Artículo. Abordaje diagnóstico del hombro lesionado. Diagnostic approach of the injured shoulder

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1 G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L. González Dopazo Artículo L. A. García-Lomas Pico Abordaje diagnóstico del hombro lesionado Diagnostic approach of the injured shoulder 15 Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Mutual Cyclops. Madrid Correspondencia: Luis A. García-Lomas Pico Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Mutual Cyclops Cartagena, Madrid RESUMEN El incremento de la demanda funcional del hombro por el auge de la práctica deportiva, el aumento de la esperanza de vida y la incorporación de nuevos sectores sociales al mundo laboral, unido a los avances en el terreno diagnóstico, han modificado por completo el concepto del hombro como estructura morfológica, biomecánica y clínica. El conocimiento del mismo y de una aproximación a su enfoque diagnóstico son esenciales para comprender los datos semiológicos derivados de las pruebas complementarias de diagnóstico y para realizar un adecuado enfoque terapéutico en el que la Fisioterapia juega un papel esencial tanto en los casos que requieren cirugía como en los que se opta por el tratamiento conservador. PALABRAS CLAVE Hombro; Anatomía del hombro; Exploración del hombro; Hombro doloroso. ABSTRACT The increase of the shoulder functional demand due to the boom in athletic activities, increase in life expectancy and incorporation of new social sectors into the working world, together with the advances in the diagnostic field, have completely modified the concept of the shoulder as a morphological, biomechanical and clinical structure. Its knowledge add a focus on the diagnostic tests and to perform an adequate therapeutic approach in which physiotherapy plays and essential role in both the cases requering surgery as well as those that opt for conservative treatment. KEY WORDS Shoulder; Shoulder anatomy; Shoulder examination; Painful shoulder.

2 6 El aumento de la esperanza de vida y por tanto la mayor longevidad de las personas, unido al incremento de la actividad física en todos los intervalos de edad y a los avances en el campo diagnóstico y terapéutico, han promovido el reciente protagonismo de la articulación del hombro. El antiguo cajón de sastre de la periartritis escapulohumeral se ha ido vaciando progresivamente a medida que hemos sido capaces de identificar entidades patológicas con personalidad propia en el hombro. Todo esto nos ha obligado a replantearnos la visión anatómica de las estructuras que componen la cintura escapular y a ahondar en los signos exploratorios que ayuden a enfocar la sintomatología del paciente hacia un determinado diagnóstico demostrable por las pruebas complementarias. CINTURA ESCAPULAR: RECUERDO ANATÓMICO La cintura escapular es un complejo anatómico constituido por una serie de elementos óseos, ligamentosos y musculares que desde el punto de vista funcional comprende cinco elementos funcionales articulares o pseudoarticulares que contribuyen a crear en el miembro superior toda una gama de movimientos en el espacio de gran amplitud y precisión. Estas unidades de movilidad son: las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y escapulohumeral, junto a las pseudoarticulaciones subacromial y escapulotorácica. En este apartado realizaremos un repaso y puesta al día de los conocimientos que sobre la articulación del hombro vamos a utilizar a lo largo de esta monografía. ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL La articulación glenohumeral está constituida por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Las superficies participantes de ambas están cubiertas por cartílago hialino; en la glenoides este cartílago se va engrosando en sentido centrífugo, mientras que en la cabeza humeral se produce el efecto contrario. Esto produce un incremento de congruencia entre las dos superficies articulares; por otra parte, la superficie cefálica humeral es unas tres veces más extensa que su homóloga glenoidea y por tanto el contacto entre ambas en un momento dado sólo comprende una fracción de un tercio de la superficie humeral. Esto constituye uno de los condicionantes de la amplitud de movilidad de esta articulación. La estabilidad de estos componentes se debe a un mecanismo biomecánico de concavidad-compresión. La relación entre los tamaños de ambos componentes da lugar a la existencia de los tres tipos descritos por Saha como A, B y C. El plano articular se sitúa en una dirección oblicua. La cabeza del húmero se dirige posterior, dorsal y medialmente, para alcanzar una dirección complementaria a la que adopta la glena obligada por la dirección que adopta la escápula forzada por el dorso de la caja torácica. De esta forma el troquín se encuentra en la cara anterior del húmero cubierta por el deltoides, pero puede palparse unos 3 cm por debajo del techo acromial. Por su parte, el troquíter se sitúa en la parte lateral y constituye el relieve anatómico más externo del hombro ayudando a crear su conformación externa. Ambas tuberosidades están separadas por la corredera bicipital, a su vez cubierta por el ligamento humeral transverso. Con ello se forma un canal por donde discurre el tendón de la porción larga del bíceps (Fig. 1). LABRUM La incongruencia glenohumeral en tamaño y esfericidad se ve compensada por la existencia de una estructura fibrocartilaginosa de sección triangular que parte de los bordes de la glena, estando la base del triángulo unida íntimamente a dicho borde, siendo una continuación del periostio escapular por su parte externa y teniendo uniones con el cartílago hialino cefálico por la interna, que a su vez se encuentra recubierta de sinovial. A medida que se dispone en dirección centrífuga adelgaza su sección hasta que su fino borde libre se continúa con la cápsula articular. En su porción más craneal se continúa con el tendón de la porción larga del bíceps por medio de dos fascículos; en esta zona se producen las denominadas lesiones de SLAP.

