Tratamiento de la Dislipidemia Mixta: Slides Claves. DRA. Mary Vinocour Endocrinóloga Costa Rica

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Alfredo Morales Mora
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1 Tratamiento de la Dislipidemia Mixta: Slides Claves DRA. Mary Vinocour Endocrinóloga Costa Rica

Dislipidemia Mixta: Aumento de LDL-Col y Triglicéridos : LDL pequeñas y densas y HDL-c bajo. Causas Pimarias : ( familiares) Dislipidemia familiar combinada ó Disbetalipoproteinemia ( tipo III ).

2 Dislipidemia Mixta: Aumento de LDL-Col y Triglicéridos : LDL pequeñas y densas y HDL-c bajo. Causas Pimarias : ( familiares) Dislipidemia familiar combinada ó Disbetalipoproteinemia ( tipo III ). Son el 50% de las causas familiares de Enf. CV. Causas Secundarias: obesidad, DM, Sd. Nefrótico, Hipotiroidismo, Medicamentos. En ambas causas generalmente se presentan con las características de los pacientes con sindrome metabólico. Genest JJ et al, Circulation 1992; 85:2025 Christos Pitavos et al, Atherosclerosis 199(2008) Packard CJ et al, J Lipid Res 2000:41: l

3 Dislipidemia Mixta es el patrón más frecuente entre los individuos que presentan EAC. Niveles de lípidos en 136,905 pacientes hospitalizados con enfermedad arterial coronaria 50 % LDL> 100 mg/dl, 55% HDL < 40 mg/dl y 40% TG > 150 mg/dl Mit Sachdeva et al, Am Heart J. 2009; 157:111-7.e2

4 Impacto de la dislipidemia mixta sobre la tasa de eventos cardiovasculares y disminución de éstos conforme se alcanzan niveles óptimos!!! 59% del Diferencia De riesgo CV La Dislipidemia Mixta es la que presenta un mayor Riesgo Cardiovascular. (a) Curva de supervivencia de K-M para el cohorte de valores no óptimos de lípidos en línea basal, según logro de los valores óptimos en las últimas muestras de laboratorio (n = ) pacientes alcanzaron otras combinaciones de valores óptimos de lípidos en la última evaluación. M.J Cziraky et al,int J Clin Pract, April 2011, 65, 4,

5 Impacto del alcance de los valores óptimos de lípidos en pacientes con dislipidemia mixta sobre la tasa de eventos cardiovasculares Estudios de intervención con estatinas, también demuestran que a pesar de alcanzar la meta de LDL col, los que persisten con TG altos y HDL bajos, tienen entre un 30% y un 50 % más de riesgo CV. 27% del riesgo CV (b En la línea de base todos lo pacientes tienen LDL en meta. *Valores óptimos de lípidos incompletos son pacientes que alcanzaron su meta de LDL pero no sus valores óptimos de lípidos para HDL y TG. ( n = ). Int J Clin Pract, April 2011, 65, 4, Batgent C et al, Lancet 2005: 366; Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:

Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta LDL-C y TGs Altos Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida Terapia con Fármaco PASO PASO 1 2 Lograr el LDL-C objetivo Lograr el objetivo del col no-hdl (si los

6 Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta LDL-C y TGs Altos Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida Terapia con Fármaco PASO PASO 1 2 Lograr el LDL-C objetivo Lograr el objetivo del col no-hdl (si los TG >200 mg/dl) Incrementar la reducción del LDL-C o agregar un Fibrato, Niacina, Omega-3 En caso de que los triglicéridos sean > de 500 mg/dl ( ATP III), ó > de 1000 mg/dl (Endocrine Society), riesgo a pancreatitis aumenta en un 12-38%. J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): , NCEP ATP III. JAMA. 2001;285: , Grundy SM, et al. Circ. 2004;110:

Guías: Metas de Lípidos recomendadas para pacientes con Dislipidemia Mixta con Alto Riesgo de Eventos CV Organización NCEP ATP III Guías (2004) ADA/ACC Reporte de consenso (2008) ESC/EAS (2011) ACE

