Actualización en Helicobacter pylori. María Abanades Tercero MIR3 Aparato Digestivo

Transcripción

1 Actualización en Helicobacter pylori María Abanades Tercero MIR3 Aparato Digestivo

2 ÍNDICE 1. Introducción 2. Enfermedades relacionadas 3. Indicaciones de diagnóstico y tratamiento 4. Test diagnósticos 5. Tratamiento erradicador 5.1 Resistencia a antibióticos. 5.2 Pautas de tratamiento erradicador 6. Experiencia en nuestro centro 7. Conclusiones

3 Introducción H.pylori, bacteria gram negativa, descubierta en 1982 (B. J. Marshall y J. R. Warren). Premio nobel 2005, relación de H.pylori con gastritis y úlcera gastroduodenal. Es la infección bacteriana crónica más frecuente. Transmisión de persona a persona (fecal-oral, oral-oral). Afecta al 50% de la población mundial. La prevalencia es más elevada en países en vías de desarrollo Helicobacter Foundation

4 Enfermedades relacionadas Enfermedades asociadas Relación patogénica Beneficio de erradicación Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

5 Grupo 1 Úlcera duodenal Úlcera gástrica Adenocarcinoma gástrico no cardial Linfoma MALT bajo grado

6 Grupo % H. pylori ÚLCERA DUODENAL hipercloridria Gastritis crónica no atrófica (asintomática) ÚLCERA GÁSTRICA hipocloridria Gastritis crónica atrófica LINFOMA MALT 75-85% Metaplasia intestinal 75-90% Displasia CÁNCER Factores favorecedores: - De la bacteria (CagA) - Del huésped - Microbiota gástrica - Ambientales

7 Grupo 2 Dispepsia funcional: 10% mejoran de forma significativa Anemia ferropénica de etiología no filiada Déficit de vitamina B12 de etiología no filiada Púrpura trombocitopénica idiopática

8 Grupo 3 Enfermedades cardiovasculares Enfermedades neurológicas Enfermedades dermatológicas Enfermedades hepato-biliares

9 Indicaciones de investigación Enfermedad ulcerosa péptica activa o antecedentes de la misma. Pacientes < de 55 años con dispepsia no investigada y sin signos de alarma (test and treat). Dispepsia funcional. Linfoma gástrico MALT de bajo grado. Paciente intervenido de cáncer gástrico. Familiares de primer grado de pacientes con Ca. gástrico Atrofia de mucosa gástrica y/o metaplasia intestinal. Anemia ferropénica de causa no filiada. Déficit de vitb 12 de causa no explicada. Púrpura trombocitopénica idiopática. Pacientes con historia ulcerosa previa que van a requerir tto crónico con AINES o AAS. Portador conocido: ofrecer erradicación.

10 Test diagnósticos MÉTODOS INDIRECTOS MÉTODOS DIRECTOS v Test del aliento (Urea C13) v Test de antígeno en heces v Serología v Test de ureasa v Histología v Cultivo

11 Algoritmo diagnóstico Comprobar de manera sistemática la erradicación NO Necesidad de gastroscopia SI Test aliento C13 (Protocolo europeo) Test ureasa (No disponible) Test Ag en Heces (Retirada de ATB y Bismuto 4s. IBP 2s.) Serología HDA ATB, IBP Gastritis crónica atrófica grave Neoplasia gástrica Histología Cultivo: Estudio de sensibilidad

12 Métodos indirectos v Test del aliento (Urea C13): Una de las técnicas de elección Se basa en la actividad de la ureasa del HP, utilizando urea marcada con C13. S (88-95%) y E (95-100%), coste-efectiva. Útil para diagnóstico y control. Inconvenientes: precisa retirar antibióticos y bismuto 4 semanas antes y los IBPs 2 semanas antes; disminuye su sensibilidad en HDA.

13 Métodos indirectos v Test de antígeno en heces: Alternativa al test del aliento, técnica de elección. S (94%) y E (97%), coste-efectiva. Útil para diagnóstico y control. Inconvenientes: precisa retirar antibióticos y bismuto 4 semanas antes y los IBPs 2 semanas antes; disminuye su sensibilidad en HDA.

