Varadero - Cuba 18 al 20 de febrero de Higiene íntima. Una. necesidad real de la mujer latinoamericana. Parte 2

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1 Varadero - Cuba 18 al 20 de febrero de 2009 Higiene íntima Una necesidad real de la mujer latinoamericana Parte 2

2 3 er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina Actualización en patología vulvar y tracto urinario Del 18 al 20 de febrero de 2009 se realizó en la Ciudad de Varadero, Cuba, el 3 er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina. En esta ocasión, el evento estuvo dirigido a la actualización en patología vulvar y tracto urinario. Diversos especialistas de países latinoamericanos comentaron sus experiencias con el objetivo de actualizar al médico ginecólogo en la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las distintas afecciones vulvares y vaginales. Se contó con la presencia del Dr. Jaime Piquero Casals (Venezuela), quien habló sobre los aspectos clínicos de las vulvitis frecuentes y de la problemática de la infección vulvar por HPV. Las distrofias vulvares, especialmente el liquen escleroso y el liquen simple crónico, fueron comentadas por la Dra. Lina María Figueira (Venezuela). El Dr. Wellington Aguirre (Ecuador) se refirió a los trastornos genitourinarios en la menopausia y su abordaje farmacológico. El Dr. Alejandro Paradas (República Dominicana) disertó acerca de la protección y la prevención de las infecciones vaginales. Finalmente, el Dr. Santiago Herrán (Colombia) expuso los resultados del primer estudio epidemiológico latinoamericano sobre hábitos de higiene íntima femenina y su relación con la vaginosis bacteriana en mujeres latinoamericanas, inquietud que tuvo su origen en el foro predecesor realizado en 2008 en Panamá. Surge como principal conclusión de este encuentro que la adopción de hábitos de higiene íntima femenina adecuados es una medida esencial en la prevención de afecciones genitourinarias tanto de origen infeccioso como no infeccioso. Análisis epidemiológico del estudio Hábitos higiénicos y su relación con vaginosis bacteriana Reporte de la ponencia del Dr. Santiago Herrán Colombia En el año 2008 se realizó el primer estudio latinoamericano sobre hábitos de higiene íntima femenina con el objetivo de describir estas prácticas en mujeres latinoamericanas y de determinar si los hábitos de higiene pueden ser considerados un factor de riesgo para el desarrollo de vaginosis. El estudio demostró que los hábitos de higiene femenina están íntimamente relacionados con la vaginosis bacteriana y que la mayoría de las mujeres latinoamericanas emplean hábitos de higiene adecuados. El hábito del lavado de manos luego de orinar se asocia con una reducción del 64% del riesgo de vaginosis El estudio Hábitos Higiénicos y su Relación con Vaginosis Bacteriana surgió como consecuencia de inquietudes del 2 Foro de Higiene Íntima Femenina llevado a cabo en La realización del estudio fue promovida por la ausencia de trabajos que hubieran evaluado los hábitos higiénicos en mujeres latinoamericanas, y que aportaran información de utilidad para la definición de estrategias educativas. Por otro lado, era necesario generar nuevos aportes tendientes a reducir los costos de la higiene íntima y mejorar la calidad de vida. El estudio estuvo abocado a describir los hábitos higiénicos íntimos femeninos de un grupo de mujeres que acuden a la consulta externa ginecológica y determinar si estas prácticas de higiene pueden ser consideradas un factor de riesgo para el desarrollo de vaginosis bacteriana. Diseño del estudio El estudio presentó un diseño de casos y controles. Las mujeres fueron encuestadas para evaluar retrospectivamente la presencia de factores de riesgo y sus hábitos de higiene íntima. El grupo caso estuvo compuesto por mujeres con vaginosis bacteriana de acuerdo con los criterios de Amsel, que considera la presencia de tres de cuatro de las siguientes condiciones clínicas: ph vaginal 4.5, olor a amina con hidróxido de potasio, presencia de células clave y leucorrea vaginal homogénea. En el grupo control fueron consideradas aquellas mujeres sin vaginosis bacteriana y sin sospecha de vaginosis. La sospecha de vaginosis bacteriana fue definida como el diagnóstico de vaginosis y/o vaginitis de cualquier etiología o presencia de flujo fétido o administración de metronidazol, clindamicina o algún antibiótico para infección vaginal. Los criterios de inclu-

