AISLAMIENTO DE STAPHYLOCOCCUS INTERMEDIUS EN UNA LESIÓN CUTÁNEA. CASO 345

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1 AISLAMIENTO DE STAPHYLOCOCCUS INTERMEDIUS EN UNA LESIÓN CUTÁNEA. CASO 345 Se trata de un paciente varón de 55 años, que presenta una lesión cutánea eritematosa, pruriginosa y ligeramente sobreelevada en el cuello. No refería contacto alguno con animales. La fluorescencia con luz de Wood de la lesión fue negativa. Se obtuvo muestra mediante rascado con moqueta estéril y se sembró en placas de agar sangre (AS), agar Sabouraud cloramfenicol (SDA), agar Mycobiotic y DTM (Dermatophyte Test Medium). A las 24 horas crecieron unas colonias blancas en AS (aerobiosis, 35ºC). La investigación de hongos (visión directa y cultivo) fue negativa (informe definitivo a las 3 semanas). Tras recibir el resultado del cultivo se le prescribió al paciente pomada con mupirocina, apreciándose una mejoría de las lesiones y los síntomas a los pocos días. 1. Qué tipo de pruebas microbiológicas se pueden hacer en el mismo día del aislamiento y hacia dónde orientarían la identificación? Tinción de Gram, catalasa, y detección de la coagulasa rápida en porta. La tinción de Gram demostró la presencia de cocos grampositivos agrupados en racimos. Las colonias en AS eran grandes, planas, blancas y con ligera beta-hemólisis, sugestivas de estafilococos. La catalasa fue asimismo positiva, pero la aglutinación de látex en porta para detectar la coagulasa (Pastorex Staph-Plus, Bio-Rad) fue negativa. En principio con estas pruebas podíamos pensar en un estafilococo coagulasa negativa (ECN). Su valoración en estas primeras horas nos inclinaría a descartarlo como agente causal, pensando en una contaminación o colonización por flora cutánea normal. También podíamos pensar que se tratara de un ECN con valor patógeno -caso de S. lugdunensis o S. schleiferi y, por último, otra posibilidad, poco probable, era estar ante un aislado de S. aureus falsamente negativo a esta prueba. Se han descrito un porcentaje variable de un 10-15% de cepas que pueden dar la coagulasa en porta negativa, pero en los últimos años se han perfeccionado estas pruebas, y además de detectar el clumping factor (factor de afinidad por el fibrinógeno), detectan también la proteína A y algunos antígenos capsulares de S. aureus para aumentar su sensibilidad tras haberse detectado cepas de S. aureus resistente a meticilina (SARM) falsamente negativas a estas pruebas. Tras lo dicho, y ante la sospecha de que pudiera tratarse de un estafilococo con papel etiológico en la lesión, se procedió a una ulterior identificación de especie y a realizar la sensibilidad a los antimicrobianos.

2 2. Qué pruebas se deberían hacer para confirmar la identificación de especie? Para llegar al diagnóstico de especie del estafilococo se realizó un panel de grampositivos (Combo Panel Pos 4I, Microscan, Dade) y además se completó el estudio con una prueba de coagulasa en tubo, una determinación de ONPG y una galería manual de identificación (API 20 STAPH, BioMérieux, Francia). La identificación que ofreció el panel tras 24 horas de incubación fue Staphylococcus intermedius. La galería API ofreció la probabilidad de S. intermedius si veterinario. La prueba de la coagulasa en tubo y la ONPG fueron positivas, confirmándonos estar ante la especie cuyo nombre, intermedius ya define un microorganismo con características mixtas o intermedias entre un estafilococo dorado y los ECN (S. epidermidis fundamentalmente como especie tipo). Las pruebas bioquímicas que resultaron de mayor utilidad en la identificación de esta especie se detallan en la siguiente tabla. VP: Producción de acetoína (Voges Proskauer) ONPG: Orto-nitrofenil-beta-galactopiranósido; determinación de beta-galactosidasa PYR: Pirrolidonil arilamidasa MAN: Fermentación del manitol B-hem: presencia de beta-hemólisis en agar sangre Pigm: Pigmento La capacidad para coagular el plasma sigue siendo el principal criterio para diferenciar S. aureus de otras especies del género, denominadas en conjunto como ECN. Los laboratorios de Microbiología a menudo utilizan una combinación de pruebas para detectar la coagulasa: a) un ensayo en porta para