14 Métodos indirectos v Serología: Detecta ac IgG contra H.pylori. Menor S y E que previos. Bajo VPP (50%) en áreas de baja prevalencia (<30%). Alto VPN. Puede ser útil en el diagnóstico inicial. No válido para control. Ventajas: No requiere retirada previa de ATB, bismuto ni IBP. Puede utilizarse en situaciones con baja carga de HP: atrofia severa, neoplasia, HDA.

15 Métodos directos v Test de ureasa: Actividad ureasa de HP en biopsia gástrica Elevada S (90%) y E (95%). Sencillo, barato y rápido (24h). Útil para diagnóstico, no para control. Inconvenientes: precisa retirar antibióticos y bismuto 4 semanas antes y los IBPs 2 semanas antes; disminuye su sensibilidad en HDA.

16 Métodos directos v Histología: Estudio histológico mediante tinciones Hematoxilina-Eosina, Warthin Starry, Giemsa. Elevada S (95%) y E (98%). Más tiempo y mayor coste. Útil para diagnóstico y control. Ventajas: permite valorar la presencia de HP y cambios histológicos. La toma de 2-3 biopsias en diferentes localizaciones S. Inconveniente: requiere retirada previa de ATB, bismuto e IBP.

17 Métodos directos v Cultivo: Menor S que los previos, elevada E. Permite estudiar sensibilidad a ATB Más tiempo y mayor coste. La sensibilidad desciende con la toma previa de ATB, bismuto e IBP. Indicado cuando se requiere estudio de susceptibilidad a ATB.

18 Tratamiento erradicador ØLa eficacia del tratamiento erradicador depende de: Resistencia a antibióticos Cumplimiento por parte del paciente Inducción de efectos secundarios Otros factores: Edad, tabaquismo Enfermedades subyacentes Dosis de IBP Duración de tto erradicador

19 Resistencia a antibióticos Evolución de las resistencias a antibióticos en España J. Molina-Infante, J.P. Gisbert. Gastroenterol Hepatol

20 Resistencia a Claritromicina Resistencia a Claritromicina en España J. Molina-Infante, J.P. Gisbert. Gastroenterol Hepatol

21 Resistencia a Metronidazol Tasas actuales de resistencia publicadas (2012 a 2014): España: 46% (San Sebastián), 35% (Madrid).

22 Autores Tipo de publicación Año de publicación Ciudad n CLA-R MET-R CLA- RMET-R Agudo et al. Artículo 2010 Madrid 57 17,5% ne ne Cuadrado Lavín et al. Artículo 2012 Laredo 76 14,7% 45% ne Molina Infante et al. Artículo 2012 Cáceres 89 20% 37% 10% Cosme et al. Artículo 2012 San Sebastián ,1% 37,2% 8,9% Pérez Millán et al. Resumen 2008 Palencia % 44% 9,5% Franco et al. Resumen 2009 López Girona et al. Resumen 2009 Franco Álvarez de Luna et al. Hernández Humanes et al. Resumen 2011 Riotinto, Huelva Elche, Alicante Riotinto, Huelva 73 18% 41% 12% 28 14,2% ne ne % 43% ne Resumen 2012 León 73 16,6% 57% ne

23 Resistencia a Quinolonas Tasas de resistencia ( ): Levofloxacino: España: 7% (Madrid), 14% (Andalucía). Asia: 33% (China); Europa: 21% (Italia). Moxifloxacino. Asia: 75% (China) Quinolonas en general. América del Sur: 15%. Alaska: 15%. Irán: 16,5%.

24 Resistencia a Amoxicilina Tasas de resistencia ( ): Alaska: 2%. América del Sur: 4%. Asia: 5,2%. Irán: 27,21%. Europa: 3,9%. España: no referencias actuales (Ampicilina <1%). H.Pylori no desarrolla resistencias a Amoxicilina

25 Tratamiento erradicador Definición de efectividad: Capaz de curar la infección en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% (ITT)

26 Triple terapia estándar en España (OCA10) Resultados similares durante 10 años ( ) Gisbert JP. Aliment Pharmacol Ther 2011.