3 Higiene Íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana 3 sión del estudio fueron mujeres entre 16 y 68 años de edad con vida sexual activa. Se excluyeron del estudio mujeres embarazadas o en puerperio, cambio de pareja sexual en el último trimestre e incapacidad para responder la encuesta. Relación entre hábitos higiénicos y vaginosis bacteriana Durante el estudio se evaluaron 403 casos y 602 controles. La edad promedio de las mujeres del grupo control (32.7 años) fue ligera aunque significativamente mayor a la de la rama casos (30.8 años; p <0.009). No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a distribución por escolaridad, nivel socioeconómico, estado civil y ocupación. En lo que respecta a los factores de riesgo clásicos asociados a vaginosis, registraron mayor prevalencia el tabaquismo (20% versus 11% del grupo control) y el consumo de alcohol (24% versus 18% del grupo control). Las mujeres del grupo casos presentaron una edad inferior a la del grupo control para el inicio sexual. El aseo de las manos antes o después de orinar o de hacer deposición reduce notablemente el riesgo de vaginosis bacteriana. El hábito del lavado de manos luego de orinar se asocia con una reducción del 64% del riesgo de vaginosis (Tabla 1). El aseo del área genital es determinante en el riesgo de vaginosis bacteriana. De acuerdo con los resultados del estudio, la aplicación de una técnica de aseo adecuada, en dirección de adelante hacia atrás, se asocia con una reducción del riesgo de vaginitis del 41%. Otras medidas que reducen el riesgo de vaginitis bacteriana son: uso de jabón líquido, uso exclusivo en el área genital, uso de pañitos y duchas. En cambio, el uso de desodorantes, el de esponja durante el aseo genital y la depilación incrementan el riesgo de infecciones de origen bacteriano en la vagina (Tabla 2). La protección durante la menstruación también incide en la probabilidad de vaginosis bacteriana. Entre los distintos factores protectores se puede mencionar el lavarse las manos tanto antes como después de orinar o hacer deposición, evitar relaciones sexuales durante la menstruación y, especialmente, el uso de toallitas en lugar de tampones, que protege en un 65% la aparición de vaginosis bacteriana. El estudio evaluó también el impacto de la higiene íntima en el acto sexual sobre el riesgo de vaginosis bacteriana. De acuerdo con los resultados, la aplicación de duchas vaginales luego del coito no reduce el riesgo de infecciones vaginales bacterianas y el uso de lubricantes durante el acto sexual incrementa en un 46% el riesgo de vaginosis. Hábitos higiénicos de mujeres latinoamericanas La encuesta realizada en el estudio demostró que la mayoría de las mujeres latinoamericanas utiliza hábitos de higiene íntima femenina adecuados y que los mismos fueron adquiridos, en su generalidad, a través de charlas impartidas por las madres. Entre los resultados más relevantes, el 70.3% de las mujeres respondió que realiza el aseo del área genital en dirección de adelante hacia atrás, que representa la forma recomendada. El 73% de las mujeres refiere utilizar siempre jabón en el aseo del área genital. En Tabla 1. Relación entre el aseo de las manos y el riesgo de vaginosis Se lava las manos después de orinar o hacer deposición Se lava las manos antes de orinar o hacer deposición cuanto al uso de ropa interior, el 66% de las encuestadas refirió utilizar ropa interior de algodón de tamaño tradicional. La mayoría de las mujeres que participaron del estudio utilizan toallas durante la menstruación (83.9%). Caso Control OR IC del 95% S N S N Medidas en el aseo del área genital que reducen el riesgo de vaginitis bacteriana son: uso de la técnica de adelante hacia atrás, uso de jabón líquido, y para aseo exclusivo del área genital, uso de pañitos y duchas 0.36 ( ) 0.77 ( ) Tabla 2. Relación entre el aseo del área genital y el riesgo de vaginosis Técnica de aseo genital Tipo de jabón Forma de uso de jabón Esponja Pañitos Duchas Desodorantes Depilación Caso Control OR IC del 95% Adecuado Inadecuado ( ) Líquido Barra ( ) Exclusivo área genital El mismo para 0.63 ( ) cuerpo y genitales S N ( ) S N ( ) S N ( ) S N ( ) S N ( )