3 17 Figura. 1. Figura. 2. El labrum juega un papel definitivo en la estabilidad de la articulación glenohumeral (Fig. 2). TENDÓN BICIPITAL Como hemos indicado, el tendón del bíceps se origina en la parte superior de la fosa glenoidea y se continúa con las fibras de la parte superior y posterior del labrum, íntimamente unido al ligamento glenohumeral superior en la mayoría de los casos y al glenohumeral medio o la totalidad de ellos (superior, medio e inferior) en menor proporción de los casos. Se trata de una estructura de gran importancia en el centrado cefálico, ya que, como consecuencia de su disposición anatómica, actúa como depresor de la cabeza humeral, contribuyendo a crear el conjunto de estructuras resistentes a la subluxación anterior. CÁPSULA ARTICULAR Se trata de una amplia estructura que aporta un componente de estabilidad en esta articulación morfológicamente inestable y que está recubierta de sinovial desde el labrum hasta su inserción humeral. Se origina en la unión del labrum a la glena y engloba en su interior el proceso coracoideo y el tendón de la porción larga del bíceps. Se inserta en el cuello humeral y su periostio. La cara inferior de la cápsula, cuando el brazo está pegado al lateral del cuerpo, se encuentra laxa y forma el receso axilar. La cápsula juega un importante papel en la estabilidad mecánica del hombro, pero además en la actualidad se realizan numerosos estudios basados en el papel propioceptivo que desempeña. LIGAMENTOS La cápsula tiene diversos engrosamientos. Los más importantes se denominan ligamentos. El ligamento coracohumeral se origina en la base y borde lateral de la coracoides y se inserta en la unión del manguito al

