este

11 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 8 directorio contiene la lista de los proveedores de nuestra red. Todos los proveedores de nuestro directorio aceptan tanto Medicare como Medicaid, salvo que se indique con el símbolo. El símbolo indica que el proveedor acepta solamente Medicare. Quiénes son los proveedores de la red? Proveedores de la red son los médicos, otros profesionales de la atención de salud, hospitales y otros establecimientos de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y todo costo compartido del plan como pago íntegro. Hemos logrado que estos proveedores se comprometan a brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá usar los proveedores de la red para obtener su atención y sus servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, atención que necesite urgentemente cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), servicio de diálisis fuera del área y casos en los que Affinity Medicare Ultimate autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el capítulo 3 (Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para más información sobre la cobertura para emergencias y servicios fuera de la red y fuera del área. Es importante saber cuál de nuestros doctores acepta Medicaid porque sólo esos doctores podrán facturar los copagos a Medicaid. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Puede pedir al Servicio de Atención al Cliente más información sobre los proveedores de nuestro Plan, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores en o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio de Atención al Cliente como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con sus proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Cada año en que usted sea un miembro de nuestro plan, le enviaremos ya sea un nuevo Directorio de Farmacias o una actualización para su Directorio de Farmacias. Este directorio contiene la lista de las farmacias de nuestra red. Cuáles son las "farmacias de la red"? Nuestro Directorio de Farmacias contiene una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir de todas las farmacias que se han comprometido a extender recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

12 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 9 Por qué necesita saber cuáles son las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). En cualquier momento podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información al día sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para decirlo rápido lo llamamos la "lista de medicamentos". El formulario indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Affinity Medicare Ultimate. Los medicamentos de la lista son seleccionados por nuestro plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Affinity Medicare Ultimate. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. La Lista de Medicamentos también le dice si hay reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son los más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está enumerado en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio de Atención al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y al día acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).

13 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 10 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados Cuando usted usa su beneficio de medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo a entender y llevar la cuenta de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe sumario se llama Explicación de Beneficios (o la "EOB", por sus iniciales en inglés). La Explicación de Beneficios indica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 (Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D) contiene más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar la cuenta de la cobertura de sus medicamentos. La Explicación de Beneficios puede obtenerse también si se la pide. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Affinity Medicare Ultimate Cuánto cuesta la prima de su plan? Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP). Deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otra entidad pague su prima de la Parte B. Debe permanecer inscrito en Medicare Parte B. Medicaid paga su suma de Medicare Parte B en su nombre. Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de Affinity Medicare Ultimate, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo un miembro del plan. Su copia de Medicare y Usted 2013 le da información acerca de estas primas en la sección titulada "Los Costos de Medicare 2013". Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en menos de un mes después de inscribirse. Usted también puede bajar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio web de Medicare ( También puede encargar un

14 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 11 ejemplar impreso por teléfono llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo se lo comunicaremos en septiembre y el cambio tendrá lugar el 1 de enero. SECCIÓN 5 día Sección 5.1 Es importante mantener su registro de membresía al Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Esto muestra su cobertura específica del plan incluido su Proveedor de Atención Primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Los proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios: Cambios de su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios de cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como ser de su empleador, el empleador de su cónyuge, el seguro de indemnización por accidentes de trabajo, o Medicaid) Si tiene reclamaciones por responsabilidad civil, tales como las de accidentes automovilísticos Si ha ingresado en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área de cobertura o fuera de la red Si cambia la persona designada como responsable de usted (como un cuidador) Si participa en un estudio de investigación clínica Si cambia alguna parte de esta información, es importante que nos lo comunique llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).

15 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 12 Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recojamos información de usted acerca de toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar bajo nuestro plan cualquier otra cobertura con sus beneficios que usted tenga. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que indique toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Es importante que lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no esté en la lista, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 6 personal Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Nosotros protegemos la información de su salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información de salud personal, consulte el capítulo 8, sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como el seguro médico patronal de grupo), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el "pagador primario" y paga hasta los límites de su cobertura. Segundo, llamado del "pagador secundario", sólo paga si quedaron costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos descubiertos. Estas reglas se aplican para los seguros de planes de salud del grupo patronales o sindicales:

16 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 13 Si usted tiene cobertura para jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud del grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quien paga primero dependerá de su edad, el tamaño de la empresa de su empleador, y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad, o enfermedad renal en fase final (ESRD): o Si usted es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o el miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años de edad o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a la enfermedad renal, su plan de salud del grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguros sin culpabilidad (incluido el seguro del automóvil) Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro del automóvil) Beneficios por "pulmón negro" Indemnización por accidente de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Pagan solamente después de que hayan pagado Medicare, los planes de salud de grupo patronales, y/o Medigap. Si ustedes tiene otro seguro, dígase lo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene otras preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Es posible que necesite dar su número de identidad de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y puntualmente.

17 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 14 Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos con Affinity Medicare Ultimate (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información del programa federal Medicare) Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para vigilar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a pagar medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios... 31

18 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 15 SECCIÓN 1 Contactos con Affinity Medicare Ultimate (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) Cómo contactar al Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con las reclamaciones, la facturación o las preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio de Atención al Cliente de Affinity Medicare Ultimate. Tendremos mucho gusto en ayudarle. Servicio de Atención al Cliente LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. FAX ESCRIBA Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, NY

19 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 16 Cómo contactarnos cuando pida una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus servicios médicos. Para recibir más información relacionada con las decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión sobre su cobertura. Decisiones de cobertura de atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. FAX Paciente ambulatorio: ESCRIBA Paciente hospitalizado: Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, NY

