Dra Cristina Fernandez F. INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX

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1 Dra Cristina Fernandez F. INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX

2 Perfil Genético del Cáncer Pulmonar LA TASADE MUTACION DE EGFR EN NORTE AMERICA 10 A 15% LA TASA DE MUTAC Kras en Norteamerica? 15 a 30% En Asia 39 a 64% ( Kim ;Tanako y Nakamura)

3 70-80% de los pacientes que tienen mutación de EGFR responden a inhibidores de TKIs 10% de pacientes sin mutación responden también ( Cancer science, 98, ; Mitsudomi et al ) 0% respuesta a inhibidores TKIs en pac con mutaciones de KRAS. Mutaciones de KRAS y EGFR son excluyentes.

4 Clasificación histológica de cáncer No celulas pequeñas de pulmón ADENOCARCINOMA CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CARCINOMA EPIDERMOIDE). CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES. Variantes: Carcinoma neuroendocrino de células grandes; Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado. Carcinoma basaloide. Carcinoma tipo linfoepitelioma. Carcinoma de células claras. Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide CARCINOMA ADENOESCAMOSO. CARCINOMA CON ELEMETOS PLEOMÓRFICOS, SARCOMATOSO O SARCOMATOIDE. CARCINOMA DE TIPO DE GLÁNDULAS SALIVALES. Variantes: Carcinoma mucoepidermoide. Carcinoma adenoideo quístico. Otros.

5 IMPORTANCIA DE LOS ADC Su Incidencia está aumentando superando a otras histologías. Muchos de los casos se presentan en no fumadores Son candidatos a uso de terapias antitarget

6 Clasificacion de adenocarcinoma de pulmón WHO 2004 Acinar Papilar BAC Mucinoso No mucinoso Mixto Solido con producción de mucina Adenocarcinoma mixto Mucinoso Variantes: Fetal Coloideo Cistoadenocarcinoma mucinoso Anillo de sello Adenocarcinoma de celulas claras

7

8 BAC NO MUCINOSO Proliferacion de neumocitos tipo II o celulas Clara en patron lepidico a lo largo de las paredes alveolares sin destruccion de la arquitectura pulmonar. Frecuencia: 3-4% de los Carcinomas no células pequeñas.

9 BAC NO MUCINOSO

10 Tipo histológico asociado a Respuesta favorable a inhibidores TKI 17 a 22% de los pacientes con BAC responden a gefitinib o erlotinib. Asociación con ausencia de hábito tabáquico Presencia de mutación de EGFR en los no fumadores predice sensibilidad a los inhibidores de TKi.

11 ADC PAPILAR Estructuras papilares con ramificaciones complejas y eje colágeno-vascular

12 Principalmente asociado a : Ausencia de hábito tabáquico. Mutación de EGFR y tinción para TTF1 Menor sobrevida y a mayor invasión vascular en estadios precoces Sobrevida estadio I 79% vs 93 % de otros tipos histológicos 26: Miyoshi et al) ( Am Jour Surg Pathol 2002;

13 ADC Micropapilar Pequeños acúmulos de células que quedan libres dentro de los espacios alveolares o atrapadas dentro de paredes delgadas de tejido conectivo sin cores fibrovasculares Frecuentemente asociados a ADC papilar u otros subtipos de ADC 2007;20:514-21) (Mod Pathol

14 MICROPAPILAR

15 Se han descrito numerosos casos de ausencia de mutación de EGFR y KRAS y positividad para BRAF Aproximadamente 75% de los casos presenta mutaciones para cualquiera de estos genes Peor pronóstico que los BAC no mucinosos con mayor invasividad pleural y vascular al mismo tamaño 26: Miyoshi et al) ( Am Jour Surg Pathol 2002;

16 ADC ACINAR 62,5% DE LOS ADC MUTADOS PARA EGFR ( Modern Path , ) CUANDO SON PUROS FRECUENTEMENT E ESTADIOS PRECOCES

17

18 BAC MUCINOSO 25% de los casos de BAC (raro) Patrón Lepídico acumulación de células columnares altas con abundante mucina citoplasmatica parecidas a las celulas caliciformes. Es TTF1 negativo CK 20 positivo Tiene una alta reproducibilidad diagnóstica.