4 8 troquíter. Puede existir como engrosamiento capsular o como estructura independiente de ésta. La totalidad de la cápsula, excepto su porción más inferior, se ve reforzada por la porción tendinosa del manguito de los rotadores. La cápsula anterior presenta unos engrosamientos denominados ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, perfectamente diferenciados en la cara interna de la misma. El ligamento glenohumeral superior se origina inmediatamente anterior al origen del tendón del bíceps y se inserta en la fovea capital inmediatamente superior al troquín. El glenohumeral medio se origina en el labrum, inmediatamente por debajo del glenohumeral superior y en ocasiones en la porción adyacente de la glenoides, y se inserta medial al troquín cruzando el tendón del subescapular y en ocasiones uniéndose a él. El complejo ligamentario glenohumeral inferior con sus dos fascículos, superficial y profundo, se origina en el labrum o en la porción adyacente de la glena y se inserta en el cuello anatómico del húmero. Mientras que el ligamento glenohumeral superior no parece tener un papel importante en la estabilidad del hombro, en especial en la posición crítica de abducción + rotación externa, el glenohumeral inferior es el principal estabilizador estático del hombro en abducción. Las lesiones de este complejo inferior pueden ser suplidas en parte por el ligamento glenohumeral medio (Fig. 3). RECESOS CAPSULARES Entre los ligamentos glenohumerales se forman diversos recesos capsulares, de los que el más importante es el receso subescapular que se forma entre el tendón del subescapular y el cuello de la escápula y comunica con la articulación entre los ligamentos glenohumeral medio y superior. El tamaño y la cuantía de los recesos capsulares depende de la variabilidad anatómica de los ligamentos glenohumerales, tanto en lo referente a su presentación, dado que en uno u otro grado son estructuras inconstantes y en especial el superior y el medio, como a su disposición. Figura. 3. MANGUITO DE LOS ROTADORES El manguito de los rotadores es una estructura formada por cuatro unidades musculotendinosas (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) que provienen desde la cara anterior y posterior de la escápula y que se insertan como una unidad funcional común en un perímetro semiesférico en torno a la cara lateral de la extremidad proximal del húmero, constituyendo el anclaje de la cabeza humeral a la glena. El músculo subescapular se origina en toda la fosa subescapular y se inserta en el troquín. Su parte más superior es intrarticular por entrar a través del receso subescapular y todo el músculo tiene una estrecha relación con la cara anterior de la articulación. Es un músculo rotador interno del húmero y limitador del desplazamiento anterior de la cabeza humeral y está inervado por los nervios subescapulares superior e inferior (Fig. 4). El supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa escapular. Desde esta región posterior se hace anterior pasando bajo el arco subacromial y se inserta mediante un amplio tendón en el troquíter. Está inervado por el nervio supraescapular.

5 El infraespinoso se origina en la fosa infraespinosa y se inserta también en el troquíter. Numerosas fibras se unen a la cápsula posterior. Es un rotador externo del hombro, pero además, según han demostrado recientes estudios experimentales, contribuye a la abducción. Está inervado por el supraescapular. El redondo menor se origina en la parte media del borde lateral de la escápula y se inserta en la porción más inferior del troquíter. Es rotador externo y contribuye a la abducción. Está inervado por el nervio axilar. Mientras que el subescapular sólo tiene una relación muy infrecuente en los procesos de impingement subacromial, el supraespinoso presenta un alto índice de lesiones por este mecanismo. Ambos tendones se afectan por fenómenos de tendinopatía cálcica. El manguito de los rotadores en conjunto es una estructura estabilizadora de la cabeza humeral mediante un mecanismo de compresión sobre la glena. Asimismo, sus cuatro músculos componentes unidos al deltoides producen los movimientos del hombro en su gran amplitud y precisión. Existe una coordinación entre los componentes del manguito rotador para realizar acciones combinadas de tensión y distensión sincronizadas de manera que la cabeza humeral quede centrada en cualquier movimiento del hombro. Del buen funcionamiento de esta coordinación va a depender la estabilidad del hombro. Hay que destacar una circunstancia en la estructura del manguito de los rotadores que resulta de gran interés en la comprensión fisiopatológica de las lesiones de esta estructura. Existe una zona hipovascularizada en la porción distal del supraespinoso aproximadamente 1 cm proximal a su inserción. Existen zonas similares en el tendón del infraespinoso y subescapular. Esta zona hipovascular denominada «zona crítica» tiene estrecha relación con los fenómenos degenerativos del manguito (Fig. 5). 19 ESPACIO SUBACROMIAL Figura. 4. El espacio subacromial es la zona subyacente a la arcada formada por el acromion, la coracoides y la clavícula, integradas en una estructura arciforme re- Figura. 5.

