Tratamiento de Dislipidemia Mixta

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1 Tratamiento de Dislipidemia Mixta Dr. Alejandro Cob Sánchez Jefe Servicio Endocrinología HSJD Coordinador Posgrado Endocrinología - UCR

2 Dislipidemia Mixta Definición: Elevación de LDL col y Elevación de triglicéridos Frecuentemente asociado a Disminución de HDL col J Clin Invest. 1973;52:

3 Dislipidemia Mixta Mecanismo fisiopatológico principal es Sobreproducción hepática de partículas de VLDL Tg s LDL col Disminución en aclaramiento de LDL col Reducción de degradación de lipoproteínas ricas en Tg s ( actividad LPL) Asociado a DM2 y Síndrome Metabólico - Resistencia a insulina Prevalencia % de población general Eur J Clin Invest. 1980;10:17-22 Semin Vasc Med. 2004;4:

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5 Relación entre niveles de colesterol y mortalidad por enfermedad coronaria

6 Riesgo residual

7 Tasa de mortalidad por enfermedad coronaria Col T >200 mg/dl Triglicéridos >150 mg/dl

8 4S - Tasa de eventos triada lipídica vs LDL col

9 Tratamiento Dislipidemia Mixta Recomendaciones ATP III La meta primaria del tratamiento es llegar a la meta de LDL Intensificar el manejo del sobrepeso Aumentar la actividad física Si los triglicéridos persisten 200 mg/dl luego de obtener la meta de LDL Establecer una meta secundaria para Col no-hdl (col total-hdl col) 30 mg/dl más alta que meta de LDL Si Tg s >500 mg/dl: primero reduzca Tg s para reducir riesgo de pancreatitis Dieta muy baja en grasas (<15% de calorías provenientes de grasa) peso y actividad física Fibratos o Ac nicotínico

10 Cambios terapéuticos en el estilo de vida Cese de fumado Evitar ingesta excesiva de alcohol Aumento de actividad física Dieta: Rica en frutas y vegetales, carbohidratos complejos, grasas monopoliinsaturadas y omega-3 Reducida en carbohidratos simples refinados Evitar grasas trans

11 Cambios terapéuticos en el estilo de vida Actividad física Programas que incluyan actividad moderada: actividad por 30 min 4-6 veces x sem. Gasto calórico 200 kcal/día Sesiones únicas o múltiples Caminar rápido Bicicleta estacionaria Acua-aeróbicos Limpiar/cepillar Cortar zacate Practicar deporte Fortalecimiento muscular 2 veces x sem

12 Cambios terapéuticos en el estilo de vida Terapia Nutricional Dieta hipocalórica Frutas y verduras 5 porciones diarias Granos integrales, pescado, carnes magras, hortalizas, nueces, cereales, fibra soluble Salmón, arenque, sardinas, caviar, aceites de pescado Evitar: repostería, frituras, algunas margarinas, grasas de origen animal

13 Estatinas Terapia farmacológica de primera línea Bloquean síntesis hepática inhibiendo la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa Reducción de LDLc entre 18-55% Reducción de No-HDLc entre 15-51% Reducción de triglicéridos ente 7-30% Hasta 50% en hipertrigliceridemia con estatinas potentes Aumento de HDLc entre 5-15% Son seguras y bien toleradas Reducen eventos CV en prevención primaria y secundaria Pueden tener efectos pleiotrópicos

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17 ATP III Metas Categoría de riesgo Meta de Col LDL (mg/dl) Meta de Col no-hdl (mg/dl) Bajo riesgo 0 1 factores de riesgo < 160 < Iniciar terapia farmacológica (LDL col) Moderado riesgo Múltiples (2ó+) factores de riesgo (riesgo 10% a 10 años) Moderado/alto riesgo Múltiples (2ó+) factores de riesgo (riesgo 10-20% a 10 años) Alto riesgo Enf coronaria y equivalente de riesgo (riesgo >20% a 10 años) DM factores de riesgo Daño a órgano blanco < 130 < < 130 (<100 opcional) < 100 < 70 < 160 (< 130) < 130 < >

18 Tratamiento Dislipidemia Mixta Recomendaciones ATP III Si Tg s mg/dl luego de alcanzar meta de LDL : Considerar fármacos para alcanzar meta no-hdl Intensificar terapia con drogas que dismuyan el LDL Agregar Ac. nicotínico o fibratos

19 Tratamiento Dislipidemia Mixta Recomendaciones ATP III Tratamiento de HDL bajo (<40 mg/dl) Primero alcanzar la meta de LDL, luego Si Tg s mg/dl, alcanzar meta no-hdl Si Tg s <200 mg/dl (HDL bajo aislado), En presencia de enf. coronaria o equivalente, Considerar Ac. nicotínico o fibratos

20 Eficacia hipolipemiante de terapia combinada vs monoterapia Atorvastatina + Fenofibrato *P< 0.001

21 Eficacia hipolipemiante de terapia combinada vs monoterapia Estatinas vs niacina

22 5518 pacientes DM 2 Simvastatina + Fenofibrato vs Simvastatina sola Punto final compuesto: IM no fatal AVC no fatal Muerte CV Seguimiento 4.7 años

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25 Análisis de subgrupos Triglic 204 mg/dl HDL 34 mg/dl 31% reducción de eventos CV P=0.057

26 Reducción de ECV en pacientes con Tg s altos y HDLc bajo en tratamiento con fibratos

27 Rabdomiólisis con terapia combinada FDA: Sistema de reportes de eventos adversos

28 Estatinas se metabolizan a través de citocromo P450 (CYP) Gemfibrozil inhibe enzimas hepáticas (CYP2C9 y CYP2C) Interactua con las enzimas que participan en la glucurodinación y biotransformación de estatinas No hay evidencia de interacción farmacocinética entre fenofibrato y ezetimibe

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31 Mensajes para llevar a casa Reducción de LDL-col es el objetivo primario del tratamiento en pacientes con dislipidemia mixta y riesgo cardiovascular Debe establecerse la condición de riesgo de cada paciente para establecer las metas terapéuticas Terapia combinada estatina + fibrato puede ser útil en pacientes con Tg s altos + HDL-col bajo que presenten riesgo residual a pesar de lograr una meta de LDL-col adecuada Gemfibrozil no debe combinarse con estatina

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