Diagnóstico de asma en lactantes y preescolares

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1 Diagnóstico de asma en lactantes y preescolares Jefe Unidad de Salud Respiratoria MINSAL Jefe Servicio de Pediatría Clínica INDISA Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones Dr. Pedro Astudillo 1

2 Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones Antecedentes! El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la niñez! Más del 80% de los asmáticos inician su enfermedad antes de los 5 años! Al cumplir un año de edad, el 43,1% de los niños ha presentado sibilancias recurrentes (Mallol J et al. Allergol Immunopatol 2005)! El tratamiento precoz del asma mejora su pronóstico evitando la remodelación de la vía aérea Dr. Pedro Astudillo 2

3 Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptons International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225 Preguntas relevantes! Los lactantes con SBO " Todos son asmáticos? " Todos se mejoran entre los 2 y 3 años?! La definición de GINA permite incluir a los menores de 5 años?! Qué debemos contestar a los padres que nos preguntan si su niño pequeño que sibila será asmático? Dr. Pedro Astudillo 3

4 Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones Definición de asma (GINA, 2006)*! Trastorno inflamatorio crónico de vías aéreas! Participación de muchas células o elementos celulares! La inflamación crónica se traduce en hiperreactividad de las vías aéreas, con episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea, particularmente en la noche y madrugada! Obstrucción al flujo aéreo difusa, variable y a menudo reversible, en forma espontánea o con el tratamiento * Dr. Pedro Astudillo 4

5 En buenas cuentas, los lactantes que presentan...! Episodios recurrentes de sibilancias! Tos nocturna! Tos o sibilancias tras el ejercicio! Tos o sibilancias tras la exposición a aeroalergenos o contaminantes! Resfríos que se van a los bronquios o tardan más de 10 días en mejorar Tienen asma?? SBO Secundario! Displasia broncopulmonar! Enf. pulmonar crónica post viral! Fibrosis quística! Cuerpo extraño en vía aérea! Malformaciones cardiopulmonares! Parálisis cerebral! Diquinesia ciliar! Inmunodeficiencias! RGE?? Dr. Pedro Astudillo 5

6 Estudio SBO Secundario! Rx de tórax! ELG sudor! TAC! Fibrobroncoscopía! Esófagograma! Estudio cardiológico! Biopsia epitelio respiratorio Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones Dr. Pedro Astudillo 6

7 Sibilancias: Historia Natural No Sibilantes S.Transitorios S.Persistentes S.Tardíos RN 3a 6a Martínez F et al, 1995 Sibilancias: Historia Natural Seguimiento Tucson 0-6 años Martínez F. et al Santiago 0-4 años López I. et al Total Sibilancias 48,5% 58,3% Sibilancias Transitorias 19,9% 30,3% Sibilancias Persistentes 13,7% 22,7% Sibilancias Tardías 15,0% 5,3% Dr. Pedro Astudillo 7

8 Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones SBO del Lactante Sospecha de Asma! Historia familiar de asma, rinitis, atopia! Historia personal de atopia (eczema)! Mala evolución clínica (crisis severas, hospitalizaciones)! IgE sérica total elevada a los 9 meses! Eosinófilos elevados en sangre periférica Martínez F et al, 1995 Dr. Pedro Astudillo 8

9 Sospecha de Asma! Proteína catiónica eosinofílica sérica elevada durante los episodios! IgE elevada en sangre del cordón! Nivel sérico de IL-2R Pohunek P et al, 2001 Carlsen L et al, 1999 Clough J et al, 1999 Sospecha de Asma: Algoritmo clínico Sibilancias frecuentes ( " 3 episodios por año en primeros 3 años de la vida), más 1 criterio mayor ó 2 criterios menores Castro-Rodriguez JA et al, 2000 Dr. Pedro Astudillo 9

10 Sospecha de Asma: Algoritmo clínico! Criterios mayores " Diagnóstico médico de eczema (< 3a) " Antecedente asma padres! Criterios menores " Diagnóstico médico de rinitis alérgica (< 3a) " Sibilancias no asociada de resfríos (< 3a) " Eosinofilia " 4% Castro-Rodriguez JA et al, 2000 Sospecha de Asma: Algoritmo clínico! Niños con algoritmo (+) en la infancia: 7 veces mas riesgo de tener Asma edad escolar! ~ 77% niños con algoritmo (+) en la infancia van a tener Asma a edad escolar! ~ 70% niños con algoritmo (-) en la infancia no tendrán Asma a edad escolar! El 97% de escolares sin Asma, tuvieron algoritmo (-) en la infancia Castro-Rodriguez JA et al, 2000 Dr. Pedro Astudillo 10

11 Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones Implicancias terapéuticas! El único objetivo de precisar un diagnóstico es la óptima elección del tratamiento! Diagnosticar un asma en la edad de lactante debiera significar " Iniciar precozmente el uso de corticosteroides tópicos a fin de prevenir la remodelación de la vía aérea " Evitar el sobretratamiento de niños que no serán asmáticos Dr. Pedro Astudillo 11

12 Norma técnica en Chile En las normas nacionales 2002 se ha resuelto tratar a lactantes y preescolares sibilantes según grados de gravedad, sin intentar predecir evolución Epidemiología actual del asma infantil en Chile! Prevalencia promedio (10-15%) ISAAC, Lancet 1998! Baja proporción de asma grave! Baja tasa de hospitalización! Excepcional requerimiento de ingreso a UCI! Virtualmente nula mortalidad Dr. Pedro Astudillo 12

13 Tasa x habs. < 20 años Mortalidad por asma en menores de 20 años en Chile y Estados Unidos 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Chile EE.UU Astudillo P. Neumología Pediátrica 2006; 1: Resultados de esta modalidad de manejo en indicadores epidemiológicos nacionales! Notable reducción de hospitalizaciones por SBO! Disminución de complicaciones como neumonía! Reiterado quiebre hacia el descenso de la curva de mortalidad por neumonía Dr. Pedro Astudillo 13

14 Por qué en Chile la gravedad del Asma ha ido en progresivo descenso?! Proporción similar de Asma atópica y Asma no atópica?! Cambio genético?! Programa nacional de IRA 15 años de uso precoz de esteroides inhalados en lactantes Óptimo manejo de las exacerbaciones (523 salas IRA) Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia natural del asma! Perfil del sibilante persistente! Implicancias terapéuticas! Conclusiones Dr. Pedro Astudillo 14

15 Conclusiones I! El diagnóstico de asma en lactantes y preescolares es discutido y controvertido! La primera tarea en cada paciente es descartar diagnósticos diferenciales! De todos los niños menores que sibilan, el 40% será asmático y el 60% dejará de sibilar Conclusiones II! El grupo de asmáticos se concentra en " Los de evolución clínica más severa " Historia familiar de asma, rinitis y atopia " Historia personal de atopia " IgE total y eosinofilia elevadas en sangre periférica Dr. Pedro Astudillo 15

16 Conclusiones III! En Chile, las normas técnicas indican que se debe tratar a los niños que sibilan según su clasificación de gravedad! Esta modalidad de tratamiento ha dado favorables resultados en los indicadores epidemiológicos Eso es todo Dr. Pedro Astudillo 16

17 Muchas Gracias Dr. Pedro Astudillo 17

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