CONDICIONES DE LA COBERTURA DE PROTECCIÓN DE PAGOS 2012

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1 CONDICIONES DE LA COBERTURA DE PROTECCIÓN DE PAGOS 2012 Protección de Pagos de los recibos de seguro de las pólizas, como consecuencia de Pérdida de Empleo o Incapacidad Temporal del Tomador de la Póliza. Periodo Hasta el 31 de diciembre de Agrupació Mútua se reserva el derecho a continuar en años sucesivos con esta cobertura. A quién se otorga la cobertura? La presente campaña se dirige a los Tomadores de pólizas de seguros de Salud de los siguientes productos: PLUSMEDIC y TOTALMEDIC, en contratación individual y que cumplan los siguientes requisitos: Póliza en vigor durante todo el período de duración de la Campaña. Encontrarse al corriente de pago de todos los recibos. No son objeto de cobertura los tomadores de pólizas de seguro colectivas. Objeto de la Cobertura El objeto de la presente cobertura consiste en reembolsar el importe de los recibos de prima mensuales, como máximo durante 6 meses consecutivos o alternos, a aquel Tomador que entre en situación de Desempleo o, en su caso según su situación laboral, de Incapacidad Temporal dentro del período de cobertura de esta Campaña, cumpliendo las condiciones indicadas en los siguientes apartados: Condiciones de Adhesión y Garantías Cubiertas y teniendo en cuenta las exclusiones que se detallan más adelante en este documento. Para las pólizas que no tengan fraccionamiento de recibos en forma mensual (es decir; las pólizas con recibos anuales, semestrales o trimestrales), se cubre Pág. 1 de 7

2 la parte proporcional del recibo (mensualización), en función de la duración del siniestro Condiciones de Adhesión Desempleo Mayores de 18 años y menores de 65 a la fecha de finalización de la cobertura. Que trabajen por cuenta ajena con un CONTRATO LABORAL INDEFINIDO y coticen en el Régimen General de la Seguridad Social. Incapacidad Temporal Mayores de 18 años y menores de 65 a la fecha de finalización de la cobertura. AUTONOMOS que coticen o no en un Régimen distinto al Régimen General de la Seguridad Social, trabajadores por cuenta ajena con un CONTRATO LABORAL TEMPORAL y FUNCIONARIOS. Que estén en buen estado de salud, que no estén en el momento de la adhesión de baja laboral por razones de salud, ni hayan estado de baja por enfermedad durante más de 30 días consecutivos en los 24 meses anteriores a la adhesión, ni sean titulares de una prestación periódica o prestación por invalidez. Nota: En caso de producirse un cambio de tomador durante el ejercicio de cobertura, éste será efectivo el día 1 del mes siguiente a la solicitud o fecha de recepción de la misma en la Compañía, con lo que si se produjera una situación de desempleo de este nuevo tomador debería ser posterior a esta nueva fecha Pág. 2 de 7

3 Garantías Cubiertas Desempleo Situación en que se encuentran quienes, pudiendo y queriendo trabajar remuneradamente por cuenta ajena, pierdan su empleo. Extinción de la Relación Laboral: a) En virtud de expediente de regulación de empleo o despido colectivo. b) Por fallecimiento o incapacidad del empresario individual, y siempre que estas causas determinen la extinción del contrato de trabajo. c) Por despido improcedente o nulo. d) Por despido o extinción del contrato basado en causas objetivas. e) Por resolución voluntaria por parte del Asegurado únicamente en los supuestos previstos en los artículos 40 (movilidad geográfica), 41 (modificaciones sustanciales de las condiciones de trabajo), 49.1.m (por decisión de la trabajadora que se ve obligada a abandonar su puesto de trabajo en los casos de violencia de género) y 50 (extinción por incumplimiento del empleador) del Estatuto de los Trabajadores (R.D.L.1/1995 de 24 de marzo). f) En virtud de resolución judicial adoptada en el seno de un procedimiento concursal. Suspensión de la Relación Laboral: En virtud de expediente de regulación de empleo, resolución judicial adoptada en el seno de un procedimiento concursal, así como en los casos previstos en el art.49.1.m del Estatuto de los Trabajadores. El derecho a devengo de la indemnización cesará en el momento en que el Asegurado reanude una actividad laboral remunerada, aún de manera parcial en los términos descritos por la normativa laboral española. Incapacidad Temporal Alteración temporal del estado de salud del Asegurado constatada médicamente, debida a un accidente o enfermedad y determinante de la total inaptitud del asegurado para el ejercicio de su actividad profesional de forma no permanente. Se cubre la incapacidad temporal que se encuentre bajo tratamiento y asistencia médica de la Seguridad Social, Mutua, Montepío o Institución análoga. El importe de la indemnización será la prestación asegurada, aún Pág. 3 de 7

4 cuando el Asegurado padeciera varias enfermedades al mismo tiempo o sobreviniera una nueva enfermedad distinta a la inicialmente declarada. El derecho al cobro de la indemnización cesará en el momento en que el Asegurado pueda reanudar o reanude su trabajo/actividad remunerado/a o por cuenta propia, aún de manera parcial y a pesar de no haber alcanzado su total curación siempre que haya reanudado su empleo remunerado o por cuenta propia, y también si su estado pasa a ser de Incapacidad Permanente en los términos descritos por la normativa de la Seguridad Social española. Ámbito Territorial El ámbito territorial, se circunscribe a operaciones suscritas en España. Indemnizaciones Pago de un recibo mensual o mensualizado de la póliza por cada periodo completo de 30 días consecutivos en situación de desempleo o de incapacidad temporal con un máximo de 6 mensualidades consecutivas o alternas en total durante toda la duración de la cobertura. Fin de las Coberturas o En el momento de la cancelación de la póliza vinculada al seguro o En el momento que el cliente haya recibido el número máximo de prestaciones alternas o totales. o Por fallecimiento o declaración del estado de Incapacidad Permanente del Asegurado. o Cuando el cliente finalice toda actividad profesional por jubilación o prejubilación o cuando alcance la edad de 65 años. Pág. 4 de 7

