Ec. Daniel Olesker Director General de Secretaría - Ministerio de Salud Pública

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1 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD CADA CUAL APORTA SEGUN SU INGRESO Y RECIBE DE ACUERDO A SUS NECESIDADES Ec. Daniel Olesker Director General de Secretaría - Ministerio de Salud Pública Transformación, Estado y Democracia 33 53

2 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD CADA CUAL APORTA SEGUN SU INGRESO Y RECIBE DE ACUERDO A SUS NECESIDADES Ec. Daniel Olesker Gerstenfeld * Director General de Secretaría Ministerio de Salud Pública I) Introducción El gobierno nacional se ha planteado un cambio profundo en el país transitando de un modelo LACE 1 (Liberal, Aperturista, Concentrador y Excluyente) a un modelo inclusivo. Es por ello que aspiramos a construir un país productivo, como aquel que es capaz de crecer económicamente y, simultáneamente, tienda a mejorar la calidad de vida de la población redistribuyendo la riqueza y los ingresos, transfiriendo al mismo tiempo poder a la decisión ciudadana. También se habla del país productivo cuando se insiste en que el trabajo vuelva a ser el eje central que estructure las relaciones sociales, económicas y culturales. O cuando se plantea la necesidad de evolucionar desde las exportaciones de materias primas de bajo valor agregado, hacia la exportación de bienes y servicios de alto valor agregado. Lo mismo cuando se enfatiza que, para lograr lo anterior, es preciso apostar a la educación y la formación profesional, a la innovación y el desarrollo científico y tecnológico, ya que el conocimiento y su gestión es hoy día el factor clave en los procesos productivos y la base de una genuina competitividad. Tal multiplicidad de énfasis, y aún sentidos, antes que debilitar enriquecen la propia construcción colectiva del proyecto de país que nos acerca a un desarrollo humano, sostenible e inclusivo, integrados al mundo, desde nuestra identidad. Master Ciencias Económicas, Universidad de la República,Universidad de Lovaina la Nueva (Bélgica) Profesor Titular Grado V del Departamento de Economía de la Facultad de Ciencias Económicas y de Administración de la Universidad de la República. Profesor Titular del área de Economía Laboral, Profesor Titular de Economía del Trabajo en el Postgrado de Derecho Laboral en Facultad de Derecho. Fue Director de Investigación del Instituto Cuesta Duarte del P.I.T. C.N.T., Coordinador de asesoría técnica de la Federación de Cooperativas de Producción del Uruguay (FCPU). Asesor económico de la Federación Uruguaya de Cooperativas de Vivienda por Ayuda Mutua (FUCVAM) 1 Ver el análisis del modelo LACE en Olesker Daniel: Crecimiento y Exclusión Editorial Trilce Ver Programa del Frente Amplio Encuentro Progresista Nueva Mayoría Elecciones 2004 Transformación, Estado y Democracia 33 55

