12. Organización de la consulta
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- María Elena Sandoval Naranjo
- hace 6 años
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1 12. Organización de la consulta Transición de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 desde los servicios de pediatría a los servicios de adultos La transición del adolescente con M1 desde la atención pediátrica a la adulta representa un proceso crítico, que puede generar un declive del autocuidado y afectar al control glucémico. No se ha localizado ningún estudio que analice la efectividad de una intervención estructurada durante la transición desde los servicios de pediatría a los servicios de adultos frente a la práctica habitual en personas con M1. La Guía NICE resumió la información aportada por estudios que analizaron mediante encuestas y que reflejaban las percepciones de los pacientes, su satisfacción con la atención recibida, su opinión sobre la mejor edad para la transición o el tiempo óptimo entre la última visita pediátrica y la primera en atención de adultos 6; 64; 65; 66; 67; 68; 69. Satisfacción de los pacientes En el estudio de Kipps et al. 65 se midió la satisfacción de unos pacientes de Oxford (Reino Unido) que habían sido recientemente transferidos. El 5% de los pacientes consideraron importante conocer al endocrinólogo antes de la transición, frente al 46 % que no lo consideraron relevante. Edad de transición En el estudio de Salmi et al. 69 la transición se realizó a una edad media (E) de 17,5 (0,5) años (rango 16,5-18,8 años). La decisión sobre la edad en la que se hacía la transición fue tomada por el pediatra según el nivel de maduración de cada paciente. En el estudio de Pacaud et al. 66 la media de edad de transición fue a los 18,5 años, siendo la edad propuesta por los pacientes menor que ésta. En otro estudio, en el que se realizó un cuestionario telefónico a 101 pacientes 641, la edad de transición considerada óptima para la transferencia fue 18 años según el 58,4% de los participantes. GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SORE IAETES MELLITUS TIPO 1 25
2 Efectos sobre el control glucémico Otro estudio 642 en el que participaron 191 jóvenes, analizó el efecto de una intervención basada en un sistema de recuerdo de citas (un coordinador contactaba con los jóvenes por medio de llamadas telefónicas, mensajes al móvil o recordatorios por correo electrónico) junto con apoyo telefónico fuera de las horas habituales de consulta, durante la transición de los adolescentes a la consulta hospitalaria de adultos. Comparando la información obtenida con datos previos de otros adolescentes con diabetes, los ingresos por cetoacidosis diabética disminuyeron un % (p=0,05), así como la duración de la estancia hospitalaria por esta causa en,6 días durante,5 años (p=0,02). En el estudio de usse et al. 641 realizado mediante un cuestionario telefónico a 101 pacientes [58 mujeres, edad media (E) 22,1 años (2,4)] tras la transición, evidenció que tras esta fase disminuía la asistencia a la consulta [media (E) 8,5 años (2,) vs. 6,7 años (,2)]. Sin embargo, el valor medio de HbA 1c no cambió significativamente antes y después de la transición [media (E) 8,5% (1,5) vs. 8,4% (1,7); p=0,441]. Un estudio retrospectivo realizado en 62 pacientes jóvenes con M1 640 que comparó la transición con programas estructurados o no estructurados identificó mejores niveles de HbA 1c, en el grupo que siguió un programa de transición estructurado en la primera visita en la consulta de adultos (p<0,01) y tras un año de seguimiento (p<0,05). Resumen de la evidencia E. observacional 2+ E. descriptivo E. descriptivo E. descriptivo Para las personas con diabetes mellitus tipo 1 es importante conocer al endocrinólogo de adultos antes de la transición desde la consulta de endocrinología pediátrica 640; 68, así como la presencia del pediatra en la primera consulta con el endocrinólogo 640. La transición suele realizarse alrededor de los 18 años de edad 69; 66; 641. Aunque durante el periodo de transición pueden darse cambios de hábitos con respecto a la asistencia a las consultas de control 642, no parece que esto impacte de forma importante sobre el control glucémico 641. Recomendaciones C Se recomienda establecer al menos una consulta de transición en la que participen tanto el/la pediatra responsable del tratamiento durante la infancia y el/la especialista en endocrinología que atenderá al paciente con diabetes mellitus tipo 1 en el futuro, de forma que pauten y pacten el tratamiento de forma conjunta con el adolescente. 254 GUÍAS E PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3 12.2. Estudio inicial de las personas recién diagnosticadas de diabetes mellitus tipo 1 Tras el diagnóstico de M1 se debe realizar una evaluación completa del paciente para detectar la existencia de posibles complicaciones y plantear el plan de gestión, que incluirá aspectos de educación diabetológica, consejos dietéticos y de ejercicio y las pautas de tratamiento farmacológico. Es de interés determinar los elementos que optimizarían la efectividad de este estudio inicial. No se han identificado estudios clínicos que comparen la eficacia y seguridad entre las distintas opciones de estudio inicial en las personas recién diagnosticadas de M1. Por ello las recomendaciones se han elaborado por consenso del GEG, a partir de las propuestas de guías previas 7; 51. Recomendaciones En las personas recién diagnosticadas de M1 se recomienda realizar las siguientes valoraciones: Historia médica Aspectos domésticos, sociales, nivel de educación, culturales-recreativos, estilo de vida. Situación emocional. Valoración de apoyo familiar, social Historia diabetológica previa. Factores de riesgo vascular. Consumo de tabaco. Historia familiar de diabetes y enfermedad arterial o auto inmune. Exploración general Talla, peso, IMC, TA. A Pruebas complementarias HbA 1c. Examen completo con midriasis de la retina. Excreción de albúmina (microalbuminuria minutada o cociente albúmina/creatinina). Perfil lipídico una vez estabilizado el perfil glucémico. Ac. Anti TPO, T4L y TSH. Ac. Antitransglutaminasa e IgA para valorar enfermedad celíaca. GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SORE IAETES MELLITUS TIPO 1 255