6 Figura forzada por fuertes estructuras ligamentosas y que tiene su suelo constituido por la cabeza humeral cubierta por el manguito rotador. Entre el manguito y el acromion se sitúa la bolsa sinovial subacromial, y entre manguito y la coracoides la bolsa subcoracoidea. El acromion es una apófisis proveniente de la espina escapular que se extiende lateralmente adoptando al final de su estructura una incurvación anterior en donde se articula con la clavícula. Además presenta una incurvación por su parte anterior, posterior y lateral. Constituye la región de origen del deltoides junto con la espina escapular y la clavícula. Esta apófisis está formada por la fusión de la escápula con la epífisis acromial. En menos del 10% de los casos se produce un fracaso en la fusión durante el desarrollo, lo que conduce a la existencia de una epífisis acromial no osificada, que en función de su nivel de localización condiciona la existencia de cuatro tipos: basiacromion, metaacromion, mesoacromion y preacromion. La porción más anterior del acromion presenta una incurvación anterior que en el plano sagital tiene el aspecto de un gancho. Existe una variabilidad individual en la conformación de esta extremidad del acromion, y en este sentido Bigliani ha definido tres tipos de estructura de la apófisis acromial. El acromion tipo I es plano, sin signos de incurvación en su extremo anterior. El tipo II tiene un pequeño gancho anterior, que se hace mucho más prominente en el acromion de tipo III. Cuanto mayor es el relieve del gancho acromial mayor es la probabilidad de impingement, por lo que se deduce que el acromion tipo III se asocia con una alta incidencia a roturas del manguito rotador. Asimismo, la existencia de epífisis acromial no osificada, de las que la más frecuente es el mesoacromion, se asocia con una mayor incidencia de impingement. El ligamento coracoacromial, que describiremos a continuación, tiene también contribución al fenómeno del impingement debido al contacto que establece con el manguito rotador con el brazo en flexión anterior (Fig. 6). El elemento restante en la estructura de este complejo coracoacromial es el ligamento coracoacromial, que está constituido por dos fascículos que se originan individualizadamente en la coracoides y se insertan como un solo elemento en cara anterolateral del acromion, alcanzando las fibras de inserción en ocasiones hasta 1 cm de la zona acromial. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Es una diartrodia que posee menisco articular más o menos en la mitad de los individuos. Está situada en el extremo medial del techo del espacio subacromial. Está reforzada por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior, respectivamente en las caras superior e inferior de la misma. Estos ligamentos aportan estabilidad a la articulación, pero el elemento que resulta definitivo para su estabilidad y que contrarresta la acción de los agonistas favorecedores de la elevación del extremo distal de la clavícula son los ligamentos coracoclaviculares. Éstos se originan en la coracoides como elementos independientes que reciben el nombre de ligamento conoide y trapezoide y terminan por insertarse juntos en la cara inferior de la clavícula a unos 3-4 cm del extremo óseo de la misma. Los ligamentos coracoclaviculares, además del efecto estabilizador de la articulación, contribuyen al sincronismo de la rotación clavicular mientras se produ-