7 Guías: Metas de Lípidos recomendadas para pacientes con Dislipidemia Mixta con Alto Riesgo de Eventos CV Organización NCEP ATP III Guías (2004) ADA/ACC Reporte de consenso (2008) ESC/EAS (2011) ACE (2012) Guías Canadienses (2013) ADA (2013) Riesgo alto. Riesgo muy alto. Riesgo alto. Riesgo muy alto. Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo alto. Riesgo muy alto. Categoría de riesgo Riesgo alto Considerar tratamiento a todos los pacientes Se trata todo DM mayo de 40 años con 1 FRCV independiente del LDL. TG <150 mg/dl y HDL>40 en hombres y>50 mujeres. Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012 Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) European Heart Journal (2011) 32: Diabetes Care January :S1-S2; doi: /dc13-s001 Metas de lípidos (mg/dl) LDL No-HDL ApoB <70 <70 <70 <70 78 mg/dl ó reducción 50 ; reducc. 30% -40% <70 (razonable) <130 <130 <130 < <90 <80 80 Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012 Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) European Heart Journal (2011) 32:

Controversias en el manejo de la Dislipidemia Mixta El LDL-col, los Triglicéridos y él HDL.Col son factores de riesgo independiente para enfermedad coronaria.

8 Controversias en el manejo de la Dislipidemia Mixta El LDL-col, los Triglicéridos y él HDL.Col son factores de riesgo independiente para enfermedad coronaria. Los pacientes con dislipidemia mixta, a pesar de alcanzar la meta del LDL.col, tienen un mayor riesgo residual. Estudios de intervención con la asociación de Estatinas con Fibratos, Niacina y /o Omega 3 no han logrado demostrar contundentemente la reducción de eventos CV, ni de mortalidad total.

1.Intensificar cambios en el estilo de vida. 2.

9 Guías actuales de manejo Opciones de Tx que nos dan las guías para llegar a las metas del col no HDL en la Dislipidemia Mixta: 1.Intensificar cambios en el estilo de vida. 2.Aumentar la dosis de la estatina. 3.Agregar a la estatina: a.fibrato b. Niacina c. Omega 3

10 Manejo de la dislipidemia usando terapia óptima para reducción de lípidos Porcentaje medio de cambio en lípidos reportado en la información de prescripción de medicamentos para reducción de lípidos Estatinas Efecto de la monoterapia en la concentración, % de cambio Medicamento Dosis (mg/día) LDL-C TG HDL-C Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pitavastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina Simvastatina + Ezetimibe 10/10 10/ Colesevelam 4.5 g Ezetimiba Fenofibrato Omega-3 (EPA/DHA) 4.0 g Ácido nicotínico gd The Annals of Pharmacotherapy Oct., Vol. 46

11 TX no Farmacólogico en la Dislipidemia Mixta: Reducciones de hasta 30% -35 % de TG, aumentos de 5-15% de HDL y reducciones de LDL en un 5-10% Cambios en el estilo de vida: Pérdida de peso Disminuimos grasa saturada, CHO simples y aumentar grasa monosaturada, aumentar el consumo de pescado ( omega 3). Disminuimos el licor a no más de dos tragos al día en hombres y no más de uno por día en la mujer ( no acumulables). Ejercicio aeróbico ( 150 min por semana) Suspención del fumado Control de la glicémia Valorar suspención de tratamientosc con estrógenos, GC etc. de Singh IM et al. JAMA. 2007;298: , Ballantyne CM et al, JCEM 2000;85:2089

12 Meta-análisis de seguridad de la co-administración de estatinas con fenofibrato en pacientes con hiperlipidemia combinada Resultados: Todos los eventos adversos Am J Cardiol 2012;110:

13 Meta-análisis Omega 3 como suplementos y riesgo de eventos CV (Jama september 12, 2012-vol 308,N10) pacientes de 20 estudios clinicos randomizados Número RR (IC 95%) Estudios Eventos Participantes Resultado ( ) Mortalidad por todas las causas ( ) Muerte cardiaca ( ) Infarto al miocardio ( ) Derrame ( ) Se favorece omega-3 AGPIs Se favorece el control Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; DOI: /bmj.e6698. The role of fatty acids from fish in the prevention of stroke. BMJ 2012

14 Conclusiones El paciente con dislipidemia mixta tiene un riesgo muy alto de enf. CV, a pesar de reducir su nivel de LDL-col. Las guías recomiendan en pacientes con dislipidemia mixta de alto riesgo CV, tener como meta secundaria el col no HDL. Estos pacientes son subtratados y generalmenten no alcanzan la meta de col no HDL. Para llegar a la meta del col no HDL, tenemos que agregar un fibrato y/o omega 3. Se requieren estudios randomizados en pacientes con dislipidemia mixta, para demostrar que estas combinaciones de tratamiento disminuyan el riesgo CV, mientras tanto prevalecen el seguimiento de las guías y nuestro juicio clínico.

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