Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Qué nos aportan las diferentes ténicas de imagen?

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1 Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Qué nos aportan las diferentes ténicas de imagen? Poster no.: S-0376 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Cancho Salcedo, I. Aguirre Olóriz, S. López Romero, Z. Fernandez Temprano, K. Armendariz Tellitu, M. E. Carreter de Granda; Galdakao/ES Palabras clave: Tracto gastrointestinal, Abdomen, TC, RM, Ultrasonidos, Inflamación DOI: /seram2012/S-0376 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente La enfermedad inflamatoria intestinal es un proceso inflamatorio crónico de carácter sistémico pero con expresión predominante en el tracto gastrointestinal. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son los dos subtipos principales de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, aunque existe hasta un 6% de casos indeterminados en los que no resulta posible filiar el cuadro dentro de uno de estos subtipos principales. Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos más característicos que podemos encontrarnos en estas entidades, que además nos permitan diferenciar entre estas dos formas de enfermedad. Además valoraremos que ventajas y desventajas presenta cada técnica de imagen e intentaremos orientar sobre cuál resulta más adecuada a según la edad, la sospecha y la situación clínica del paciente. Por último, revisaremos varias entidades que es importante conocer para poder establecer un correcto diagnóstico diferencial. Revisión del tema Ambas entidades presentan un típico curso remitente y recurrente, y algunas características clínicas comunes, pero muchas diferencias radiológicas en cuanto a localización, patrón de extensión de la enfermedad, profundidad de las lesiones, complicaciones asociadas y manifestaciones extraintestinales, que describiremos con detalle en nuestra presentación, desde el punto de vista de la TC, la RM y la ecografía. # INTRODUCCIÓN: ENFERMEDAD DE CROHN Afecta a aproximadamente a de cada personas, con clara predominancia países industrializados y áreas urbanas. Presenta un cierto componente genético (patrón de herencia poligénico con influencia ambiental), y discreta predominancia en hombres sobre mujeres (1,8/1). Página 2 de 34

3 Se dice que el tabaquismo puede ser un factor de riesgo. Se trata de una enfermedad inflamatoria granulomatosa, recurrente y segmentaria, caracterizada por la presencia lesiones discontinuas, parcheadas, con afectación transmural y asimétrica (con predominancia por el borde mesentérico), fisuras y fístulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos. Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del tracto gastro intestinal desde la boca hasta el ano, aunque con mucha frecuencia su afectación inicial y predominate es el ileon terminal, Las manifestaciones clínicas son muy variables, y dependen fundamentalmente del lugar de afectación: Ileocólica: Dolor en FID, efecto masa Ileoyeyunal: Esteatorrea por ser un lugar que juega un papel muy importante en la absorción Colon: Hematoquecia. Perianal: Fístulas, abscesos, diarrea. Gastroduodenal: Gastritis y déficit de vitamina B12. COLITIS ULCEROSA Afecta a aproximadamente entre de cada personas, también con mayor incidencia en países industrializados y áreas urbanas. Existen dos picos de edad de debut de la enfermedad, entre los años, y entre los años. También presenta cierto componente genético y afecta de manera similar a hombres que a mujeres. En este caso parece que el tabaquismo ejerce cierto efecto protector. Se trata de una enfermedad inflamatoria recurrente, con afectación difusa, concéntrica y simétrica de la mucosa y submucosa colorrectal. Afecta fundamentalmente a recto y sigma, y puede extenderse de manera continua, ascendente y superficial. Página 3 de 34

4 Las manifestaciones clínicas suelen ser menos llamativas y generalemente subagudas, que duran semanas o meses, y suelen consistir en diarrea sanguinolenta o mucosanguinolenta y tenesmo. El dolor no es habitual y que cuando aparece suele ser tipo retortijón Aunque se trata de procesos con afectación predominante del tracto gastrointestinal no debemos olvidar que son enfermedades crónicas sistémicas, y que con frecuencia presentan manifestaciones extraintesinales: Algunas de ellas aparecen tipicamente durante el brote, es decir están relacionadas con la actividad de la enfermedad: Artropatía periférica Epiescleritis Aftas bucales Esteatosis hepática Eritema nodoso Existen otras que aunque no de manera sistemática, habitualmente se relacionan con la actividad: Uveítis anterior Pioderma gangrenoso Otras manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, es decir no relacionadas con la actividad Sacroileítis Espondilitis Anquilosante Colangitis esclerosante primaria Página 4 de 34

5 Fig. 6: Imagen coronal de TCMD. Sacroileítis en una pciente con Enf. de Crohn Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Y finalmente otra serie de manifestaciones poco habituales: Pericarditis Síndrome de Sweet Amiloidosis Página 5 de 34