20 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 17 Cómo contactarnos cuando presente una apelación por su atención médica La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para recibir más información relacionada con una apelación por su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones por atención médica LLAME TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. FAX ESCRIBA Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, New York Cómo contactarnos cuando presente una queja por su atención médica Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de uno de los proveedores de nuestra red, incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura del plan o con un pago, deberá consultar entonces la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para recibir más información relacionada con quejas por su

21 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 18 atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas por atención médica LLAME TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. ESCRIBA Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB DE MEDICARE Bronx, New York Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Ultimate directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a Cómo contactarnos cuando usted solicita decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus medicamentos recetados. Para recibir más información relacionada con las decisiones de cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

22 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 19 Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D LLAME Para proveedores: Para miembros: Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El horario de atención para proveedores es de lunes a viernes, de 9:00 am a 7:00 pm. Para medicamentos especializados: Correo electrónico de emergencia: Horario de atención: Para proveedores: De lunes a viernes, de 7:30 am a 9:00 pm Para miembros: línea de enfermería las 24 horas para llamadas urgentes de los miembros. TTY Para miembros: Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX ESCRIBA CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ Correo electrónico de emergencia para medicamentos especializados: SITIO WEB

23 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 20 Cómo contactarnos cuando presente una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para recibir más información relacionada con apelación por sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D LLAME Para apelaciones aceleradas: Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para medicamentos especializados: Correo electrónico de emergencia: Horario de atención: Para proveedores: De lunes a viernes, de 7:30 am a 9:00 pm Para miembros: línea de enfermería las 24 horas para llamadas urgentes de los miembros. TTY Para apelaciones aceleradas: Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX Para apelaciones estándar: Para apelaciones aceleradas: ESCRIBA CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ

24 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 21 Correo electrónico de emergencia para medicamentos especializados: SITIO WEB Cómo contactarnos cuando presente una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de una de las farmacias de nuestra red, incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura del plan o con un pago, deberá consultar entonces la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para recibir más información relacionada con quejas por sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Para miembros: Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX ESCRIBA Grievance Department: P.O. Box Pheonix, Arizona

25 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 22 SITIO WEB DE MEDICARE Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Ultimate directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a Dónde enviar una petición para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted ha recibido Para obtener más información sobre situaciones en las que podría necesitar pedirnos el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor, consulte el capítulo 7 (Pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta que: Si nos envía un pedido de pago y le negamos una parte de su pedido, puede apelar nuestra decisión. Para recibir más información consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Pedidos de pagos ESCRIBA Para servicios médicos: Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street Bronx, New York Para medicamentos recetados: Caremark Inc. Medicare part D Claims P.O. Box Phoenix, AZ SITIO WEB

26 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 23 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información del programa federal Medicare) Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo del programa Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, a veces llamada "CMS"). Esta agencia contrata con organizaciones Medicare Advantage como la nuestra. Medicare LLAME MEDICARE, o TTY Las llamadas a este número son gratuitas. las 24 horas, los 7 días de la semana. Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda mucha información actualizada sobre Medicare y asuntos corrientes relacionados con Medicare También tiene información sobre hospitales, hogar de ancianos, médicos, agencias de atención de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Provee información de su situación de elegibilidad para obtener

27 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 24 Medicare. Buscador de Planes de Medicare: Provee información personalizada a sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare, y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proveen una estimación de lo que podrían ser sus costos directos en los diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acerca de las quejas que pueda tener sobre Affinity Medicare Ultimate: Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Ultimate directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a Medicare acepta sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene computadora, la biblioteca pública o un centro para personas mayores de su localidad podrá ayudarle a visitar este sitio web usando sus computadoras. O también puede llamar a Medicare y pedirle la información que está buscando Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al ). SECCIÓN 3 Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con consejeros especializados en cada estado. En el Estado de Nueva York, al SHIP se lo llama Programa de Asistencia, Orientación e Información sobre Seguros de Salud (Health Insurance Information Counseling Assistance Program, HIICAP). HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal, financiado por el gobierno federal, destinado a brindar

28 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 25 orientación local y gratuita sobre seguros médicos para ayudar a las personas que tienen Medicare. Los consejeros de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Ellos le pueden ayudar a entender sus derechos en Medicare, cómo presentar quejas sobre su atención o tratamiento médico, y cómo solucionar los problemas con sus cuentas de Medicare. Los consejeros de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones con el plan Medicare y contestar preguntas relacionadas con el cambio de planes. Programa de Información, Orientación y Asistencia sobre Seguros de Salud (HIICAP): New York State SHIP LLAME o ESCRIBA New York State Office for the Aging 2 Lafayette Street SITIO WEB New York, New York SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para vigilar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) Hay una Organización de Mejoramiento de la Calidad para cada estado. Island Peer Review Organization (IPRO) está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención de la salud que son pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para investigar y contribuir a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. La IPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Deberá comunicarse con la IPRO en cualquiera de estas situaciones: Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido. Usted piensa que la cobertura de su hospitalización termina demasiado pronto. Usted piensa que la cobertura de sus servicios de atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada o Centro de Rehabilitación Integral de Pacientes Ambulatorios (CORF) terminan demasiado pronto.

29 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 26 IPRO: Organización de Mejoramiento de la Calidad del Estado de Nueva York LLAME TTY ESCRIBA Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. IPRO Corporate Office 1979 Marcus Avenue SITIO WEB Lake Success, New York SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y la tramitación de la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad o mayores, o aquellos que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa final y satisfacen ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no recibe cheques del Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare. La Administración del Seguro Social tramita el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar a la Administración del Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también tiene la responsabilidad de determinar quiénes deben pagar una cantidad adicional por la cobertura de los medicamentos de la Parte D porque tienen un ingreso más alto. Si recibió una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar la cantidad adicional, y usted tiene preguntas sobre la cantidad o si sus ingresos disminuyeron debido a un acontecimiento que cambia la vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración.

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