3 Por otra parte ha definido el programa del Frente Amplio que: el crecimiento económico es condición necesaria pero no suficiente para la mejora de la calidad de vida de la población Por ello la definición de desarrollo tiene un segundo componente y es que el crecimiento debe ir acompañado de una redistribución de la riqueza para hacerlo de izquierda. El propio programa del Frente Amplio 2 define la necesidad de un modelo inclusivo por oposición al modelo excluyente de los gobiernos anteriores diciendo: Modelo Inclusivo: Se define un modelo de desarrollo inclusivo como aquél que logra que su estructura y dinámica productiva se articule con la sociedad a través de una mayor participación, integración y cohesión social. a) y que por lo tanto logra que los beneficios del incremento de la producción se traduzcan en mayor bienestar para toda la población. El bienestar contempla la capacidad de consumo de bienes, pero también la capacidad de desarrollo individual y social por el respeto a los derechos humanos: derecho a la vida digna: salud, educación, vivienda, libertad de pensamiento y expresión, etc. b) el mayor bienestar es producto de que el modelo le brinda a toda la población oportunidades de participación de los beneficios a nivel productivo, social y político. c) En suma, un modelo inclusivo se caracteriza por una estructura y dinámica productiva y de la distribución del ingreso, dinámicamente eficiente, socialmente responsable y socialmente aceptada. d) Por ello en este modelo es clave la redistribución de la riqueza la que se logra a través de tres ejes centrales empleo, ingresos y políticas sociales. Otro tema relevante es la participación ciudadana es un elemento clave en el diseño de un modelo inclusivo y ello se manifiesta en la estrategia de gobierno en: el envío al Parlamento de una ley para reglamentar el Consejo de Economía Nacional con participación de gremiales empresariales, de trabajadores, organizaciones de la sociedad civil, legisladores y gobierno. la reimplantación de los Consejos de Salarios, es decir de la negociación colectiva que había sido suspendida por los gobiernos anteriores desde 1991, incluyendo negociación colectiva en públicos y rurales que nunca existió en el país. la formación de un Consejo Consultivo para el cambio en la Salud con gremiales y organizaciones de usuarios del sistema de salud. la existencia de ámbitos similares en cada uno de los ministerios, entre otros múltiples ámbitos de participación ciudadana. Finalmente un eje de la estrategia transformadora desde el punto de vista económico social ha sido la elaboración del presupuesto quinquenal en el que los 5 sectores que lideraron el aumento del gasto han sido la educación (en la cual se llegará al final del quinquenio del 2,8 al 4,5% del PBI), la salud pública, la justicia, la obra pública y la seguridad. 2 Ver Programa del Frente Amplio Encuentro Progresista Nueva Mayoría Elecciones Transformación, Estado y Democracia 33

4 Transformando el Estado II) La base de las reformas sociales del gobierno. La base del cambio del modelo LACE a un modelo Rector, autocentrado, distributivo e incluyente que se propone este gobierno (del LACE al RADI es el camino que estamos transitando) supone articular un conjunto de reformas estructurales cuya direccionalidad apunten a la redistribución del ingreso y la riqueza. Si bien el objetivo de esta nota es la reforma de salud, debemos mencionar para dar globalidad al análisis las principales reformas impulsadas por el gobierno en la dirección de la redistribución y la inclusión. Ellas son: Reforma Educativa Plan de Equidad Red de protección social Reforma de Salud Reforma Tributaria. Transformación, Estado y Democracia

5 III) Compromiso con la salud La salud en Uruguay gastaba entorno al 9% del PBI, que implica unos 400 dólares por año, lo que significa por mes y por personas 33 dólares o casi 800 pesos. Sin embargo no cumple los objetivos de resolutividad para dar calidad de vida en el caso de la mayoría del pueblo. Era inequitativa ya que algunos recibían al primero de marzo de pesos por mes, otros 800 y otros casi Era, además, de baja calidad dado que se ha priorizado un modelo asistencialista, hospitalario, dejando de lado el primer nivel de atención y los temas de la promoción y prevención en salud. No era sustentable pues presenta serios desequilibrios en el plano económico y en su capacidad de resolver los problemas de la salud. Nuestra reforma se propone universalizar el acceso a la salud, dar justicia en dicho acceso y en el costo de la salud, dar calidad asistencial homogénea y devolver la sustentabilidad al sistema tanto público como privado. Nuestro compromiso con la salud se basa en los siguientes puntos: 1. La salud como bien social, derecho humano esencial y responsabilidad del Estado. 2. La atención de la salud orientada por principios de: - universalidad - continuidad - oportunidad - calidad - interdisciplinariedad y trabajo en equipo - centralización normativa y descentralización en la ejecución. - eficiencia social y económica - atención humanitaria - gestión democrática - participación social - derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación 3. La afirmación del rol rector del Ministerio de Salud Pública en las políticas de salud, tanto en lo referente a su importante responsabilidad como efector como en los aspectos de regulación y contralor. 4. El cambio en el modelo de atención a la salud hacia una orientación que privilegie la prevención y la promoción con una estrategia de Atención Primaria de la Salud con énfasis especial en el primer nivel de atención. 5. El cambio en el sistema de gasto y financiamiento del sector, asegurando cobertura universal, equidad y solidaridad a través de un Seguro nacional de Salud. 58 Transformación, Estado y Democracia 33