4 4 3 Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina HPV vulvar Manejo terapéutico y nuevas perspectivas Reporte de la disertación del Dr. Jaime Piquero Casals Dermatólogo. Coordinador de la Consulta de la Patología de Vulva, Hospital Universitario de Caracas, Venezuela La enfermedad viral papilomavirus humano (HPV) es producida por distintos subtipos de HPV, algunos de los cuales entre ellos el HPV 16 y el HPV 18 tienen acción oncogénica, favoreciendo el desarrollo de cáncer cervical y el carcinoma de células escamosas. Dado que el tratamiento del HPV vulvar es destructivo y tiene por finalidad la remoción de las lesiones, se debe poner énfasis en la vacunación contra el HPV para prevenir de manera efectiva el carcinoma asociado a esta infección. La enfermedad viral papilomavirus humano (HPV) es producida por un virus ADN papovavirus y se caracteriza dermatológicamente por la aparición de verrugas genitales, cresta de gallo y condiloma acuminado. La mayoría de las lesiones asociadas al HPV presentan un curso subclínico sin ser visibles, siendo necesaria la prueba del vinagre para detectarlas. Desde el punto de vista clínico, el HPV es muy variado, pudiendo presentarse con lesiones múltiples, localizadas o difusas, tamaño diverso o, inclusive, lesión única. El HPV puede tener localización en diferentes zonas del área genital, entre ellas pubis, vulva, periné, vagina y cuello de útero en mujeres, y en pene, surco balanoprepucial y región perianal en el hombre. Las lesiones generadas por el HPV se caracterizan morfológicamente por pápulas circunscritas, hiperqueratósicas, ásperas e indoloras, con tamaño variable. Sin embargo, a veces se produce la fisura de la lesión, causando prurito y dolor. El virus del papilomavirus humano es trasmitido en la mayoría de los casos a la mujer por el hombre a través del contacto directo y presenta un período de incubación de 1 a 20 meses con una media de 3 meses. La cancerización del HPV es más frecuente en mujeres infectadas con más de un subtipo de HPV, por lo que se recomienda la vacunación en todas las mujeres, inclusive en aquellas con infección por HPV preexistente HPV y cáncer cervical Dado que el HPV es un oncovirus, la principal complicación de la infección es la transformación maligna, que se observa habitualmente en el cuello del útero. La cancerización del HPV es más frecuente en mujeres infectadas con más de un subtipo de HPV, por lo que se recomienda la vacunación en todas las mujeres, inclusive en aquellas con infección por HPV preexistente. Existe una relación íntima entre el HPV vulvar y el cáncer cervical. Los datos epidemiológicos relacionados con el HPV vulvar demuestran la importancia de esta afección. Aproximadamente 75% de las mujeres contrae al menos 1 vez en su vida una infección por HPV. Cada año se diagnostican casos nuevos de cáncer cervical en todo el mundo con un registro total de muertes al año. Sin embargo, no todos los subtipos de HPV producen infección viral y cáncer. De los más de 70 tipos existentes, aproximadamente 30 afectan la zona genital y 13 de ellos se catalogan como netamente oncogénicos. Mecanismo de la acción oncogénica del HPV El mecanismo de las acciones oncogénicas del HPV ha sido claramente dilucidado. El virus HPV infecta células epiteliales basales de la zona genital, favoreciendo la producción de oncoproteínas E6 y E7 que inactivan reguladores celulares como

