Dra. Mélida Bermúdez, Dr. Manuel Velasco, Dra. Caroline González

Transcripción

1 GUÍA DE SEMINARIO UNIDAD IV DIURÉTICOS Dra. Mélida Bermúdez, Dr. Manuel Velasco, Dra. Caroline González Revise los mecanismos- fisiológicos de reabsorción de agua y electrolitos a lo largo del nefrón: a) En TCP: reabsorción isosmótica del 65-70% del filtrado glomerular. Transporte de Na + asociado a la reabsorción de glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato, CI -, etc. Interesa especialmente el mecanismo de la reabsorción de bicarbonato, porque es bloqueado por los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica. b) En la rama descendente de Henle: alta permeabilidad al agua y baja permeabilidad al Na, Cl - y úrea. Equilibrio osmótico del fluido tubular con el intersticio renal hiperosmótico. c) En el segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle: dilución del fluido tubular debido a la reabsorción de Na + Cl - y urea sin salida de agua ("producción" de agua libre). Presencia de! co-transportador Na + -2CI - - K + en el epitelio luminal, inhibido por los diuréticos de asa. Contribución de los iones reabsorbidos y la baja irrigación de la médula renal en la tonicidad del intersticio medular. Importancia de este fenómeno en la concentración del fluido tubular en la rama descendente del asa de Henle y en los túmulos colectores. Reabsorción de Ca ++ y Mg ++ favorecida por el potencial positivo de la luz tubular. d) Mecanismo de la mácula densa: sensor de la concentración de Na + Cl - en el fluido que sale del asa de Henle y respuesta de la arteriola eferente. Liberación de renina por las células granulares de la arteriola aferente, e) En TCD: continua la dilución del fluido tubular. Presencia en la membrana luminal de un sistema neutro de entrada acoplada de Na + Cl -, sensible a concentraciones bajas de tiazidas. f) En el segmento final de TCD y en túbulos colectores: movimiento de iones (Na +, K + e H + ) y agua bajo influencia hormonal (aldosterona y ADH), dependiendo de los requerimientos homeostáticos. Reabsorción de Na+ (y secreción de K+) por parte de las células principales de los duelos del sistema colector). Sitios de acción de los diuréticos ahorradores de potasio. Factores que favorecen la secreción de potasio. Secreción de H + y amonio.

2 g) En túbulos y ductos colectores: papel de la ADH en la reabsorción de agua y la concentración de la orina. DIURÉTICOS OSMÓTICOS: MÁNITOL Características de la molécula de manitol que permiten su uso en soluciones hipertónicas y explican su efecto osmótico. Farmacocinética: Distribución limitada al agua extracelular. Administración i.v. en soluciones hipertónicas. Eliminación renal. Sitios de acción: TCP, rama descendente del asa.de Henle, rama ascendente del asa de Henle y túbulos colectores. Flujo sanguíneo renal y "lavado" medular. Explique: a) Utilidad en la prevención de la insuficiencia renal aguda y en la necrosis tubular aguda b) Utilidad clínica en la reducción de la presión intracraneana y la presión intraocular c) Riesgo de su administración en casos de ICC o cuando está comprometida la filtración glomerular. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA: ACETAZOLAMIDA Sitio de acción preferencia!: TCP. Secundario: túbulo distal. Mecanismo de acción: inhibición dé la anhidrasa carbónica intra y extracelular (Fig. 1) Mencione las consecuencias directas e indirectas de esta acción en el intercambio H + (antiport) y en la reabsorción de bicarbonato. Figura 1 Mecanismo de acción de los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica

3 H + Na + HCO3 - Agua Cl - K + PH Excreción urinaria Consecuencia sistémica Farmácocinética: administración oral. Secreción en TCP. Efectos adversos. Explique: a) La baja eficacia diurética de la acetazolamida b) Su efecto diurético de corta duración c) Grupo químico de la molécula responsable de su efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica y las reacciones adversas debida a este grupo químico. d) Uso de la acetazolamida en el tratamiento del glaucoma. e) El trastorno ácido básico generado por el uso prolongado de acetazolamida f) Combinación con otros diuréticos en caso de resistencia a diuréticos g) Profilaxis y tratamiento del mareo de altitud DIURÉTICOS DEL ASA: FUROSEMIDA, BUMETANIDA, ACIDO ETACRINICO, TORSEMIDA. Sitio de acción: segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle tanto medular como cortical. Mecanismo de acción: bloqueo del cotransportador Na + K + 2CI - en la membrana lurninal (Fig. 2). Los cambios de potencial generados disminuyen la reabsorción de C,a ++ y Mg ++ en el asa de Henle. Los diuréticos de asa aumentan la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras que aumentan el flujo renal y contribuyen al lavado medular. Reducción de la tonicidad medular. Reducción de la capacidad de concentración.