27 Triple terapia estándar en España (OCA10) Artículos publicados posteriormente ( ) presentan igualmente resultados inaceptables con OCA10. Molina-Infante J. Gastroenterol Hepatol 2013.

28 Optimización de triple terapia en España Ø Estudio OPTRICON: Esomeprazol 40 mg/12. Amoxicilina 1 g/12. Claritromicina 500 mg/12 durante 14 días. Ø Eficacia ITT 81,3% (327/402) Ø Gran variabilidad entre provincias y centros dentro misma provincia. Molina-Infante J. Aliment Pharmacol Ther 2015.

29 Pautas de tratamiento erradicador QUÉ USAR EN LA ACTUALIDAD?

30 Tratamiento de 1ª línea Terapia cuádruple concomitante sin bismuto 14 días Terapia cuádruple con bismuto 10 días

31 Tratamiento de 1ª línea Terapia cuádruple concomitante sin bismuto Ø IBP dosis estándar /12h Ø Claritromicina 500mg/ 12h Ø Amoxicilina 1g /12h Ø Metronidazol 500mg /12h 14 días Tasa de curación > 90%, con tasa de resistencia dual <15%

32 Tratamiento de 1ª línea Ø Estudio OPTRICON: Esomeprazol 40 mg/12 Amoxicilina 1 g/12. Claritromicina 500 mg/12 Metronidazol 500 mg/12 durante 14 días. Ø Eficacia ITT 90.4% (339/375)

33 Posible alternativa Terapia cuádruple con bismuto Ø IBP dosis estándar /12h Ø Pylera 3 cápsulas /6h 140 mg subcitrato de bismuto potasio 125 mg metronidazol 125 mg clorhidrato de tetracicilina 10 días VS 14 días: Único estudio no encontró diferencias Resultados preliminares, Registro europeo HP Eficacia ITT 95% A.G. McNicholl. Gastroenterol Hepatol. 2017

34 Tratamiento de 2ª línea Terapia triple con levofloxacino 10 días Terapia cuádruple con bismuto 10 días

35 Tratamiento de 2ª línea Tras fracaso que incluya Claritromicina EVITAR vpauta con Levofloxacino Terapia triple Ø IBP dosis estándar /12h Ø Amoxicilina 1g /12h Ø Levofloxacino 500mg /12-24 h vterapia cuádruple con Bismuto (IBP+Pylera) Tras fracaso cuádruple con bismuto: Triple con Levofloxacino

36 Tras fracaso de 2ª línea Reevaluar la necesidad de erradicación y valorar posibilidad de tratamiento antisecretor de mantenimiento

37 Tratamiento de 3ª línea Cultivo y Antibiograma? Ideal No accesible en la mayoría de los centros. Necesidad de procedimiento invasivo. Discordancia in vitro vs in vivo. S< 90% Información sobre antibióticos ya utilizados. Se recomienda tratamiento empírico tras fracaso de 2ª línea S. Lopez-Gongora. J Antimicrob Chemother. 2015

38 Tratamiento de 3ª línea La repetición del mismo ATB no es recomendable NO CLARITROMICINA LEVOFLOXACINO TETRACICLINA AMOXICILINA SÍ METRONIDAZOL 1ª Línea 2ª Línea 3ª Línea Claritromicina Levofloxacino Cuádruple con bismuto Claritromicina Cuádruple con bismuto Levofloxacino Cuádruple con bismuto Levofloxacino Cuádruple concomitante

39 Alérgicos a penicilina 1ª línea Terapia cuádruple con bismuto (IBP + Pylera) 2ª línea v Tras fracaso de cuádruple con bismuto v Tras fracaso triple terapia (IBP+C+M) Terapia triple:levofloxacino + Claritromicina + IBP Terapia cuádruple con bismuto