6 6. El cambio en el modelo de gestión asegurando la coordinación y complementariedad de servicios en todos los niveles, la profesionalidad, la transparencia y la honestidad en la conducción de los mismos, y la participación de los involucrados. IV) Estrategia de Modelo de Atención. Se trata de un cambio de modelo de atención basado en la estrategia de Atención Primaria de Salud (A.P.S). Ello implica el fortalecimiento de las policlínicas y centros de salud, con el objetivo de darle resolutividad a dicho primer nivel que debe resolver el 80% de los casos de salud bajo el objetivo de dar cobertura universal en materia de salud En esa dirección estratégica se promoverá la implementación de un Plan de Promoción, Prevención y Educación en Salud Desde el punto de vista de los recursos humanos se promueve la integración en la atención de la salud del trabajo de equipos interdisciplinarios con un enfoque integral que incluya áreas hasta hoy excluidas como la salud bucal, ocular y mental. Para el segundo y tercer nivel se debe ir al establecimiento de sistemas de referencia y contrareferencia con mecanismos de protocolización de la atención. Al mismo tiempo es una meta inseparable del primer nivel de atención el fortalecimiento de la red hospitalaria promoviendo la especialización por patologías más frecuentes. Finalmente como parte del proyecto integral de salud es necesario el diseño de un Sistema Nacional de Urgencia y Emergencia Dentro del desarrollo del cambio de modelo de atención un área estratégica, es la referida a los programas de salud. En el marco del cambio de modelo de atención la Dirección General de la Salud del MSP (DIGESA) impulsó el desarrollo estratégico del Departamento de Programas de la División Salud de la Población. Este desarrollo se realizó bajo la convicción de que la aplicación de programas orientados por la estrategia de Atención Primaria de la Salud, con un enfoque poblacional, mejoran la capacidad de los equipos de salud en aspectos fundamentales. Por ejemplo, en el diagnostico precoz, el tratamiento y rehabilitación en forma oportuna y adecuada, así como para la prevención, adquisición de hábitos saludables y el involucramiento de la comunidad organizada. Los Programas en curso son: a) Programa Nacional de Salud Mental b) Programa Nacional para el Control del Tabaco c) Programa Nacional de Prevención de Accidentes de Tránsito d) Programa Nacional de Nutrición e) Programa Nacional de ITS/SIDA f) Programa Nacional de Salud Bucal g) Programa Nacional de Adolescencia h) Programa Nacional del Adulto Mayor i) Programa Nacional de Discapacidad j) Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género k) Programa Nacional de Control del Cáncer (PRONACAN) Transformación, Estado y Democracia 33 59