5 Higiene Íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana 5 p53 y p105. En un paso posterior se producen las proteínas E1 y E2, que son esenciales para la replicación del HPV. A su vez, E2 regula de manera negativa la expresión de genes E6 y E7, para permitir la diferenciación celular necesaria para la síntesis de proteínas tardías y fomentar el ensamblaje viral. La importancia de reconocer el mecanismo de las acciones oncogénicas del HPV es que las vacunas que previenen el cáncer cervical inhiben las oncoproteínas E6 y E7. Los subtipos HPV más oncogénicos son el 16 y el 18. Diversos estudios han demostrado que el HPV 18 se asocia íntimamente con el adenocarcinoma cervical. Una de las problemáticas de esta infección es que tiene un difícil diagnóstico por citología, producto de la preferencia del virus por el epitelio del endocérvix. En cambio, el HPV 16 está asociado con el carcinoma de células escamosas. Diagnóstico del HPV vulvar Existen diferentes exámenes diagnósticos para la detección del HPV vulvar, entre ellos la citología cervicovaginal y la exploración directa de la región genital, la colposcopia, la biopsia de la lesión sospechosa y el PCR. Si bien la serología es también un método diagnóstico, actualmente no se cuenta con una prueba fiable que determine la infección en sangre. El patrón característico observado en la biopsia es el engrosamiento o acantosis con presencia de coilocitos. Mediante biopsia también se puede realizar la hibridización in situ para la detección de HPV. La lesión clásica se caracteriza por presentar forma de coliflor, con acantosis y elongamiento de crestas epiteliales e infiltrado inflamatorio moderado. Tratamiento del HPV vulvar Todos los tratamientos actuales del HPV vulvar, ya sea por un mecanismo químico, físico o de radioterapia son destructivos y tienen por finalidad la remoción de las lesiones condilomatosas visibles y subclínicas. Inclusive, estos tratamientos producen un efecto inflamatorio en la zona que permite la destrucción de las lesiones subclínicas. En consecuencia, es importante evitar la toma de antiinflamatorios no esteroides luego de la terapia de remoción; habitualmente se prescribe paracetamol. La modalidad del tratamiento depende de la disponibilidad y del número y topografía de las lesiones. En la Tabla se muestran las distintas alternativas terapéuticas. Tabla. Alternativas terapéuticas en el tratamiento de las lesiones vulvares por HPV Tratamiento Ácido tricloroacético 85% Podofilina 25% Podofilotoxina 0.15% Imiquimod 5% Bleomicina intralesional Interferón intralesional Electrocoagulación Cirugía con radiofrecuencia Láser ablativo Crioterapia con nitrógeno líquido Retinoides orales Comentario Mayor eficacia si luego se aplica podofilina Alta actividad. No disponible en Venezuela, muy utilizada en Brasil y Colombia Aplicación ambulatoria Sumamente útil en el caso de lesiones diseminadas Necrosis focal en lesiones grandes, útil en tumores de gran tamaño Altamente costoso Uso disminuido Utilidad en lesiones grandes Muy utilizado. Es necesario usar un aspirador de vapores Tiene efecto inmunomodulador Papel de la vacuna del HPV La infección por HPV y el consecuente cáncer cervical pueden ser evitados mediante la aplicación de vacunas que impiden la infección y que han demostrado resultados excelentes. Esta sería la primera vacuna preventiva contra algún tipo de cáncer. La vacunación que incluye los HPV oncogénicos 16 y 18 protege el desarrollo de cáncer cervical en más del 70% de las mujeres. La inclusión El HPV 18 y el HPV 16 se asocian de HPV adicionales (33, 31 y 45) permite incrementar la co- cervical y el carcinoma de células íntimamente con el adenocarcinoma bertura al 84%. Estas escamosas, respectivamente vacunas han demostrado, además, buen perfil de seguridad e inmunogenicidad. El mecanismo por el cual actúan es la interferencia de las proteínas E5, E6 y E7 virales que intervienen en el crecimiento tumoral. Para maximizar el beneficio de la vacuna es necesario articular un plan de vacunación que asegure una amplia cobertura, que incluya tanto mujeres como hombres y que se implemente desde la adolescencia. En la actualidad existen algunos interrogantes referidos a la vacunación, como la conveniencia de incluir otras variantes de HPV o la necesidad de administrar dosis de refuerzo.