5 Riesgos Excluidos Desempleo No se considera en Desempleo a los Asegurados que se encuentren en cualquiera de las siguientes situaciones: a. Cuando haya sido despedido y no reclame en tiempo y forma oportunos contra la decisión empresarial, salvo por extinción de contrato derivada de expediente de regulación de empleo o de despido colectivo o basado en las causas objetivas previstas en el artículo 52 del Estatuto de los Trabajadores (R.D.L. 1/1995 de 24 de marzo). b. Cuando su contrato se extinga por jubilación del empresario empleador individual del Asegurado o por expiración del tiempo convenido y/o finalización de la obra o servicio objeto del contrato. c. Los trabajadores fijos de carácter discontinuo en los períodos en que carezcan de ocupación efectiva. d. Cuando, declarado improcedente o nulo el despido por sentencia firme y comunicada por el empleador la fecha de reincorporación al trabajo, no se ejerza tal derecho por parte del Asegurado o no se haga uso, en su caso, de las acciones previstas en la legislación vigente. e. Cuando no hayan solicitado el reingreso al puesto de trabajo en el caso en que la opción entre indemnización o readmisión correspondiera al trabajador, cuando fuera delegado sindical o representante legal de los trabajadores, o se estuviera en excedencia y venciera el período fijado para la misma. f. La extinción del contrato laboral durante el periodo de prueba, la jubilación anticipada y el paro parcial, o cuando la indemnización por despido consista en una renta temporal pagadera en momento del despido hasta la fecha en la que el trabajador acceda a la jubilación (prejubilación). g. Si la situación de Desempleo o notificación de despido se produce dentro del periodo de carencia. h. Cuando el importe de la indemnización por despido no se corresponda con las indemnizaciones previstas en la legislación laboral vigente. i. Cuando el trabajador cese voluntariamente su puesto de trabajo. j. Cuando la extinción del contrato sea declarada procedente por sentencia firme, o siendo así notificado al asegurado por parte del empresario, este no haya reclamando en tiempo y forma debidos. k. El despido sin derecho a desempleo del nivel contributivo del INEM. l. Asimismo, el Beneficiario no tendrá derecho al cobro de la prestación por Desempleo o perderá el que estuviese disfrutando si la Relación Laboral del asegurado lo fuera con una empresa propiedad del ámbito familiar de éste Pág. 5 de 7

6 hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, así como en los casos en que el Asegurado o un familiar suyo hasta el segundo grado de consanguinidad o el tercer grado de afinidad fuera el administrador de la empresa; y también si el Asegurado fuera socio con presencia o representación directa en los órganos de administración de la Sociedad. Incapacidad Temporal No tienen la consideración de Incapacidad Temporal aquellos siniestros que resulten de: a) Enfermedades, lesiones y complicaciones causadas directa o indirectamente por voluntad del Asegurado o derivadas de la realización de actos notoriamente temerarios que entrañen graves riesgos para la salud. b) Embarazo, parto o aborto o complicaciones derivadas de estos conceptos y los periodos de descanso voluntario y obligatorio que procedan en caso de maternidad. c) Las producidas cuando el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol, drogas tóxicas o estupefacientes; los que ocurran en estado de perturbación mental, sonambulismo o en desafío, lucha o riña, excepto caso probado de legítima defensa; así como los derivados de una actuación delictiva del Asegurado, declarada judicialmente, o su resistencia a ser detenido. d) Cualquier enfermedad, dolencia, estado o lesión por la que el Asegurado haya recibido diagnóstico y/o tratamiento de un médico con anterioridad a la adhesión a la póliza. e) Las intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos y/u odontológicos que no sean esenciales por razones médicas y sean demandados por el Asegurado por razones psicológicas, personales y/o estéticas, siempre que no se deban a secuelas de accidentes producidos con posterioridad a la fecha de efecto de la cobertura del seguro. f) Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas o competiciones, y de la práctica como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo, así como los accidentes derivados de la conducción de vehículos sin el correspondiente permiso expedido por la autoridad competente y los accidentes aéreos a excepción de los vuelos comerciales en línea regular autorizada. Pág. 6 de 7

7 g) Dolor lumbar, cervical, dorsal, sacro y ciático, así como cualquier otro proceso patológico que tenga como manifestación única el dolor, salvo que existan evidencias objetivadas por estudios médicos complementarios (radiologías, gammografías, scanners, T.A.C, etc.) que demuestren la existencia de alteraciones que justifiquen el dolor causa de la Incapacidad Temporal. h) Cefaleas, enfermedades psiquiátricas y mentales, incluyendo el estrés, ansiedad, depresiones y afecciones similares, aun cuando dichas enfermedades y afecciones hayan sido diagnosticadas y tratadas por un médico especialista (psiquiatra). i) Las consecuencias de guerras o de otras circunstancias extraordinarias y aquellos otros supuestos que tengan consideración de fuerza mayor de acuerdo con lo previsto en el artículo del Código Civil. Pág. 7 de 7

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