7 V) La articulación público privado La realidad indica que en Uruguay la cobertura de salud tiene dos componentes fundamentales que son el sector público y el sector mutual. Por el lado de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), cuyas unidades asistenciales atienden a aproximadamente la mitad de la población del país tiene hospitales y policlínicas con una gran insuficiencia presupuestal y deterioro por 20 años de gobiernos neoliberales. A la llegada a nuestro gobierno recibía 280 pesos por usuario. Pero su funcionamiento, aún con las carencias que presentan, tiene mucho de milagro que se repite día a día gracias al esfuerzo de los funcionarios, el apoyo de la sociedad y la comprensión de los usuarios. Las Mutualistas (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva) El otro componente del sistema de salud son las instituciones de asistencia médica privada y colectiva, a las que está afiliada aproximadamente la otra mitad de la población del país. En este sector se hacía necesario dar mayor accesibilidad a los usuarios que han visto severamente restringido su acceso a servicios esenciales por el alto costo de tickets y órdenes. Desde la perspectiva del gobierno, la existencia de un subsistema de instituciones de asistencia médica colectiva vigoroso, de calidad asistencial, de gestión democrática, de calificación permanente de sus recursos humanos y de complementación con un sistema público fortalecido, es condición para un adecuado sistema nacional integrado de salud. Por ello un sistema nacional integrado de salud implica la articulación y fortalecimiento de los componentes público y privado. Y en ese sentido hemos actuado aumentando en 100 millones de dólares el presupuesto de ASSE entre 2005 y 2007 y apoyando los procesos del sistema mutual que han incrementado casi 150 mil sus afilados y con política de reducción de co pagos especialmente en enfermos crónicos y en exámenes de prevención de salud. En el plano asistencial la articulación público privado ha de basarse en un proceso de complementación entre las fortalezas de ambos subsistemas tanto en el primer nivel de atención como en el segundo y tercer nivel. VI) El Seguro Nacional de Salud El otro aspecto de la articulación público privado en un sistema nacional integrado de salud refiere al gasto y financiamiento de dicho sistema. Nuestra propuesta de gasto y financiamiento en un sistema nacional integrado de salud se basa en un Seguro Nacional de Salud articulado sobre la unificación de los recursos que se vuelcan al financiamiento del sistema en un único Fondo de Financiamiento (FONASA). Este nuevo esquema de financiamiento y gasto reconoce por ende un relacionamiento no monetario entre usuarios y prestadores donde los primeros deberían poder elegir entre quienes prestan servicios, recibiendo simultáneamente de éstos los servicios prestados. Cabe acotar que los usuarios deben recibir en forma progresiva una mayor y mejor información sobre la calidad y las características de los servicios e instituciones que los prestan, de modo tal de mejorar las condiciones que permitan optimizar la elección de deben realizar. 60 Transformación, Estado y Democracia 33

8 En este sentido, entonces, han de articularse los financiamientos público y privado con la creación de un Seguro Nacional de Salud cuyos rasgos fundamentales son: 1. Aportes de los usuarios en función de su ingreso familiar y tasas únicas independiente del tamaño de la familia. En Uruguay las familias de los deciles menores de ingreso son las de mayor tamaño, por lo cual se justifica desde el punto de vista de la equidad la tasa única. 2. Aporte de las empresas públicas y privadas proporcional a la masa de salarios de sus trabajadores contratados. 3. El Estado complementará dichos ingresos con un aporte presupuestal para llegar a la cifra requerida. 4. Las instituciones deben recibir ingresos que les posibilite un adecuado equilibrio entre éstos y los costos de su atención que será proporcional a la población cubierta y adecuado a los riesgos de dicha población. Ello implica el cobro de cuotas diferenciadas por prima de riesgo según sexo, edad u otras variables. 5. Al mismo tiempo una parte del pago se hará a través de un plus por el cumplimiento de metas prestacionales, ligadas al desarrollo del primer nivel de atención. 6. La coordinación de recursos y prestaciones entre lo público y lo privado se establecerá en convenios de acuerdo a protocolos y aranceles definidos a nivel nacional. 7. El Seguro Nacional de Salud será administrado por una Junta Nacional de Salud. El seguro gráficamente se expresa así: Transformando el Estado Transformación, Estado y Democracia