7 ce la báscula escapular durante la abducción del hombro. La participación de la apófisis coracoides en el proceso de impingement ha sido ampliamente estudiado y discutido y hoy día se admite su participación en función de su longitud. La coracoides normal no traspasa más de 20 mm el plano tangencial de la glena. Con este enfoque anatómico de la articulación del hombro estamos en condiciones de abordar las primeras aproximaciones al problema del hombro lesionado e inestable. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO LESIONADO La primera consideración que debe quedar clara es que el dolor en el hombro muchas veces se debe a patología de esta articulación, pero en un número importante de ocasiones se debe a patologías en estructuras circundantes que producen sobre el hombro un dolor irradiado o referido. En este sentido pueden ser causa de omalgia procesos como tumores de la caja torácica, radiculopatías cervicales, etc. La entrevista o historia clínica clásica sigue siendo un elemento de innegable transcendencia en el análisis y enfoque de cualquier patología. Entre los antecedentes cabe destacar la importancia de tener en cuenta la ocupación laboral, los hábitos de ocio y deportivos, el nivel de competición previo a la lesión y la extremidad dominante para poder comprender la demanda funcional de la articulación enferma y planificar la estrategia terapéutica en virtud de las expectativas de futuro de dicha articulación. El tratamiento que precisa el hombro de un anciano no es el mismo que el de un adulto joven, ni éste al de un adulto joven con práctica deportiva habitual, o éste al de un deportista profesional, o éste al de un deportista que se dedique al lanzamiento, o en éste no es lo mismo en el hombro dominante que en el contralateral. Los antecedentes familiares tienen gran interés por ejemplo al evaluar laxitudes, dado el componente familiar que pueden presentar estos procesos. Los antecedentes patológicos del paciente pueden poner en evidencia padecimientos como la diabetes mellitus, que se asocia estrechamente con el hombro congelado. La recogida exhaustiva de la sintomatología del paciente debe considerar datos sobre la manifestación principal (dolor, debilidad, limitación funcional, inestabilidad), el modelo sintomático (gravedad, localización, duración, circunstancias desencadenantes), mecanismo de producción (monotraumático, micropolitraumático, atraumático), grado de limitación (vida laboral, deportiva, diaria), así como la sintomatología relacionada o posiblemente relacionada. El dolor en general se localiza en la región escapulohumeral y se irradia al tercio superior del brazo. En los casos de patología glenohumeral y subacromial el paciente sitúa la palma de su mano contralateral sobre la región lateral del tercio superior del brazo a nivel de la inserción deltoidea o inmediatamente subacromial (Fig. 7 A). En cambio, en el dolor derivado de patología acromioclavicular, el paciente nos muestra su zona álgica señalando con un dedo dicha articulación (Fig. 7 B). Es también característica la presencia de dolor nocturno en las lesiones de la cofia de los rotadores y en los procesos subacromiales evolucionados. Una vez recogidos y valorados estos datos estamos en disposición de afrontar una exploración clínica del hombro. Existen numerosas maniobras descritas en la literatura para intentar enfocar lo más exactamente posible un cuadro de omalgia. No obstante, la fiabili- A Figura. 7. B 21

8 2 dad y reproducibilidad de las mismas, en líneas generales, dista mucho de la situación ideal, especialmente por el problema que se plantea de desencadenamiento del dolor ante cualquier movimiento en la mayoría de los hombros dolorosos. No así con las maniobras de inestabilidad, que suelen arrojar resultados de alta especificidad. Es importante valorar al paciente con los dos hombros expuestos para poner de manifiesto posibles asimetrías debidas a deformidad estructural, hipotrofias musculares o disgenesias congénitas, así como realizar la inspección tanto por delante del paciente como por su zona dorsal, la exploración sistemática del hombro según Bigliani consta de los siguientes pasos: Registraremos cualquier alteración del contorno anatómico como reflejo de posibles atrofias musculares, prominencias óseas, inflamación, deformidad y hematomas. Palparemos la línea subacromial, los tendones del bíceps, supraespinoso e infraespinoso, la articulación acromioclavicular, el trapecio y la columna cervical (incluyendo sus seis movimientos activos) en busca de signos orientativos del origen de la sintomatología. En la exploración del hombro se deben incluir los siguientes movimientos: Anteversión y retroversión. Abducción y adducción. Rotación interna y rotación externa. Flexión y extensión del codo. Figura. 8. Estos movimientos se explorarán en forma activa, pasiva y resistida. Un gesto exploratorio básico de gran utilidad consiste en pedir al paciente que realice un movimiento combinado consistente en elevación anterior de la mano llegando por encima de la cabeza, realizando un gesto de peinado de cabello hasta la nuca (Fig. 8), y después deshacer este movimiento hasta la posición anatómica y continuando hacia atrás en retroversión y rotación interna para ascender la mano por la región dorsal hasta el punto máximo que pueda (Fig. 9). Esta maniobra realizada bilateralmente nos ofrece además un parámetro comparativo. De igual forma se puede pedir al paciente que realice un movimiento combinado de abducción, pasando posteriormente la mano sobre la cabeza hasta alcanzar con ella la oreja del lado contralateral. La aparición de dolor o limitación de la movilidad al explorar los movimientos activos habla a favor de la existencia de un proceso articular, muscular o tendinoso. La ausencia de participación del componente muscular en la exploración pasiva hace que la aparición de dolor o limitación nos oriente hacia la existencia de un proceso articular, aunque la aparición de dolor sin limitación puede coexistir con determinadas lesiones tendinosas. En las lesiones capsulares aparece un tope inelástico; los topes elásticos se relacionan con lesiones extracapsulares. La exploración de la movilidad resistida comprende la premisa absoluta de que debe existir una ausen-

