IMPORTANTE: POLITICA DE SISTEMA DE RASTREO VEHICULAR - INSTALACIÓN GPS -

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1 SEGURO VEHICULAR INTERBANK SOLICITUD - CERTIFICADO N PÓLIZA N: Código SBS: RG Adecuado a la Ley N y sus normas reglamentarias CARGAS Y GARANTÍAS. IMPORTANTE: POLITICA DE SISTEMA DE RASTREO VEHICULAR - INSTALACIÓN GPS - Para vehículos de alto riesgo: Sistema de Rastreo Vehicular obligatorio (ver relación de unidades más adelante) de acuerdo a la Cláusula VEH075 para tener cobertura en caso de robo total. Autos, Camionetas Station Wagon mayores a US$ 50,000 Camionetas Rurales / SUV mayores a US$ 50,000 Camionetas Pick Up, Rurales / SUV de Alto riesgo (4x4 y 4x2): Nuevos y hasta tres (03) años de antigüedad. Si la unidad tiene una suma asegurada mayor a US$ 50,000, obligatoriamente deberá contar con Sistema de Rastreo Vehicular. - Toyota Land Cruiser - Toyota Land Cruiser Prado - Toyota FJ Crusier - Toyota Fortuner - Nissan Frontier - Nissan Patrol - Nissan Pathfinder - Nissan Navara - Mitsubishi L200 - Mitsubishi Dakar Autos y Camionetas Station Wagon de Alto riesgo: Nuevos y hasta dos (02) años de antigüedad. - Toyota Corolla - Mazda3 - Subaru Impreza - Nissan Sentra - Nissan Tiida - Hyundai Elantra - Kia Rio - Kia Cerato - Hyundai Accent - Toyota Yaris Nuevos y hasta tres (03) años de antigüedad - Toyota Rav4 - Suzuki Grand Nomade - Hyundai Santa Fe - Hyundai Tucson - Kia Sportage - Honda CRV - Honda Ridgeline - Volkswagen Amarok - Hyundai H1 - Toyota Hilux Nuevos y hasta cuatro (05) años de antigüedad La instalación del Sistema de Rastreo Vehicular solo podrá hacerse con los proveedores autorizados por la compañía de seguros, para mayor información ingresar a la página web El costo de instalación y monitoreo estará a cargo del asegurado según las tarifas de cada proveedor. Si el vehículo es 0km, se deberá instalar el Sistema de Rastreo Vehicular dentro de los primeros cinco (05) días útiles contados a partir de la fecha de entrega del vehículo por el Concesionario. Si el vehículo sufriera un siniestro de Robo Total durante estos cinco (05) primeros días útiles, se aplicará un coaseguro del 30% en la indemnización. Si el Robo Total se produjera luego, y la unidad no contara con el Sistema de Rastreo Vehicular, no contará con cobertura de robo total. Nota: Instalación obligatoria de GPS en las siguientes provincias: Lima, Ica, Arequipa, Piura, Chiclayo, Trujillo, Cajamarca DENTRO DE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO, EL ASEGURADO SE ENCUENTRA OBLIGADO A INFORMAR A LA ASEGURADORA LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE AGRAVEN EL RIESGO ASEGURADO. Pág. 1-5

2 Número de Póliza N de Certificado Prima Comercial más IGV Tipo de Moneda Fecha Inicio de Vigencia Fecha Fin de Vigencia DATOS DE LA ASEGURADORA Aseguradora: Rímac Seguros y Reaseguros RUC: Dirección: Las Begonias 475 Piso 3, San Isidro Lima Teléfono: / Fax: Página web: DATOS DEL CONTRATANTE Razón Social: BANCO INTERBANK RUC: Dirección: Av. Carlos Villarán N 140, Urbanización Santa Catalina, La Victoria Teléfono: (01) Página web: DATOS DEL ASEGURADO Nombre y Apellidos Tipo y Nro. Doc. Identidad Fecha Nacimiento Sexo Estado Civil Teléfono / Celular Correo Electrónico Relación con el Contratante Dirección Económica MATERIA ASEGURADA Marca Modelo Clase Tipo Nro. De Serie Categoría del Vehículo Deducibles aplicables a la categoría del vehículo** DESCRIPCIÓN DEL SEGURO Materia del Seguro Suma Asegurada Principal Plan Uso del Vehículo Año de Fabricación Placa Número de Motor Color Los Deducibles aplicables (según la categoría del vehículo) la encuentra al final de la presente Solicitud-Certificado (Parte B) Vehículo Automotor ACOTADO Moneda Pág. 2-5