3 investigar la presencia de coagulasa unida o factor de afinidad por el fibrinógeno ( clumping factor ), b) una prueba en tubo que detecta la coagulasa libre o enzima extracelular (estafilocoagulasa). A) Prueba de la coagulasa en porta (coagulasa unida) Los aislamiento de S. intermedius no poseen proteína A, y solamente un pequeño porcentaje (14%) tiene clumping factor, lo que suele determinar que las pruebas de látex sean negativas en su mayoría. Por otro lado, y como ya se ha comentado, del 10 al 15% de cepas de S. aureus pueden ser negativas en la prueba en porta de la coagulasa (falsos negativos). B) Determinación de la coagulasa en tubo (coagulasa libre, estafilocoagulasa) Las especies patógenas de mayor importancia que tienen estafilocoagulasa son S. aureus subsp. aureus y S. intermedius. La coagulasa en tubo es definitiva para identificar S. aureus, para descartar S. schleiferi y S. lugdunensis y para identificar correctamente S. intermedius. En este último, la coagulasa puede tardar más de 4 h en formar el coágulo y se recomienda una incubación prolongada (12-24 h), aunque debemos tener en cuenta que una incubación prolongada, superior a las 4 h puede: a) dar falsos negativos (la estafiloquinasa producida por algunas cepas puede deshacer el coágulo); b) falsos positivos o negativos si se usa plasma no estéril. La coagulasa libre en tubo puede llevar a una identificación incorrecta de los estafilococos por al menos dos razones: 1) hay algunas cepas -raras, pero posibles-, de S. aureus coagulasa-negativa (verdaderos negativos), y 2) no todos los estafilococos coagulasa positiva (ECP) son S. aureus; hay otros como S. intermedius o S. schleiferi subsp. coagulans, que se han aislado ocasionalmente en seres humanos. Aunque hay pocos estudios, la frecuencia de S. intermedius entre los estafilococos que presentan la coagulasa libre positiva en humanos parece ser muy baja (6 x 10-4 ), y además sin implicación patógena. La inmensa mayoría de los ECP analizados corresponden a S. aureus (3395 de 3397 en el estudio de Mahoudeau et al.). Otra cosa ocurre cuando lo que se realiza en primer lugar en el laboratorio es la coagulasa en porta (que como ya se ha comentado suele ser negativa en S. intermedius); entonces sí será probable que los aislados de esta especie se clasifiquen erróneamente como ECN sin llegar a más identificación, y así es más difícil conocer su verdadera importancia y epidemiología. 3. Qué características se pueden esperar de la sensibilidad a los antimicrobianos en esta especie? El aislado de S. intermedius fue sensible a la mayoría de antimicrobianos contenidos en el panel (incluyendo penicilina y oxacilina) y a mupirocina y ácido fusídico (probados mediante disco-placa). Solamente presentó resistencia a macrólidos y lincosamidas. La investigación de beta-lactamasas (prueba de la nitrocefina) fue negativa. Respecto a la sensibilidad a los antimicrobianos, ésta era en S. intermedius en un principio también un carácter diferencial, siendo hasta hace poco tiempo todos los aislamientos sensibles a meticilina y la mayoría sensibles a penicilina, ampicilina y amoxicilina (como en nuestro caso). No obstante, a pesar de ser también más sensible en la comparación con S. aureus, la resistencia a penicilina es ya más frecuente

4 -por la producción de beta-lactamasas- y la resistencia a meticilina se ha descrito y está incrementándose. Además, en el año 2004 se han descrito cuatro cepas de S. intermedius que fueron erróneamente identificadas como SARM debido a un falso positivo en las pruebas de aglutinación de látex que detectan la PBP2a utilizadas como cribado para detectar la resistencia a meticilina. 4. Qué antecedentes epidemiológicos se deben investigar en los casos en que se aísla este agente? El contacto con animales. S. intermedius se ha aislado en una gran variedad de animales, aunque en patología humana quizás sea su relación con los perros -en los que es un patógeno de primer orden, equivalente en cierto modo a S. aureus en los humanos- el hecho más relevante. En los perros se recupera tanto de sanos (portadores en fosas nasales y piel) como de enfermos (pioderma canino, otitis, mastitis, formación de abscesos, infecciones de herida, endocarditis y celulitis asociada con shock séptico, entre otros). Otras especies animales en las que se ha aislado son gatos, caballos, camellos, cabras, monos, palomas, pájaros, osos, mapaches, tejones, visones, e incluso en la leche de vaca. En los escasos casos en que se ha encontrado infectando a humanos, no siempre se encontró una clara relación con animales, lo que nos hace pensar que probablemente desconozcamos más de su epidemiología de lo pensamos, y quizá no se trate de un patógeno exclusivamente veterinario. 5. En qué infecciones humanas se ha encontrado este microorganismo? En raros casos. Es uno de los agentes causales de infecciones de herida por mordedura de perro, pero también se han comunicado casos de infecciones de piel y anejos (onicolisis, celulitis), otitis, y algunas infecciones invasivas en pacientes inmunodeprimidos como bacteriemia relacionada con catéter, endocarditis, absceso cerebral y neumonía. También se le ha relacionado con brotes de intoxicaciones alimentarias. S. intermedius se puede aislar de portadores, pues puede formar parte de la flora de fosas nasales tanto de hombres como de animales. Sin embargo, a diferencia de los animales -especialmente los perros-, en los humanos el porcentaje de portadores es bajísimo, incluso en colectivos en contacto estrecho con animales (en un estudio realizado en la flora nasofaríngea de 144 veterinarios, se aisló solamente en uno de ellos). Otras muestras humanas en que las que se ha aislado son la piel, heridas, lavado broncoalveolar, sangre e incluso líquido cefalorraquídeo. De todos modos, hay que recordar que es un ECP, con numerosos mecanismos de patogenicidad y ampliamente extendido, por lo que al menos teóricamente podría jugar un papel importante en la patología humana.

5 Bibliografía 1 Pottumarthy S, Schapiro JM, Prentice JL, et al. Clinical isolates of Staphylococcus intermedius masquerading as methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2004; 42: Mahoudeau I, Delabranche X, Prevost G, et al. Frequency of isolation of Staphylococcus intermedius from humans. J Clin Microbiol 1997; 35: Caso descrito y discutido por: Carmen Aspiroz1, Mª José Aldea 1, Carmen Marne 2 y Miguel Toledo 1 Servicio de Microbiología 1 Hospital Royo Villanova 2 Hospital Miguel Servet Zaragoza Correo electrónico: caspiroz@ya.com Palabras Clave: Infección piel y/o tejidos blandos, Staphylococcus intermedius,.