6 6 3 Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina Protección y prevención de las infecciones vaginales Reporte de la disertación del Dr. Alejandro Paradas Presidente de la Sociedad Dominicana de Ginecología y Obstetricia. República Dominicana La candidiasis, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis son vaginitis frecuentes de origen infeccioso. Para diferenciar el agente etiológico involucrado en las infecciones vaginales se requiere la caracterización de la leucorrea, en cuanto a olor, color, consistencia y cantidad. Si bien existen tratamientos antiinfecciosos efectivos, la adopción de hábitos de higiene íntima femenina adecuados es esencial en la prevención de la vaginitis de origen infeccioso. El equilibrio de la flora bacteriana vaginal es mantenido por la acidez del área genital, generándose una afección ginecológica ante la pérdida de la misma La presunción de infecciones vaginales debido a la presencia de signos y síntomas en el área genital es la primera causa de consulta ginecológica de la mujer. La vagina presenta una microflora bacteriana formada principalmente por lactobacilos (95%). El equilibrio de la flora bacteriana vaginal es mantenido por la acidez del área genital, generándose una afección ginecológica ante la pérdida de la misma. Los estrógenos juegan un papel fundamental en el equilibrio de la flora vaginal normal. Estas hormonas favorecen la producción de glucógeno, el cual es transformado a ácido láctico por la acción de bacilos de Döderlein, generando un ambiente de acidez fisiológica que actúa como defensa natural de la vagina. Sin embargo, existen varios factores desequilibrantes que pueden afectar la flora vaginal normal, ya sea hormonales, mecánicos, alteraciones del estado general, iatrogénicos, de estilo de vida e higiénicos. Tabla. Microorganismos de la flora bacteriana vaginal Especies cuya presencia es habitual (98-100% de las mujeres) Lactobacillus spp Corynebacterium Streptococcus hemoliticus no viridans Especies cuya presencia es frecuente (2-40% de las mujeres) Streptococcus de los grupos B y D Anaerobios (Clostridium sp, Bacteroides) Staphylococcus vaginalis Gardnerella vaginalis Algunas cepas de Corynebacterium Candida Mycoplasma (Mycoplasma hominis) Especies cuya presencia es excepcional (0.3-2% de las mujeres) Pneumococcus Haemophilus influenzae y para influenzae Streptococcus del grupo A En las mujeres sin infección vaginal, la flora bacteriana está compuesta por especies cuya presencia es tanto habitual como frecuente o excepcional. Por ejemplo, la Candida, típicamente involucrada en la candidiasis, en algunas mujeres también forma parte de la flora bacteriana normal. Por lo tanto, previo al diagnóstico de una infección es necesario reconocer la posible presencia de microorganismos patógenos en una vagina sin infección (Tabla). Infección y vaginitis La vaginitis se encuentra asociada a una serie de signos y síntomas tales como secreciones, eritema, dolor, irritación y sangrado escaso que orientan al médico en el diagnóstico de la inflamación vaginal y en la toma de decisiones para su tratamiento. La vaginitis se clasifica en dos tipos: no infecciosa (producto de la deficiencia de estrógenos, irritación química, atrofia de la vagina, alergia o descamación) e infecciosa (causada por candidiasis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana). Vaginitis por candidiasis La candidiasis, una infección vaginal frecuente, se observa al menos una vez en la vida en el 75% de las mujeres, siendo recurrente en el 5% de ellas. Si bien el agente causante en la mayoría de los casos es la Candida albicans, también se han aislado Candida glabrata y Candida tropicalis. La diabetes, el embarazo y la toma de anticonceptivos orales incrementan el riesgo de candidiasis. El síntoma principal de la candidiasis es la leucorrea de color blanco amarillenta, inolora y de consistencia espesa y grumosa. La leucorrea es-