4 Figura 2. Mecanismo de acción de los diuréticos del asa de Henle Consecuencias directas e indirectas del bloqueo Na + Cl - K + H + Ca ++ Mg ++ PH agua en exceso/sodio Excreción urinaria Consecuencia sistémica Discuta: a) Las alteraciones que se producen en el intersticio renal y en la concentración de la orina en los túbulos colectores. No disminuyen la tasa de filtración glomerular. b) Trastorno ácido-básico que puede instalarse. c) La mayor eficacia diurética de los diuréticos de asa. d) La acción venodilatadora que se presenta aún antes de hacerse efectivo el efecto diurético y su utilidad en el edema agudo de pulmón. e) Ototoxicidad y los fármacos que potencian este efecto. f) Hiperuricemia. Hiperglicemia. Hipotensión. Aumento de colesterol. g) Otros efectos secundarios h) Relación con las su!fas. i) Las interacciones con AINES, digoxina, sulfonilúreas, litio, anticoagulantes, propranolol, lecas.

5 TIAZIDAS: HIDROCLQROTlAZIDA y análogos: CLORTALIDONA Sitio de acción: TCD. Mecanismo de acción: Inhiben el transporte neutro acoplado de Na + Cl - de la membrana luminal, disminuyendo la dilución del fluido tubular en el nefrón distal (Figura 3). Reducen la reabsorción de Mg ++, aumentan la reabsorción de Ca ++ próximal y distal. Figura 3. Mecanismo de acción de los diuréticos tiazídicos Mencione las consecuencias directas e indirectas de estas acciones Na + Cl - K + H + Ca ++ Mg ++ PH Excreción urinaria Consecuencia sistémica Discuta las siguientes acciones producidas por las tiazidas: a) Hipotensión Hiperglicemia. Hiperlipidemia. Hiperuricemia. b) Trastorno del equilibrio ácido-básico por uso prolongado c) Cuáles son los riesgos de la hipopotasemia producida por tiazidas? d) Relación con las sulfas. Efectos tóxicos comunes. e) Interacción con litio, antigotosos, sulfonilúreas, digoxina. f) Uso crónico de tiazidas: aumento de la reabsorción proximal de sales y agua. g) Utilidad en la diabetes insípida.

6 AHORRADORES DE POTASIO: I. Antagonistas de aldosterona: ESPÍRONOLACTONA II. Bloqueadores: de canales de sodio: AMILORIDA - TRIANTERENO Sitio y mecanismos de acción: último segmento de TCD y túbulos colectores. Espironolactona: bloquea competitivamente los receptores citoplasmálico de la aldosterona en las células epiteliales. Amilorjda y Triantereno: inhiben la entrada de Na + en la membrana luminal de las células principales del epitelio de la parte final del TCD y túbulos colectores, en forma independiente de la presencia de aldosterona. Figura 4. Acción de hormonas y drogas en las células del túbulo colector Mencione los efectos directos de estas acciones sobre: H + Na + Cl - K + PH Excreción urinaria Consecuencia sistémica Llene el siguiente cuadro Sitio de acción en células del T. Requiere presencia de Vías de administración Trastorno ácido-básico Reacciones adversas Espironolactona Triamtereno Amilorida

7 USOS CLÍNICOS DE LOS DIURÉTICOS Tiazidas: Hipertensión arterial Edema cardíaco, hepático y renal moderados Hipercalciuria idiopática (nefrolitiasis) Diabetes insípida Diurético de asa: Edema cardíaco moderado a severo (resistentes a tiazidas). Edema agudo de pulmón. Síndrome nefróttco. Insuficiencia renal Edema hepático. Cirrosis severa Hipercalcemia. Hiuperkalemia. Hiponatremia Hipertensión cuando el Cl. de creatintna es < 40 ml/min Hipertensión severa, hipertensión maligna o resistente Graduación (titulación de la dosis) ajustada a la respuesta clínica. Resistencia a los diuréticos. Combinaciones. Acción dé los lecas.

8 Compare tiazidas y diuréticos de asa en los siguientes aspectos: Tiazidas Diuréticos de asa Hiponatremia Depleción de volumen Excreción de calcio Excreción de magnesio Tonicidad de la orina Capacitancia venosa Trastorno ácido-básico Hiperuricemia Intolerancia a carbohidratos Ototoxicidad Vías de administración Duración del efecto Porcentaje de la carga de sodio excretada/filtrada CASOS CLÍNICOS 1. Hombre de 46 años presenta edema agudo de pulmón debido a infarto a miocardio. Se le administra furosemida IV y luego 120 mg/día vía oral. El paciente mejoró, el edema cedió, pero al día 10 se observó que el BUn subió de 10 mg% a 100 mg% y la creatinina plasmática subió de 1 a 4,5 mg/día. Perdió 6 kg de peso. La impresión fue NTA secundaria a Edema Pulmonar.

9 2. Mujer de 64 años con ICC debida a enfermedad cardíaca arterioesclerótica. Admitida con edema pulmonar, signos de IC derecha, venas del cuello distendidas y edema maleolar. Después de 3 días de terapia diurética había perdido 5 kg de peso y experimentó marcada mejoría, pero persistía algo del edema pulmonar. Durante este periodo el BUN aumentó de 20 a 90 mg/dl y la cratinina de 1,2 a 3,0 mg/dl. BIBLIOGRAFÍA Bertram Katzung y col. Farmacología Básica y Clínica. 11ª Edición. Pág , 2009 Goodma & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 11ª Edición. Pág , 2006.