4 (adultos)/ A (niños) Estudio genético Material educativo y de apoyo No se aconseja la medición de manera regular del péptido C ni de autoanticuerpos específicos para confirmar el diagnóstico de M1, pero debería considerarse su uso para determinar la etiología de la M en casos dudosos. Se recomienda descartar enfermedad tiroidea autoinmune y enfermedad celiaca en el debut de la M 1 en niños y adolescentes. En los casos en los que se identifica una hiperglucemia leve mantenida en una persona joven, sin obesidad y/o con historia de diabetes leve en dos generaciones, en ausencia de autoinmunidad antipancreática y con HLA no compatible para M1, hay que descartar una diabetes MOY 2. Si la hiperglucemia es más severa y progresiva se recomienda descartar una diabetes MOY. Si el estudio genético resulta negativo para MOY 2 y MOY habría que descartar el resto de variedades de diabetes tipo MOY. Se debería ofrecer información actualizada a los adultos, y a niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 junto a sus familias en el momento del diagnóstico, y de forma periódica a partir de entonces, sobre la existencia de grupos de apoyo a personas con diabetes, tanto en el ámbito local como nacional y la forma de contactar con ellos. (Anexo 11.2) 12.. Consultas de seguimiento y control: pruebas y periodicidad Existe evidencia que demuestra que un buen control de la diabetes es clave para disminuir y retrasar las complicaciones asociadas a la M1. Por eso, es necesario realizar revisiones periódicas para comprobar si los objetivos de control glucémico para cada paciente se están consiguiendo o no, de forma que permita introducir las correcciones pertinentes. Asimismo, un plan integrado de gestión de la diabetes pasa por una evaluación periódica de posibles cambios en distintos factores de riesgo y por la detección lo más precoz posible de las complicaciones asociadas a la enfermedad. Resumen de evidencia No se han encontrado estudios que analicen las características que se deben incluir en el estudio de seguimiento de pacientes con M1. Por ello las recomendaciones se basarán en las propuestas de guías previas y en el consenso del GEG. 256 GUÍAS E PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
5 La American iabetes Association 51 planteó la necesidad de una evaluación integrada de la persona con diabetes y de su evolución, que incluya la evaluación de su situación psicológica y social. La Guía Europea de la Federación Internacional de iabetes 64 recomienda la integración de esas actividades en una sola visita anual, que debería incluir la valoración del control metabólico (HbA 1c ), el examen de los puntos de inyección, la evaluación de aspectos educativos y de las habilidades del paciente, la valoración de los factores de riesgo cardiovasculares y su ajuste a los objetivos planteados y la evaluación de posibles complicaciones. Recomendaciones Se recomienda diseñar un plan de cuidados individualizado que debe ser revisado anualmente con el fin de ajustarlo a los deseos, circunstancias personales y hallazgos médicos de cada paciente. Los detalles concretos de ese plan individual deben ser registrados por escrito e incluir aspectos relacionados con: Educación diabetológica, incluyendo consejo dietético. Insulinoterapia. Autoevaluación y gestión de la glucemia (modificación de dosis de insulina, hipoglucemias leves y graves y conciencia de la misma e hiperglucemia-cetosis). Evaluación y gestión de complicaciones tardías, incluyendo examen del pie. Evaluación y gestión de factores de riesgo arterial. Problemas psicosociales y enfermedad dental. Frecuencia de comunicación con el equipo profesional. Siguientes consultas previstas, incluyendo la próxima revisión anual. Fuerza de la recomendación Revisiones periódicas Niños y jóvenes Adultos HbA 1c te si hay preocupación por mal control e a 4 veces al año o más frecuentemen- glucémico. C Inspección de los sitios de inyección Medición de talla, peso y cálculo de IMC En cada visita. En cada visita en una sala con privacidad. Lo mismo con excepción de talla en adultos. GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SORE IAETES MELLITUS TIPO 1 257
6 Evaluación de factores de riesgo arterial Fuerza de la recomendación Niños y adolescentes y jóvenes Adultos Tensión arterial Anualmente. En cada visita. Perfil lipídico completo Anualmente a partir de los 12 años. Anual. Perímetro abdominal Anual. Tabaco H.ª familiar de enfermedad arterial Examen de la vista Anual a partir de la adolescencia. Anual. Anual. Como la población general. Examen dental Como la población general. Nefropatía Riesgo arterial Retinopatía Valoración de enfermedad tiroidea autoinmune y de enfermedad celiaca Agudeza visual cada 2- años. Se recomienda de forma anual la medición del cociente albúmina/creatinina en una muestra de primera hora de la mañana a partir de los 5 años de evolución de la enfermedad. No se recomienda usar tablas de riesgo arterial, ecuaciones o programas de cálculo del riesgo arterial porque podrían subestimar el riesgo en adultos con diabetes mellitus tipo 1. Se recomienda la valoración individualizada en función de la presencia o ausencia de factores de riesgo. Si no hay retinopatía o es grado leve se recomienda el cribado cada 2- años a partir de la pubertad o los 5 años de evolución. Si existe retinopatía se recomienda realizar la valoración de la evolución una vez al año. Cada 2 años durante los primeros 10 años de evolución de la enfermedad y posteriormente cada 5 años. 258 GUÍAS E PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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