3 AUTORIZACIÓN DE CARGO EN TARJETA DE CREDITO Y/O DÉBITO El Responsable de Pago ha autorizado por vía telefónica, el pago de la prima mediante cargo en su(s) Tarjeta(s) de Crédito / Débito INTERBANK. Tener en cuenta que, en caso que haya autorizado el pago en dos tarjetas de crédito y/o débito, solo se hará uso de la segunda opción en tanto la primera de las tarjetas no cuente con saldo suficiente para poder cubrir el pago de la prima. En caso desee revocar la autorización del cargo de cualquiera de sus tarjetas, deberá remitir una comunicación escrita a Rimac Seguros. Fecha de Cargo: Fijada por Rimac Seguros. Asimismo, se deja constancia que el Responsable de Pago ha autorizado por vía telefónica que, ante el cambio de N de la Tarjeta de Crédito / Débito INTERBANK en el cual se realiza el cargo de la prima, esta autorización se entenderá automáticamente afiliada a la nueva Tarjeta de Crédito / Débito INTERBANK que se emita en su reemplazo. CRONOGRAMA, LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA. Se cargará mensualmente el importe de la prima en la cuenta del Contratante / Asegurado o Tarjeta de Crédito o débito determinada por éste. El Contratante será responsable de realizar los pagos de sus estados de cuenta de manera puntual y verificar en los mismos estados de cuenta que se realicen los cargos conforme a la presente contratación. La falta de pago de la prima podrá generar la suspensión, resolución y/o extinción del contrato de seguro en la forma establecida en el Condicionado General de la Póliza. CONSIDERACIONES RESPECTO AL CARGO EN TARJETA INTERBANK: Este producto es de venta exclusiva con Tarjeta del Banco INTERBANK, por lo que no se aceptará ningún pago que se realice con una tarjeta de crédito/débito distinta de las que pertenecen al Banco INTERBANK. OBSERVACIÓN DE LA MATERIA ASEGURADA Requiere Inspección Requiere GPS Cambio a GNV Se realizó modificación al vehículo COBERTURA DEL SEGURO Daño Propio (Valor Referencial) Responsabilidad Civil frente a terceros USD 30,000 Responsabilidad civil de ocupantes por vehículo (se excluye al conductor (1) USD 10,000 Muerte e invalidez permanente de 5 ocupantes c/u hasta (2) USD 5,000 Gastos de curación de 5 ocupantes c/u hasta (2) USD 1,000 Gastos de sepelio de cinco (05) ocupantes c/u hasta (2) USD 300 Accesorios Musicales hasta (3) USD 300 HH. CC. DM. V. y Terrorismo Riesgos de la naturaleza Riesgos políticos (1) Cobertura no aplica para Panel, Van, Combi (2) Pick Up, Panel, Van, Combi cobertura solo para dos (02) ocupantes, cobertura al 50% Siniestros en Sierra y Selva cubre Muerte e Invalidez al 50% de la cobertura (3) Sin exceder el 10% del del vehículo Pág. 3-5

