DOLOR TORÁCICO DEFINICIÓN

Transcripción

1 DOLOR TORÁCICO DEFINICIÓN Es el dolor localizado en el tórax y que puede ser de origen cardiaco o no cardiaco. El dolor torácico tiene una enorme variedad de causas, algunas de ellas graves. Es importante evaluar de manera oportuna ante causas que pongan en peligro la vida especialmente cardiopatiá isque mica, llevando a cabo una historia clińica adecuada, exploracio n fiśica y solicitud de los estudios de apoyo en bu squeda de la causa. Ante la sospecha de cardiopatiá isque mica debe estratificarse el riesgo y con ello su abordaje, para iniciar el tratamiento adecuado y oportuno. El abordaje de un paciente con dolor torácico demanda atención inmediata en los servicios de urgencias y representa un reto para el médico de primer contacto. Debe distinguirse a los pacientes que necesitarán intervención inmediata de la gran mayoría de pacientes que no la necesitarán. INTRODUCCIÓN El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias y, además, es el síntoma que suscita una mayor inquietud entre los profesionales sanitarios, sobre todo por el amplio abanico de posibilidades diagnósticas que conlleva. Su etiología puede ser de lo más variable y va desde un dolor banal a ser la expresión de una enfermedad con elevada morbimortalidad. Por ello, la evaluacio n del paciente con dolor tora cico es uno de los mayores retos para los me dicos que prestan asistencia en los servicios de urgencias. Este trastorno supone entre el 5 y el 20% del volumen total de urgencias me dicas y se estima que por cada mil habitantes, un hospital de referencia atiende una urgencia por dolor tora cico al mes. Su diagno stico muchas veces es difícil de realizar, a lo

2 que se suma el problema que implican el alta hospitalaria de pacientes con patologiá coronaria aguda o los internamientos innecesarios en la unidad coronaria (30% a 70% de los casos). Por lo tanto, el manejo de los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias con un dolor torácico sugestivo de insuficiencia coronaria aguda plantea un importante problema asistencial por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones rápidamente, con el fin de reducir la morbimortalidad de los síndromes coronarios agudos (SCA), por un lado, y evitar al mismo tiempo ingresos innecesarios, por otro. En el Reino Unido las consultas por dolor tora cico representan el 1% de las visitas al me dico general, el 5% de las visitas a los servicios de urgencias y hasta el 25% de los internamientos hospitalarios. Las soluciones propuestas para resolver este problema son el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos multidisciplinarios y la creación de unidades de dolor torácico. En los EE.UU. cada año consultan 5 millones de pacientes por dolor torácico en las unidades de urgencias. El 60% de los pacientes son hospitalizados y menos del 15% de ellos, terminan con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM). RETOS DIAGNÓSTICOS EN EL DOLOR TORÁCICO Existen varios problemas principales en el manejo de los pacientes con dolor torácico: demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital, diagnóstico incorrecto, principalmente en pacientes con síntomas atípicos y comienzo del tratamiento adecuado. La dificultad en el diagnóstico de este síntoma radica en los siguientes puntos: a) existen muchas estructuras que están inervadas por fibras sensitivas correspondientes al mismo nivel medular; b) el dolor torácico puede deberse a una enfermedad banal o ser la expresión de un proceso potencialmente mortal; c) la correlación entre la intensidad del dolor y su gravedad es mala y totalmente subjetiva, y d) el electrocardiograma puede estar sólo alterado cuando el paciente

3 tiene dolor y un 25% de los ECG que se ven en urgencias son normales y con posterioridad el paciente demanda nueva asistencia por un infarto agudo de miocardio. Esto conlleva en muchos casos la confirmación excesiva de diagnósticos de cardiopatía isquémica aguda, que no se confirma posteriormente, causando por ello un número importante de ingresos innecesarios. Por otra parte, es una política habitual de los servicios de urgencias ingresar a estos pacientes ante la mínima duda de que pudiera existir una patología coronaria de base, dejando la responsabilidad a los especialistas hospitalarios. Menos frecuente, aunque más grave, es equivocarse en el diagnóstico correcto del síndrome coronario agudo; se estima que este error se comete entre un 2 y un 10% de los casos. Por tanto, uno de los objetivos fundamentales tanto del personal médico y enfermero de los servicios de urgencias como de los cardiólogos es evitar que pacientes con esta patología sean enviados a su domicilio por un error diagnóstico por lo que merece un protocolo de atención específico y prioritario. Qué hacer ante un dolor torácico? Debe acudirse inmediatamente a un hospital cercano para determinar la causa del dolor. El tiempo que transcurra puede ser vital para una adecuada atención. Ante la llegada de un enfermo con dolor torácico a los servicios de urgencias la valoración inicial irá orientada a discernir si la etiología de este síntoma supone algún riesgo vital o no para el paciente. En la mayoría de los casos esto puede realizarse mediante la anamnesis y la exploración física apoyada en pruebas diagnósticas. A grandes rasgos, la etiología del dolor torácico se dividirá en: cardiovascular o en no cardiovascular, y a su vez estos dos grandes grupos se desglosarán en distintas enfermedades. El dolor cardiovascular puede ser isquémico o no isquémico. El dolor no

4 cardiovascular puede clasificarse en: de origen pleuropulmonar, digestivo, neuromuscular o esquelético y psicológico. Se sabe que el manejo exitoso de un infarto agudo debe realizarse dentro de las primeras 6 horas de iniciado el cuadro doloroso, de ahí que sea el médico quien determine la naturaleza del dolor torácico.