9 VII) Los avances legislativos del proceso En ese marco se ha enviado una primera ley al Parlamento ya aprobada en mayo de 2007 que permite universalizar el sistema de seguridad social a todos los trabajadores con el ingreso de los funcionarios públicos que no tenían cobertura. Esta ley constituye una etapa fundamental en la obtención del objetivo del Sistema Nacional Integrado de Salud. En primer lugar porque da asistencia médica integral a todos los trabajadores activos del país dando cobertura a 26 mil trabajadores que no tenían cobertura en salud. En segundo lugar porque crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA) herramienta central del proceso de la reforma de salud. En tercer lugar porque significa un fortalecimiento del sector público ya que se propone que el excedente de los aportes de los funcionarios y de los organismos empleadores, respecto al costo de sus cuotas de salud, se transfiera a ASSE, con lo cual el sector público seguirá mejorando sus recursos. En cuarto lugar porque se integra a ASSE como prestadora de asistencia médica para todas aquellas personas que reciban el beneficio de prestación de salud por intermedio del Banco de Previsión Social, recibiendo ASSE por ello el valor cuota asignada a cada beneficiario. Este beneficio se aplica de manera inmediata a todos los nuevos trabajadores que accedan a la seguridad social. En quinto lugar porque modifica el criterio de fijación de la cuota salud, fijándola en función de las condiciones demográficas de edad y sexo y por el cumplimiento de metas de asistencia. De esta manera todos pagarán un 3% pero el Fondo le pagará a las instituciones de salud más por los viejos, lo cual al mismo tiempo que le da equilibrio a las instituciones protege a los viejos. Esto cumple la base conceptual de esta reforma que da origen al título de la nota: cada cual aporta según sus ingresos y recibe de acuerdo a sus necesidades componentes de las metas en esta etapas son los siguientes: Finalmente paga un adicional por metas cuyos componentes en esta etapa son los siguientes: Captación del recién nacido Seguimiento durante el primer año de vida Salud de la embarazada Prevención y detección precoz de patologías durante el control del embarazo Prevencion-detección temprana de cáncer de mama y cuello uterino Captación de la embarazada y el recién nacido con base territorial Junto a esta ley se envió al parlamento la ley de descentralización de ASSE que ya fue aprobada por el senado. Esta ley transforma el sector asistencial público en un servicio descentralizado obteniendo mayor autonomía, capacidad de gestión y de obtención de recursos. 62 Transformación, Estado y Democracia 33

10 Por otro lado el Ministerio queda en su rol de regulador y organizador del sistema sanitario. Finalmente como una síntesis del proceso que venimos describiendo, e envió al Parlamento la ley general que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud y su seguro Nacional de Salud que: crea el marco institucional de administración del sistema con la Junta Nacional de salud con participación de trabajadores, usuarios y empresas de salud. amplia el Fondo Nacional de Salud, incorporando de manera inmediata el primero de enero de 2008 a todos los hijos menores de 18 años de los trabajadores públicos y privados. Establece las reglas a las que deben incorporarse las instituciones de salud que son miembros del Sistema Integrado, estimulando la complementación entre instituciones. establece los compromisos e gestión entre el Ministerio y las instituciones de salud públicas y privadas. establece los programas y prestaciones obligatoria que son derechos de todos los ciudadanos. VII) Síntesis Final Podemos decir que a la mitad del período de gobierno hemos encaminado la reforma de salud, avanzando en aspectos sustantivos, de cobertura, de calidad asistencial, de recursos y de fortalecimiento de la institucionalidad. Ello se resume en: AUMENTO DE LA COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 100% MEJORA SIGNIFICATIVA DE VOLUMEN DE INGRESOS PARA EL SECTOR MUTUAL DANDO MAYOR ESCALA A SU TRABAJO INCREMENTO DEL GASTO PER CAPITA EN ASSE DE CASI 100% ESTABILIDAD DEL SISTEMA Y EQUILIBRIO ENTRE INGRESOS Y COSTOS (CAPITAS AJUSTADAS POR EDAD Y SEXO) POR ENDE MAYOR NIVEL DE ACTIVIDAD GENERAL DEL SECTOR SALUD INCREMENTO DE LOS GRADOS DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL ENTRE PRESTADORES PÚBLICOS ENTRE SÍ Y ENTRE ESTOS Y LOS PRIVADOS, PERMITIENDO UN MEJOR APROVECHAMIENTO DE LA CAPACIDAD SANITARIA INSTALADA. AUMENTO DEL EMPLEO DIRECTO E INDIRECTO EN EL SECTOR SALUD Transformación, Estado y Democracia 33 63

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