NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN SEVERA

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1 NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN SEVERA DEFINICION TA sistólica > 180 mm Hg. y/o TA diastólica > 110 mm Hg. Aislada o acompañando a diferentes cuadros clínicos representa 1/3 de las consultas S.U: IC + EAP 36,8% ACV isquémico 24,5% Encefalopatía 16,3% SCA 12% ACV hemorrágico 4,5% Preeclampsia/eclampsia 4,5% Disección aórtica 2% Estadio 3 clasificación JNC VII. Grado 3 clasificación OMS/SIH. FACTORES PRECIPITANTES Progresión de la hipertensión Mala adherencia al tratamiento Suspensión de la medicación Eclampsia Hipertensión renovascular Glomerulonefritis aguda Enfermedad del parénquima renal Feocromocitoma Enfermedades vasculares del colágeno (LES, PAN) Trauma cráneo-encefálico Quemaduras Drogas (píldoras para adelgazar, cocaína, anfetaminas, corticoides, anticonceptivos orales, anticolinérgicos, LSD, crack, éxtasis, descongestivos, antidepresivos) Interacciones tiramina-imao Enfermedades neuromusculares (Guillain - Barré, Miastenia gravis) HTA severa en servicios de emergencias Clasificación: A. Emergencia HTA. B. Emergencia clínica asociada con HTA. C. HTA severa de riesgo indeterminado. D. HTA severa aislada. A. EMERGENCIA HTA Riesgo de vida. Presencia de daño agudo de órgano blanco. Patogenia principal HTA. Se define por la gravedad del daño. Valores de HTA no definen gravedad ni pronóstico. Emergencias hipertensivas: 61

2 1. Encefalopatía HTA. 2. HTA maligna acelerada. 3. Insuficiencia cardíaca aguda (EAP). 4. Disección aórtica aguda. 5. Angor inestable- IAM. 6. Preeclampsia grave. Eclampsia. 7. HTA severa en el perioperatorio. 8. Crisis hiperadrenérgicas. B. EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS CON HTA Situaciones clínicas que representan riesgo de vida. HTA asociada. Participación variable en la génesis y pronóstico. Sin evidencia clara de beneficio de tratamiento de HTA. Incluyen: 1. Accidente cerebrovascular. 2. Insuficiencia renal aguda. 3. Crisis hipertiroideas asociadas con HTA. C. HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO Presencia de signosintomatología sin relación definida con la elevación de la TA Probable evolución hacia un cuadro de Emergencia HTA. Requiere la realización de estudios complementarios u observación. Puede presentarse como: 1. HTA severa acompañada de sintomatología vaga (cefalea, visión borrosa, angor atípico, vómitos, vértigo) 2. Compromiso previo de órgano blanco (cardiopatía, aneurisma, tratamiento anticoagulante). Requieren una observación especial D. HTA SEVERA AISLADA HTA severa asintomática. HTA severa con sintomatología leve o inespecífica (inestabilidad, malestar general, mareos, sin evidencia de compromiso de órgano blanco) Evaluación inicial: en todos los casos Medición correcta de la TA Anamnesis Examen físico FO ECG 62

3 I) HTA severa en servicios de emergencias Evaluación y tratamiento: En los pacientes con DAOB: EMERGENCIA HTA Clase I, nivel de evidencia A Internación en área de cuidados críticos y descender la PA con drogas por vía intravenosa siguiendo las sistemáticas recomendadas para cada situación (infarto de miocardio, IC, aneurisma disecante de aorta, ACV, insuficiencia renal aguda, eclampsia,etc.). Encefalopatía hipertensiva Síndrome de difícil diagnóstico y baja prevalencia caracterizado por la evolutividad de los síntomas en asociación con el aumento de la PA, cuyo mecanismo fisiopatológico específico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo Características clínicas comunes: Cefalea intensa Náuseas y/o vómitos Trastornos de estado de la conciencia Convulsiones. Signos neurológicos focales. Tratamiento OBJETIVO: Descenso del 20% 25% de la PAM Nitroprusiato- Labetalol Evolución: Mejoría sintomática: confirma el diagnóstico Ausencia de mejoría o empeoramiento: TAC - RMN Emergencias cardiovasculares Objetivos de tratamiento: Reducción de la PAM 25% - 30% Mejoría sintomática No descender la PAS < 100 mmhg Titular el descenso de la PA gradual, predecible, controlable. 1. Insuficiencia cardíaca Con sospecha de isquemia miocárdica: NPS NTG Diuréticos de Asa Sin sospecha de isquemia miocárdica: NPS NTG Diuréticos de Asa IECA 2. IAM/Angina inestable NTG + B Bloqueantes 3. Disección Aórtica B Bloqueantes + NPS 63