9 23 Figura. 10. Figura. 9. cia completa de movilidad articular para que el movimiento exploratorio sea valorable. La falta de movimiento articular conduce a que la maniobra resistida comprenda sólo la actuación de músculos y tendones. En resumen, se deben explorar los diferentes movimientos del hombro en función de las acciones diversas de los diferentes músculos y aplicar a cada uno de ellos acciones activas, pasivas o resistidas para diferenciar el origen articular, muscular, capsular o tendinoso de la sintomatología. Existen pruebas exploratorias que orientan sobre el origen de la clínica del hombro afecto. Entre todas las que se describen en la literatura hemos seleccionado las siguientes: Signo de Dawbarn. Paciente en sedestación. Realizamos una abducción pasiva con el codo en extensión hasta los 90 y al mismo tiempo se realiza una presión sobre el espacio subacromial. Se produce dolor en los casos de bursitis subacromial (Fig. 10). Test del subescapular. Paciente en sedestación o bipedestación. Se trata de valorar la capacidad del hombro para realizar la rotación externa pasiva y se compara su amplitud con la del hombro contralateral. De igual forma se valora la rotación interna activa. El aumento de la rotación externa pasiva indica rotura del músculo subescapular. Por otra parte, la rotación interna activa colocando la mano por detrás de la espalda es una acción propia del subescapular y sus limitaciones no dan una idea de su grado de afectación (Fig. 11). El músculo subescapular puede valorarse asimismo mediante una maniobra del lift-off, consistente en hacer que el paciente coloque la mano del miembro superior a explorar con el dorso sobre la región glútea homolateral y realizando a continuación un movimiento de despegue hacia atrás contra resistencia del explorador. Se produce dolor o incapacidad en las lesiones del subescapular. Test del supraespinoso de Jobe. Paciente en sedestación o bipedestación. El paciente realiza una abducción resistida del brazo teniendo el miembro superior

10 4 Figura. 11. Figura. 13. del hombro afecto en 90 de abducción y 30 de flexión horizontal con el brazo en rotación interna de modo que el dedo pulgar señale en dirección al suelo. Se valoran como positivos el dolor o la claudicación de la posición (Fig. 12). Existe además un test del supraespinoso inespecífico que se realiza con el paciente en sedestación y el brazo en 90 de abducción. El paciente debe forzar la abducción a partir de este punto mediante una maniobra resistida contra la fuerza del explorador. Se valora como positivo el dolor o la claudicación del movimiento. Test del infraespinoso. Paciente en sedestación y relajado. Codos en 90 de flexión. A partir de esta posición se efectúa una rotación externa contra la resistencia del explorador. Si aparece dolor o limitación del movimiento podemos sospechar lesión del infraespinoso (Fig. 13). Signo de Ludington. El paciente en sedestación debe colocar ambas manos en la nuca y echar hacia atrás todo lo posible los codos. Se valorará como indicativo de lesión del manguito tanto la realización de movimientos compensatorios o desviaciones sobre el trayecto normal del movimiento como la incapacidad para alcanzar la nuca (Fig. 14). Figura. 12. Figura. 14.