6 # DIAGNÓSTICO Basado en: Sospecha clínica. Analítica (#VSG, #PCR, anemia ). Endoscopia con toma de biopsia Técnicas de imagen. La enfermedad de Crohn presenta una fisiopatología, que se describe en los siguientes esquemas: Fig. 1: Fisiopatología de la Enfermedad de Crohn (1) Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 6 de 34

7 Fig. 2: Fisiopatología de la Enfermedad de Crohn (2) Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN y que explica los signos radiológicos clásicos de este enfermedad: Úlceras aftoides: Son el hallazgo radiológico más precoz, que pueden aparecer en los estudios baritados como pequeñas colecciones de bario puntiformes, rodeadas de un halo radiolúcido. "Patrón en empedrado":causado por los relieves que provocan las áreas de mucosa conservada entre las lineas serpiginosas que crean las úlceras aftoides al progresar. Página 7 de 34

8 Fig. 29: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Patrón en empedrado" en ileon terminal. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Engrosamiento mural: Inespecífico, excéntrico, con predominancia por el borde mesentérico del asa, puede estar provocado por los cambios inflamatorios en la fase aguda, o por depósito graso en fase crónica Página 8 de 34

9 Fig. 7: Engrosamiento marcado del ileon terminal visualizado en ecografía en un paciente con brote agudo por Enf de Crohn. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 9 de 34

10 Fig. 8: Engrosamiento del ileon terminal visualizado en ecografía en un paciente con brote agudo por Enf de Crohn. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 10 de 34

11 Fig. 9: Imagen axial de TCMD tras civ, en la que se aprecia un marcado engrosamiento colónico, con capatción mucosa. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 11 de 34

12 Fig. 15: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías reactivas de vecindad. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 12 de 34

13 Fig. 27: Imagen axial TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante. Referencias: OSATEK Página 13 de 34

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15 Fig. 28: Imagen coronal TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante. Referencias: OSATEK "Signo de la diana":la mucosa inflamada se muestra hiperémica, mientras que la submucosa capta menos contraste, bien por inflamación o por depósito graso en las fases crónicas, y la muscular vuelve a mostrar hipercaptación lo que configuraría el aspecto en diana en las secciones tranversales de las asas afectadas. Fig. 10: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" en ileon terminal Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 15 de 34

16 Fig. 11: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" y líquido libre. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN "Signo de la cuerda":se trata de un signo descrito en la radiología clasica, aunque es extrapolable a los estudios de TC o RM, que hace referencia al aspecto que adopta la columna de bario al atravesar un asa inflamada y estenótica. Página 16 de 34

17 Fig. 30: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Signo de la cuerda" en ileon terminal. Página 17 de 34

18 Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Úlceras profundas,en osaciones transmurales y con tendencia a formar fístulas, que se estudian con mucho mayor detalle en RM, fundamentalmente en los casos en los que hay afectación rectal y/o perianal. Fig. 25: Imagen ecográfica con marcado engrosamiento en ileon terminal y trayecto fistuloso profundo. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 18 de 34

19 Fig. 17: Imagen coronal en TCMD tras civ y bario oral. Trayecto fistuloso a piel Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 19 de 34

20 Fig. 18: Imagen axial en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas pélvicas. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 20 de 34

21 Fig. 19: Imagen sagital en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas pélvicas. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 21 de 34

22 Fig. 26: Imagen coronal oblicua T1 tras Gd. Enfermedad fistulosa compleja supraelevadora activa en margen lateral izquierdo del canal anal. Referencias: OSATEK Pseudodivertículos, que aparecen en el borde antimesentérico del asa afectada, como consecuencia de la inflamación,fibrosis y retracción que ocurren en el borde mesentérico "Signo del peine": Es un signo típico de las reagudizaciones del Crohn, aunque estrictamente es indeterminado y puede aparecer en praticamente cualquier proceso que afecte de manera primaria o secundaria a los vasos mesentéricos. Se produce por una ingurgitación de los vasos rectosdel meso del asa afectada lo que hace que aparezcan más estirados y separados, de manera similara a las púas de un peine. Página 22 de 34

23 Fig. 12: Imagen axial MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine" Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 23 de 34

24 Fig. 13: Imagen coronal MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine" Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 24 de 34

25 Fig. 14: Imagen axial en TCMD tras civ y bario oral. "Signo del peine" y "asa orgullosa" Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN "Signo del asa orgullosa": Al igual que el "signo de la cuerda" se trata de un hallazgo descrito en la radiología clásica, extrapolable a las técnicas actuales. En este caso el asa afectada, por los cambios inflamatorios que ocurren en el meso y en la grasa de vecindad, aparece separada, más visible que el resto. Adenopatías reactivas; hallazgo también inespecífico y secundario a los cambios inflamtorios. Página 25 de 34