7 Higiene Íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana 7 tá asociada a diversos síntomas, entre ellos comezón, ardor, inflamación, irritación, dificultad para orinar y dolor en las relaciones sexuales. La candidiasis también afecta a la pareja, siendo los síntomas característicos en el hombre la inflamación y la presencia de puntos blancos en el glande con ardor y comezón. Figura. Características de la leucorrea de diferentes vaginosis bacterianas COLOR Blanco amarillento Amarillo verdoso Aumentada Tricomoniasis Blanco grisáceo Maloliente Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana es la infección más frecuente causante de vaginitis. Tiene un origen polimicrobiano y en su génesis está involucrada fundamentalmente la Gardnerella vaginalis, aunque también pueden participar otros microorganismos como Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum y Bacteroides spp. En la mayoría de los casos esta infección cursa de manera asintomática. La vaginosis bacteriana es problemática durante el embarazo, ya que implica un factor de riesgo para ruptura prematura de placenta y parto prematuro. En la mayoría de los casos la vaginosis bacteriana cursa de manera asintomática La leucorrea asociada a la vaginosis bacteriana difiere de la observada en la candidiasis, con color blanco grisáceo, de olor fétido y consistencia líquida. Los síntomas relacionados con la vaginosis bacteriana son comezón, irritación y posible presencia de inflamación. Tricomoniasis La tricomoniasis, producida por un parásito flagelado, es otra infección vaginal frecuente, con el agravante de presentar una elevada tasa de transmisión. Más del 70% de los hombres quedan infectados luego de una única relación. Dado que el parásito se encuentra viable en el ambiente por 6 horas, la mujer puede infectarse aun sin tener una relación sexual. CANTIDAD Moderada Escasa-moderada Hongos La sintomatología asociada a la tricomoniasis depende de la inmunidad de la mujer y de la concentración inoculada, aunque en el 50% de los casos es asintomática. En las infecciones por parásitos, la leucorrea es de color amarillo verdoso, con olor fétido fuerte y consistencia líquida espumosa. La irritación es el principal síntoma de la tricomoniasis. Vaginosis Grumosa Espumosa Homogénea adherente CONSISTENCIA Indiferente El análisis de las características de la leucorrea, en cuanto a olor, color, consistencia Diagnóstico y prevención de la y cantidad, permite un vaginitis infecciosa Considerando las características diferenciales de la leucorrea en los distintos de la etiología infecciosa adecuado diagnóstico tipos de vaginosis infecciosa, el análisis de la vaginosis de sus propiedades en cuanto a olor, color, consistencia y cantidad, permite un adecuado diagnóstico de la etiología (Figura). Con el propósito de prevenir vaginosis de origen infeccioso, las principales recomendaciones son: adoptar hábitos de higiene adecuados, evitar la exposición a situaciones de riesgo, mantener el ph vaginal ácido y visitar periódicamente al ginecólogo. OLOR Copyright 2009 LatinComm S.A. Grecia 3408, Planta Baja 001. C1429BDL - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. Tel./fax: info@latincomm.com. Esta edición de Congress Report Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. a partir de las ponencias presentadas en: 3 er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina. 18 al 20 de febrero de Varadero, Cuba. Higiene íntima. Una necesidad real de la mujer latinoamericana. En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertantes en el contexto de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsables por la exactitud, precisión y vigencia científica de la información, opiniones y conclusiones expresadas en su contenido. Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier método gráfico, electrónico o mecánico, sin expreso consentimiento de los editores.

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