19 Foto bac mucinoso

20 ADC MUCINOSOS INVASORES ADC COLOIDEO ADC ANILLO DE SELLO ADC SOLIDO CON PRODUCCION DE MUCINA ADC MIXTO CON BAC MUCINOSO

21 ADC COLOIDEO

22 ADC Solido

23 ADC TIPO GLANDULA SALIVAL

24 PERFIL GENETICO EGFR negativos. Este subtipo histológico no presenta mutación del EGFR % de ellos tienen mutado el KRAS Expresan CDX2 por derivación de las células caliciformes

25 5 % de los ADC sólidos y anillo de sello y coloídeos presentan mutacion ALK. Con alta reproducibilidad diagnostica por IHQ. Research, 14, ).(Koivunen et al 2008; Clinical Cancer Los ADC sólidos tienen peor pronóstico, mayor tamaño, estadíos más avanzados y mayor relación con el tabaco que los no sólidos

26 CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DE CELULAS GRANDES Ausencia de mutacion EGFR Expresion IHQ de C Kit sin presentar mutación del gen.

27 MIXTO ADC

28 Subtipo de ADC más frecuente (80%) Son ADC invasivos con mezcla variable de los subtipos acinar, papilar, sólido con mucina o BAC Cada uno de ellos con un perfil genético y comportamiento distinto Importancia de informar el subtipo mas frecuente y todos los subtipos presentes sobre el 10%

29 Tipo predominante por frecuencia -Acinar - Papilar - Micropapilar - Sólido - Bronquioloalveolar Segundo tipo predominante por frecuencia - Papilar(37% O-45% A) - Acinar (30%) - Sólido (25%) - BAC (7%) Modern Path 2010 Vol 23, ) Am J Surg Pathol.jun 2008 Vol 32;

30 ADC con patrón BAC prominente Caraterizado por un area fibrosa central de ADC invasivo o de crecimiento sólido Y crecimiento BAC a la periferia La respuesta de Inhibidores Tki lo da el componente bronquioloalveolar Cancer ) (Nagano et al. Lung Relacionado con ausencia de hábito tabaquico

31 ADC con patron Papilar o micropapilar 10-16% de los ADC mixtos presentan componente papilar o mp de 75%. Predictor de alta respuesta a inhibidores de Tki Papilar como tipo mas frecuente define el pronostico y la respuesta a anti TNK 1001 Kamiya et al) (Modern Pathology ,992-

32 El único subtipo histológico que cambia el pronóstico del tipo principal es el papilar o micropapilar, es predictor de respuesta a los inh Tki ( Kim et al) ; mayor frecuencia de EGFR mutado.( Noriko Motoi) Importante destacar en el diagnóstico la presencia de de subtipo mas frecuente el papilar o micropapilar.

33 Conclusiones Las histologias no asociadas a mutacion del EGFR son: BAC mucinoso, ADC Mucinoso Invasor, Adenocarcinoma Sólido con mucina, Carcinoma de Célula Grande Pobremente diferenciado y ADC tipo Glándula Salival. La mezcla de mucinosos invasores con no mucinosos es extremadamente infrecuente por lo cual las biopsias incisionales son altamente representativas de la histología general

34 Los tipos histológicos más frecuentemente asociados a mutación de EGFR son: BAC no mucinoso, Papilar y micropapilar y los mixtos con componente importante de estos tipos. El uso de la histología pura como predictor de respuesta a terapia antitarget, en los tipos histológicos asociados a mutación, es sólo una aproximación. Es necesario el estudio genético del tumor caso a caso.

35

36 Eleccion de toma de muestra Localizacion del tumour Muestra de suficiente tamaño y calidad de ADN Fase preanalítica estandarizada

37 TOMA DE MUESTRAS BIOPSIA INCISIONAL BIOPSIA ENDOSCOPICA BIOPSIA POR PUNCION Preveer buena preservacion del ADN en los bloques de parafina. Preferible el uso de tumor primario con respecto a las metastasis.

38 Toma de muestra Preservacion = tejido fijado en formalina y embebido en parafina Cortes y tincion de HE Extraccion de celulas tumorales ( macrodiseccion) Extracción de ADN Análisis de la mutación

39 Técnicas La inmunohistoquímica no es un método confiable para evaluar la mutación del EGFR. La lectura del FISH no se ha estandarizado en relación a los resultados del PCR o la secuenciación.

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