4 HTA maligna-acelerada HTA severa - Fondo de ojo grado III o IV Formas de presentación: Compromiso Cardiovascular: EAP Compromiso Neurológico: Encefalopatía HT Compromiso Renal: IRA Asintomática u oligosintomática Tratamiento: Cardiovascular y Neurológico: según sistemática IRA: Diuréticos de asa o diálisis Requiere asociación de drogas Precaución con IECA ante sospecha se estenosis de arteria renal Eclampsia con HTA severa Medidas Generales Protección de vía aérea y aporte de O2 Emergencias hipertensivas en el embarazo Tratamiento de las convulsiones SO4Mg 4gr. IV.en bolo lento diluido en 10 ml Dxt5 %. Mantenimiento con 1 gr /hora en infusión contínua durante 24 hs Puede administrarse 5 mg Diazepan IV. Tratamiento de la HTA Clonidina. Hidralazina. Labetalol. Aclaraciones: - Durante la administración de So4Mg controlar frecuencia respiratoria y cardíaca, reflejo atelar y diuresis materna para detectar signos de toxicidad. En caso de ser positivos suspender SO4Mg y administrar 1 gr.gluconato de Calcio I.V. - Si persiste con HTA severa NPS. Utilizar NPS por períodos cortos y previo a la cesárea para evitar la toxicidad fetal - Comenzar con drogas por vía oral (Alfa metil dopa) en forma precoz - En todo momento realizar monitoreo fetal 64

5 Crisis hipercatecolaminérgicas Antecedentes de feocromocitoma Tríada característica: cefalea, palpitaciones, sudoración Diagnóstico diferencial: Feocromocitoma Crisis adrenérgica farmacológica (cocaína, fenilefrina, pseuodefedrina, anorexígenos) Crisis adrenérgica no farmacológica (Hiperventilación psicógena, crisis de pánico) Pueden dividirse en: 1. Con lesión de órgano blanco: Emergencia hipertensiva Tto: fentolamina + labetalol NPS + labetalol 2. Sin lesión de órgano blanco: HTA de riesgo indeterminado Tto: alfa beta bloqueantes y observación HTA severa perioperatoria Factor de morbimortalidad asociado al acto quirúrgico Preoperatorio: asociar beta bloqueantes y benzodiacepinas como inhibición del estímulo adrenérgico. EVITAR Ketamina Intra y Posoperatorio: drogas IV: NPS, NTG. Descender TA 25%. Restaurar medicación oral en el menor tiempo posible FARMACOS DE USO FRECUENTE EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA 65

6 Fármaco Forma IV Comienzo Duración Preparación Dosis Indicaciones Nitroprusiato Perfusión Inmediato 2-3 minutos Viales de 50 mg en 500 ml DXT 5% La mayoría de EH 0.5 a 10 mcgr/kg/min. (20-30 ml/h) Fotosensible. Intoxicación tiocianatos Restricción: HTE Azoemia Labetalol Bolo Perfusión 5-10 minutos 3-6 horas Ampollas 20 mg mg cada 10 min 100 mg en 100 ml Dxt 5%. 2mg/min microgts/min. ml/h La mayoría de EH Restricción: I.C. No pasar de 300mg. Nitroglicerina Perfusión 1-3 minutos 3-5 minutos Ampollas 5 mg. En 250 ml Dxt 5% Enfermedad Coronaria. IC 10 a 100 mcgr/min Incremento de 10 mcgrc/ 10 min. Hidralazina Bolo horas Ampollas 20 mg Eclampsia 66

7 minutos 5 10 mg cada 10 min Crisis adrenérgicas Enalaprilato Bolo minutos 6-12 horas mg cada 6 hs. Fallo ventricular izq Restricción: IAM Fentolamina Bolo 1 2 minutos minutos 5 15 mg Crisis adrenérgicas Intoxicación cocaína Clonidina Bolo minutos 3 6 horas 0.15 mg Eclampsia II) HTA severa en servicios de emergencias Evaluación y tratamiento en pacientes sin DOB Clase I, nivel de evidencia A Reposo durante minutos. Si persiste con HTA severa, indicar droga antihipertensiva de acción intermedia a prolongada. Reposo y observación en el servicio de emergencias, controlar a las 24 horas Clase II, nivel de evidencia C Control y seguimiento dentro de las 72 horas e intensificar el tratamiento antihipertensivo. 67

8 Bibliografía 1. Consenso Latinoamericano sobre HTA. J Hypertens 2001;6: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology, Guidelines Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21: Normas para el Diagnóstico y Tratamiento de la HTA en Servicios de Emergencias. Rev Argent Cardiol 2001; 69: Rodríguez P, O Flaherty M, Forcada P, Grassi D, Díaz M, Ferrante D y col. Estudio REHASE (Relevamiento de HTA Severa en Servicios de Emergencia); características de la población y respuesta a una estrategia de manejo. Rev Argent Cardiol 2006; 74: Consenso de HTA. Rev Argent Cardiol 2007;Vol 75 Suplemento 3 6. JNC VII. JAMA, May 21, 2003-Vol 298,N 19 68