26 Fig. 16: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías reactivas de vecindad. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Complicaciones Las características de la enfermedad (fístulas, abscesos...) Derivadas de la cirugía (síndrome del intestino corto...) Manifestaciones extraintestinales. Aumento en la incidencia de carcinomas, que suele ser menor que en la Colitis Ulcerosa, más avanzados que en los casos "esporádicos" ya que la anemia y rectorragia a menudo son achacadas a su enfermedad de base, lo que retrasa el diagnóstico, y con frecuencia planos, múltiples e infiltrantes. La fisiopatología de la colitis ulcerosa, se representa en el siguiente esquema: Página 26 de 34

27 Fig. 3: Fisiopatología de la colitis ulcerosa Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Y estos hallazgos explicarían a su vez los signos radiológicos típicos de la enfermedad: Engrosamiento mural: Al igual que ocurría en el Crohn inespecífico. Suele ser menos llamativo y más evidente durante los brotes de la enfermedad con regresión practicamente a la normalidad durante las fases de inactividad (aunque en casos avanzados puede existir un engrosamiento crónico). Generalmente es simétrico, circunferencial, continuo y ascendente, como ya hemos mencionado con anterioridad. Página 27 de 34

28 Fig. 20: Imagen ecográfica con engrosamiento circunferencial del colon descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 28 de 34

29 Fig. 21: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del colon descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Fig. 22: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del colon descendente y sigma durante un brote agudo de colitis ulcerosa. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 29 de 34

30 "Signo de la diana": También menos llamativo que en el Crohn. Pseudopoliposis inflamatoria: Hablamos de pseudopoliposis porque no se trata de pólipos reales, si no de proyecciones de la mucosa, que se forman en un intento de regeneración cuando el daño se extiende a la submucosa. "Signo del peine": También suele ser más sutil que en la enfermedad de Crohn, y obecede al mismo mecanismo de ingurgitación de los vasos. Cambios en la grasa: Estriación y rarefacción por la inflamación regional Las complicaciones más habituales de la colitis ulcerosa serían: Perforación: La mucosa hiperémica, friable facilita la perforación, estando generalmente contraindicadas durante el brote agudo tanto la colonoscopia como el enema opaco. Megacolon tóxico: Complicación grave que además de dilatación colónica asocia dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, criterios de inestabilidad hemodinámica y descompensación hidroelectrolítica y fiebre. Se objetivaría una distensión de la luz de entre 6-10 cm de diámetro de todo el marco cólico y en casos graves distorsión del patrón haustral,ascitis... Página 30 de 34

31 Fig. 23: Imagen coronal en TCMD tras civ. Megacolon tóxico como complicación de un brote de colitis ulcerosa. Marcada dilatación y engrosamiento de todo el marco cólico. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 31 de 34

32 Fig. 24: Imagen coronal en TCMD tras civ. Megacolon tóxico como complicación de un brote de colitis ulcerosa. Marcada dilatación y engrosamiento de todo el marco cólico. Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 32 de 34

33 Hemorragia digestiva baja masiva. Carcinoma de colon: como ya hemos mencionado, con más frecuencia que el la enfermedad de Crohn. Además debemos tener en cuenta otra serie de procesos patológicos (que se recogen en la siguiente tabla) que por su semejanza clínica y/o radiológica debemos conocer para establecer un correcto diagnóstico diferencial. Fig. 4: Diagnóstico diferencial Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Conclusiones Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa son dos entidades con afectación predominante del tracto gastrointestinal, pero que con frecuencia muestran síntomas sistémicos. Presentan hallazgos clínicos y radiológicos comunes, pero también otros distintos en los que debemos basarnos para intentar diferenciar entre Página 33 de 34

34 ambas enfermedades, y descartar otros procesos gastrointestinales que en ocasiones pueden llevarnos a error. A pesar de la evolución de las técnicas de imagen no debemos olvidarnos de los estudios con contraste baritado, que nos van a aportar mucha información para valorar las alteraciones mucosas y submucosas. Mediante ecografía, TCMD y RM valoraremos más adecuadamente la afectación transmural y extraintestinal. La enfermedad fistulosa (sobre todo perianal) se evalúa mejor en RM. Debido al curso recidivante y al habitual debut de la enfermedad a edades tempranas, se recomienda, en la medida de lo posible, el empleo de técnicas libres de radiacione ionizantes. Fig. 5: Conclusiones Referencias: A. Cancho Salcedo; hospital galdakao-usansolo, Galdakao, SPAIN Página 34 de 34