11 25 Figura. 15. Figura. 16. Test del impingement de Neer. Con el paciente en bipedestación y el explorador situado por detrás. Con una mano el explorador fija la escápula y con la otra levanta el brazo del paciente hasta la horizontal realizando una adducción progresiva. Aparece dolor en los casos de impingement subacromial dado que este movimiento disminuye el espacio. Si a partir de ese punto realizamos una adducción cruzada sobre la horizontal hacia el hombro contralateral y se produce dolor estaremos muy posiblemente ante una patología acromioclavicular (Fig. 15). Esta prueba se puede combinar con una maniobra de supresión anestésica para distinguir con mayor exactitud si el impingement es la causa del dolor que se desencadena. Se trata de infiltrar un anestésico local por debajo del ángulo anterior del acromion. Si el origen de la aparición del dolor durante la maniobra es subacromial, tras la infiltración desaparecerá o disminuirá significativamente. Maniobra de estiramiento del bíceps. Con el codo en extensión se realiza una retroversión pasiva forzada del hombro (Fig. 16). Test de Speed. Es una prueba de valoración del tendón de la porción larga del bíceps. Consiste en una flexión resistida con el codo en extensión y la mano en supinación (Fig. 17). Test de Yergason. Valora asimismo el tendón bicipital. Consiste en una supinación resistida con el codo en 90 de flexión y el brazo pegado al tronco (Fig. 18).

12 6 Figura. 17. La aparición en estas tres últimas pruebas de dolor o limitación del movimiento provocado indica lesión del tendón bicipital. Cuando existe una rotura del tendón bicipital podemos apreciar un descenso del relieve del vientre muscular con el codo en flexión (signo de Hueter), así como un aumento del grosor de su aspecto lateral en flexión + supinación resistida. En los pacientes afectos de subluxación del tendón cuando se realizan movimientos de rotación con el brazo en 90 de abducción se produce chasquido palpable junto a la corredera y dolor. A esto se denomina test de Abott- Saunders (Fig. 19). Es, asimismo, importante palpar los tendones del entorno estudiado. El tendón del supraespinoso se puede palpar sobre la cabeza humeral por delante del acromion cuando el paciente sitúa las manos en la parte dorsal de la cintura en rotación interna máxima. El tendón del infraespinoso se palpa en el ángulo posterior del acromion con el brazo situado en rotación interna. La exploración de la estabilidad del hombro comprende, entre otras pruebas descritas en la literatura, cuatro fundamentales. Sulcus test. Consiste en valorar el grado de subluxación escapulohumeral que se produce al traccionar el brazo en dirección caudal con el paciente en bipedestación o sedestación (Fig. 20). Figura. 18. Figura. 19.

13 27 Figura. 21. Figura. 20. Test de aprehensión. Paciente en decúbito supino. Codo en 90 de flexión y brazo en abducción de 90. Se sujeta el miembro superior que se explora por el antebrazo y se realiza una rotación externa hasta el punto de dolor, sintiendo el paciente en ese momento la sensación de reproducción de la luxación (Fig. 21). Test del cajón de Gerber-Ganz. Paciente en decúbito supino. Manteniendo sujetos el brazo y antebrazo del paciente se intenta un desplazamiento de las superficies articulares del hombro en dirección inferior y anteroposterior para valorar la dirección de la inestabilidad. Podríamos decir que este test es muy similar al test de Lachmann empleado en la evaluación de la inestabilidad anterior de la rodilla (Fig. 22). Test de aprehensión-supresión. Se realiza la misma maniobra que en la aprehensión simple y se coloca una mano del explorador sobre la cara anterior del hombro impidiendo la luxación. La presentación y características del dolor tienen razón directa con la presión que produce el explorador. Existen otras muchas maniobras y test exploratorios descritos en la bibliografía, pero aquí hemos querido seleccionar los más empleados. Todos ellos son orientativos y ninguno, tal vez a excepción de las maniobras de inestabilidad, diagnóstico. La experiencia del explorador y la capacidad progresiva de mejorar la técnica exploratoria pueden hacer que progresiva- Figura. 12.