40 Experiencia en nuestro centro Macrolide use in the previous years is associated with failure to eradicate Helicobacter pylori with clarithromycin-containing regimens. Pablo Muñoz-Gómez 1, J. Alexander Jordán-Castro 2, María Abanades-Tercero 1, J. Javier Blanco-González 1, Eva María Andrés Esteban 3, Julio Valle-Muñoz 1. 1 Gastroenterology Department, Complejo Hospitalario de Toledo, Spain. 2 Gastroenterology Department, Hospital del Bierzo, Ponferrada, Spain. 3 Universidad Autónoma, Madrid, Spain. (Submited, revista Helicobacter) HEL-OA

41 Macrolide use in the previous years is associated with failure to eradicate Helicobacter pylori with clarithromycin-containing regimens. Estudio retrospectivo. n: 212 (Febrero 2014-Junio 2016) 108, triple terapia estándar 10d. 104, terapia cuádruple concomitante 10d. 100/212 (47,2%) habían recibido al menos un tratamiento previo con macrólidos.

42

43 Macrolide use in the previous years is associated with failure to eradicate Helicobacter pylori with clarithromycin-containing regimens. Triple therapy (n=108) Concomitant (n=104) Previous use of Macrolides No previous use of Macrolides 31/51 (60.8%) 53/57 (92.9%) < /49 (85.7%) 54/55 (98.2%) p Total (n=212) 73/100 (73%) 107/112 (95.5%) < Una estrategia basada en la evaluación del uso previo de antibióticos evitaría la necesidad de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y permitiría el uso de tratamientos más simples en casos seleccionados.

44 Erradicación de H. pylori basado en uso previo de antibióticos en nuestra área sanitaria: Estudio prospectivo observacional. USO PREVIO DE MACRÓLIDOS SI CUÁDRUPLE CON BISMUTO (PYLERA 10): - Pylera 3 cápsulas /6h - Omeprazol 20 mg / 12h NO TRIPLE TERAPIA OPTIMIZADA (OCA 14): - Omeprazol 40mg /12h - Claritromicina 500mg /12h - Amoxicilina 1g /12h

45 Conclusiones Es la infección bacteriana crónica más frecuente, relacionada con patologías de importancia vital. Es necesario investigar sólo si hay indicación de tratar. Los métodos diagnósticos están basados en la necesidad o no de endoscopia y la disponibilidad del centro. Las tasas de resistencia a antibióticos están en aumento, principal causa de fallo de tratamiento erradicador. Pautar líneas de tratamiento en función de la resistencia a antibióticos por área sanitaria. Imprescindible realización de estudios que evalúen la eficacia de erradicación de las líneas de tratamiento recomendadas.

46 Bibliografía III Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Gisbert JP, Calvet X, Bermejo D, Boixeda D, Borye F, Bujanda L, et al. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(5): IV Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection treatment. Gisbert JP, Molina-Infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, et al. Gastroenterol Hepatol 2016;39: Helicobacter pylori and gastric cancer: factors that modulate disease risk. Wroblewski LE, Peek RM Jr, Wilson KT. Clin Microbiol Rev. 2010; 23: The gastric precancerous cascade. Correa P, Piazuelo MB. Dig Dis January ; 13(1): 2 9. Systematic review and meta-analysis: Susceptibility-guided versus empirical antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection. S. Lopez-Gongora,I. Puig,X. Calvet,A. Villoria,M. Baylina,N. Munoz. J Antimicrob Chemother., 70 (2015), pp Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. Stai R, Sarpatwari A, Segal JB, Osborn J, Evangelista ML, Cooper N, et al. Blood : Systematic review and metaanalysis from Chinese literature:the association between Helicobacter pylori eradication and improvement of functional dyspepsia. Jin X, Li YM. Helicobacter Oct;12(5): An updated systematic review and meta-analysis on the association between Helicobacter pyloriinfection and iron deficiency anemia. Hudak L, Jaraisy A, Hai S, Muhsen K. Helicobacter Feb;22(1).

47 GRACIAS