5 SICASEST: Síndrome Isquémico Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST; SICACEST: Síndrome Isquémico Coronario Agudo Con Elevación del segmento ST; ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico; EAP: Enfermedad Ácido-Péptica; TEP: TromboEmbolia Pulmonar Cuáles son las causas de dolor torácico NO cardiaco? Los dolores atípicos o no cardiacos son descritos como quemantes o de tipo calambre. En ocasiones de tipo ardoroso o como un espasmo. Desafortunadamente muchos dolores que son considerados como no cardiacos, sí lo son en realidad y pueden culminar en un infarto cardiaco. Las causas más comunes de dolor NO cardiaco son: 1. Dolor en la parrilla costal 2. Dolor en músculos del tórax 3. Traumatismos locales 4. Enfermedades del esófago y/o gastritis

6 5. Enfermedades pulmonares o bronquiales 6. Tumores pulmonares o de mediastino 7. Herpes Zóster 8. Dolores neuríticos 9. Neumonías Qué características tiene un DOLOR CARDIACO? Habitualmente este dolor se manifiesta como una sensación de opresión o de ahogo o angustia, dura unos cuantos minutos y puede asociarse a náuseas, vómito, sudoración, mareo o pérdida de conciencia. Este dolor puede ser originado por obstrucción total o parcial de las arterias coronarias, o bien ser desencadenado por inflamación de una cubierta externa del corazón (pericarditis) o por alteraciones en la arteria aorta. Los factores de riesgo cardiovascular (FRC) más prevalentes son la hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia y diabetes mellitus respectivamente, siendo muy significativos en los enfermos coronarios. Estos factores y otros más aparecen en estudios relevantes demostrando que la asociación de mas de ocho factores de riesgo fácilmente medibles en la practica clínica, comprenden un riesgo de mas del 90% de padecer un IAM tanto en jóvenes como adultos de ambos sexos, en diferentes regiones del mundo.

7 DOLOR TORÁCICO Y CAUSAS CARDIACAS Y NO CARDIACAS CARACTERÍSTICAS DE ALARMA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO

8 Qué estudios se necesitarán? Idealmente, en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente al hospital con dolor tora cico agudo no trauma tico deberiá hacerse una clasificacio n ra pida en grupos de riesgo basada en la historia clińica y el electrocardiograma (ECG). Segu n el grupo de riesgo se decidira la unidad de ingreso y el tratamiento adecuado. Debido a que el punto primordial es excluir un origen cardiaco, posteriormente se complementará el estudio del dolor con pruebas sanguíneas para descartar infarto o pericarditis. La radiografía de tórax también podrá ser de utilidad. El periódo de observacio n recomendado oscila entre 6 y 12 horas, durante las cuales se controlara la evolucio n de los sińtomas, especialmente del dolor, los cambios en el ECG, se realizara n pruebas complementarias y se instaurara tratamiento. Otros estudios que podrían ser de utilidad de acuerdo a las características del dolor incluyen: 1. Prueba de esfuerzo. 2. Ecocardiograma. 3. Estudios de perfusión del corazón con radionúclidos. 4. Cateterismo cardiaco. Si se descarta un problema cardiaco pueden necesitarse estudios que evalúen el esófago, estómago y otras estructuras del tórax. Qué tratamiento se requiere? Un diagnóstico correcto llevará al tratamiento idóneo que podrá variar desde una simple medicación hasta tratamientos muy especializados.

9 En el abordaje del dolor torácico existe gran variedad de causas, que habrá que evaluar de manera oportuna ante situaciones que pongan en peligro la vida, especialmente cardiopatía isquémica, por su gran prevalencia y riesgo de complicaciones, así como de mortalidad asociada. Desde una perspectiva clínica, es fundamental saber que los eventos fisiopatológicos en los síndromes coronarios agudos (SCA) comparten mecanismos similares. La detección y el tratamiento oportuno y temprano del IAM, con angioplastia coronaria primaria percutánea o con agentes trombolíticos, han demostrado disminuir de forma considerable la mortalidad. CONCLUSIÓN El dolor torácico, por sus conocidas connotaciones, es un síntoma que provoca temor y ansiedad en pacientes y familiares. Si sumamos a ello las graves consecuencias psicosociales de su incorrecta atención en el momento agudo, nos encontramos con que la atención a la persona/usuario que acude a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) con dolor torácico debe mejorar y ser objeto de atención, regulación y apoyo, agilizando el diagnóstico y evitando ingresos innecesarios, aprovechando de forma óptima los recursos.