14 8 mente la correlación entre los hallazgos de la exploración física y el diagnóstico final sea cada vez más estrecha. No olvidemos que el dolor del hombro, como ya se ha dicho, puede ser referido o irradiado desde otras lesiones en estructuras ajenas a la cintura escapular. El análisis de esta posibilidad junto a las características que extraemos de una buena anamnesis, son la clave de un buen enfoque exploratorio y así de un análisis conjunto suficiente para llegar a una exacta aproximación diagnóstica. La clínica del hombro puede presentarse de manera tanto aguda como crónica. El cuadro doloroso agudo dependiente de las lesiones del manguito es intenso y abarca la cara anterior y externa del hombro, a veces la región escapular, y se irradia hasta el brazo, el codo e incluso la mano a veces en forma de parestesias. La irradiación hacia la región torácica incluye esta patología en el cuadro de diagnóstico diferencial del angor y otros padecimientos torácicos. Es característico el incremento nocturno del dolor con el decúbito, lo que obliga al paciente a descansar sentado. El cuadro crónico es similar aunque de menor intensidad La rotura del manguito se caracteriza por dolor en la cara anterior del hombro que aumenta en rotación externa y coexiste con impotencia funcional para la rotación interna. El hombro pierde abducción y anteversión y ambas son dolorosas y se manifiestan crepitaciones durante su realización. Es un proceso agudo y parcial en jóvenes y crónico y amplio o total en adultos y ancianos. Los pacientes con bursitis escapulotorácica presentan dolor a la presión de la escápula y crujidos o crepitación con el movimiento de báscula escapular. Es un proceso que se debe esencialmente a la existencia de exóstosis costales u osteocondromas y es infrecuente. Las bursitis de las bursas subacromial y subcoracoidea son procesos generalmente agudos con manifestaciones inflamatorias palpables, que se acompañan de limitación de la abducción. Se suele asociar a tendinitis del supraespinoso y el dolor abarca el dermatoma C5. El dolor de las tenobursitis cálcicas es severo y cursa con gran limitación de la movilidad. Se puede presentar de forma insidiosa, evolucionando hacia cotas elevadas de dolor progresivamente. Los problemas degenerativos del hombro presentan dolor menos acusado que el presente en los problemas del manguito o las tenobursitis cálcicas. El dolor se desencadena por el movimiento y la existencia de osteofitos puede ocasionar tendinitis del manguito. La patología de la articulación acromioclavicular produce dolor a punta de dedo sobre dicha articulación. Las artropatías postraumáticas se suelen acompañar de crecimientos osteofíticos que pueden producir fenómeno de impingement. La capsulitis es un proceso generalmente de etiología desconocida, pero que en ocasiones se asocia a artritis, patología tiroidea, diabetes, etc. Se produce dolor en el dermatoma C5, que se asocia a contractura del trapecio, lo que produce elevación del hombro. La inestabilidad del hombro da dolor en la cara anterior de hombro y brazo y se desencadena por la anteversión y abducción del hombro resistidas, así como por la flexión del codo contra resistencia. En esto recuerda a las lesiones del tendón largo del bíceps. Existen otras causas de dolor en el hombro como los síndromes del desfiladero torácico y del espacio cuadrilátero y las neuropatías del plexo braquial, del supraescapular y del nervio de Charles Bell. Las neuropatías asocian al dolor signos de amiotrofia de los músculos que inervan y los síndromes del desfiladero y del espacio cuadrilátero se acompañan de signos compresivos vasculares, dolor y signos de compresión neurológica. El diagnóstico final de los procesos del hombro se completa con la confirmación de la sospecha clínica mediante estudios complementarios: radiología simple, ecografía, RMN, gammagrafía, electromiografía, artroescáner, artroscopia, etc.

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