4 CONDICIONADOS Y CLÁUSULAS. CGC000 Condiciones Generales de Contratación. GEN006 Condición especial por fallas en el reconocimiento electrónico de las fechas. VEG001 Condiciones general de vehículos VEH004 Responsabilidad civil frente a ocupantes VEH006 Accidentes personales para ocupantes VEH009 Accesorios musicales VEH010 Riesgos políticos VEH017 Cláusula de lunas VEH018 Repuestos VEH019 Restitución Automática de la suma asegurada VEH028 Cláusula de Cobertura de Accesorios Especiales no Musicales VEH038 Equipo musical con máscara desmontable VEH075 Cláusula de Garantía Sistema Remoto de Rastreo Vehicular VEH102 Cláusula de Garantía de Inspección VEH176 Cláusula de Riesgos de la Naturaleza VEH184 Modificación del límite máximo asegurado de accidentes personales de ocupantes VEH222 Deducible para conductor varón menor de 25 años VEH224 Segunda capa VEH231 Sistema speed VEH238 Instalación de Sistema Remoto de Rastreo en Vehículos Alto Riesgo 0 kms VEHA02 Talleres afiliados Multimarca SERVICIOS ADICIONALES * Asistencia Personal de Procuradores (lugar de los hechos). * Asesoría de Trámites en la Comisaría. * Sistema SPEED (Exoneración de trámites de acuerdo al caso). * Traslado en grúa (en la zona urbana), solo para vehículos menores a 2 Tn. De peso y con cobertura de Todo Riesgo. De resultar imposible la prestación de este servicio utilizando las grúas proporcionadas por la compañía, queda establecida la posibilidad de otorgar un reembolso al asegurado, hasta por un máximo de US$ * Emergencia médica asistida y ambulancia amparada por la póliza. * Reposición de lunas y llantas en caso de rotura y/o robo(en la zona urbana), solamente para automóviles y camionetas VEHICULOS NO ASEGURABLES a) Omnibus / Camiones b) Vehículos menores (motocicletas, motokars, mototaxis y similares) c) Vehículos de Servicio Público o Comercial d) Autos Lada, Daewoo Tico, Daewoo Mattis, Daewoo Racer, Kia Pride, Ford Fiesta, Ford Festiva, Hyundai Attos, Hyundai Stellar, Chevrolet Corsa, Suzuki Maruti, Toyota Starlet. e) Vehículos de características especiales(audi TT, A8, R8, RS - 4/6, S-8/6/5/4/3, BMW M1 / M3 / M5 / M6 / Coupe / Z3 / Z4 / Z5 / 728 / 730 / 735 / 740 / 745 / 750 / 840 / 850, Ferrari, Lamborghini, Hummer, Jaguar, Vehículos descapotables, Lexus ES300 / ES400 / SC300, Mazda RX8, Mitsubishi 3000 / Evolution / Eclipse, VW Golf GTI Turbo, Seat Leon Cupra,Nissan 280 / 350Z / 370 / Infiniti / GTR35, Hyundai Tiburon / Génesis, Porsche, Subaru Impreza Turbo / WRX, Subaru BRZ, Toyota lexus, Toyota GT 86, Mercedes Benz SLK / AMG, Alfa Romeo Brera / GT) f) Vehículos de timón cambiado g) Vehículos cuyo valor comercial es menor a US$ 5, h) Vehículos hasta 15 años de antigüedad i) Vehículos de valor superior a US$ 75,000 j) Hyundai Tiburón, Genesis k) Vehículos híbridos como Toyota Prius, Highlander, Honda Civic l) Vehículos versión americana no importados por concesionario peruano Pág. 4-5

5 LEY LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Y SU REGLAMENTO De conformidad con lo establecido en la Ley N Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS ( La Aseguradora ), que estará ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, se tratarán con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con La Aseguradora, gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio. Asimismo, La Aseguradora utilizará los datos personales con fines comerciales, y publicitarios a fin de remitir información sobre productos y servicios que La Aseguradora considere de su interés. Los datos proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades, a las bases de datos de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS y/u otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o terceros (entre ellos, el BBVA Continental) con los que éstas mantengan una relación contractual. Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte La Aseguradora. Conforme a Ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley N Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS. ENVIO DE DOCUMENTOS POR MEDIOS ELECTRONICOS El Contratante y/o Asegurado manifiesta su aceptación expresa para que las comunicaciones relacionadas a la misma, puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que ha sido consignada en el presente documento. El Asegurado acepta y está conforme con que esta Solicitud -Certificado se encuentra compuesta por una Parte A y una Parte B, y que son partes integrantes de la Solicitud Certificado. En caso el Contratante y/o Asegurado no pueda abrir los archivos adjuntos o modifique su dirección de correo electrónico, deberá informar dichas situaciones a la siguiente dirección de correo electrónico: reclamos@rimac.com.pe, o comunicándose al Asimismo, se compromete a mantener activa su cuenta de correo electrónico, abrir y leer detenidamente las comunicaciones electrónicas y sus archivos adjuntos, revisar sus bandejas de correo electrónico, inclusive las bandejas de entrada y de correos no deseados, así como revisar la política de filtro o bloqueo de su proveedor de servicio de correo electrónico, todo aquello con el objeto de utilizar este medio de comunicación electrónica de manera sencilla y eficiente, para los fines propuestos. ASEGURADO RIMAC Pág. 5-5