REDUCCIÓN DEL RCV CON LAS ESTATINAS. 1 % LDL = 1% EVENTOS CORONARIOS (hasta mg%) 1.1% MORTALIDAD TOTAL 1.5% MORTALIDAD CV

Transcripción

1 REDUCCIÓN DEL RCV CON LAS ESTATINAS 1 % LDL = 1% EVENTOS CORONARIOS (hasta mg%) 1.1% MORTALIDAD TOTAL 1.5% MORTALIDAD CV RRR es igual en prevención primaria / secundaria independiente del LDL basal. RRA es mayor (x 2-3) en prevención secundaria Cuanto mayor es el descenso de LDL y el RCV del paciente,mayor es el beneficio.

2 Coronarias de pacientes transplantados por cardio patía isquémica terminal : controles vs estatinas Tex Heart Inst 2008 ;35: ESTATINA

3 Circulation 2003 ; 107 : Curr Atheroscler Rep (2012) 14:33 40 ATORVASTATINA + EZETIMIBE : ADICIONALES ( - ) LDL 12% ( - ) TG 8% ( + ) HDL 3% ( - ) PCR 10% ESTATINA +COLESEVELAM+ EZ : ( -) LDL 80%

4 RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL

5 Porqué bajar tanto el colesterol? Es seguro?

6 J. Am. Coll. Cardiol. 2004;43; COL. T = mg% (LDL = mg%)

7 HIPO - BETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR HETEROCIGOTA CT : 80 mg% LDL : 30 mg% LONGEVIDAD LDL GENETICAMENTE IDEAL : mg% An Pediatr 2003;58(6): (J Am Coll Cardiol 2004;43:2142)

8 AT 80 mg LDL 62 mg% (51%) PR 40 mg LDL 95 mg%(22%) PREVENCIÓN SECUNDARIA (J Am Coll Cardiol 2004;43:2142)

9 LDL - PROGRESIÓN DE LA ATEROMATOSIS (IVUS) 2,7% progresión volumen del ateroma stop : 67 mg% 0,4% regresión volumen del ateroma

10 (J Am Coll Cardiol 2011;57: ) 24% 65%

11 ATP III : seguimiento del tratamiento con hipolipemiantes

12 EFECTOS ADVERSOS - MONITOREO ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS : 0,5% - 2% / DOSIS DEPTE. (HEPATOTOXICIDAD?) < VN x 3 - habitual re-evaluar en 2-6 semanas gralmente transitoria > VN x3 repetir persiste elevación : suspender y repetir en en 2 semanas ; si se normalizan reanudar estatina con menor dosis o cambiarla Control de transaminasas : basal - 3 meses - anual Alcohólicos - enfermedad hepática - drogas hepatotóxicas : controles cada 3-4 meses o por síntomas

13 LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON ELEVA- CIÓN AISLADA DE TRANSAMINASAS PUEDE LLE VAR A LOS MÉDICOS A SUSPENDER LA ESTATINA A FIN DE EVITAR UN RIESGO REMOTO DE IH,EX- PONIÉNDOLOS A UN ELEVADO RIESGO DE EVEN- TOS CARDIOVASCULARES. * NO HAY RELACIÓN ENTRE ESTATINAS E INSUFI- CIENCIA HEPÁTICA. * LOS CASOS DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA QUE SE DETECTEN SERÍA SECUNDARIOS A IDIOSINCRACIA NLA STATIN SAFETY ASSESMENT TASK FORCE EL MONITOREO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA ES POCO PROBABLE QUE PUEDA DETECTAR LA IN- SUFICIENCIA HEPÁTICA.

14 MIOPATÍA -MIALGIAS - MIOSITIS - RABDOMIÓLISIS : (ACC / AHA / NHLBI) MIOPATÍA : enfermedad muscular (adquiridas / hereditarias) MIALGIAS: dolor o debilidad muscular sin elevación de CPK 3% - 15% MIOSITIS : síntomas musculares + elevación de CPK RABDOMIÓLISIS : síntomas musculares + marcada elevación de CPK ( > 10 veces el VN máximo) + elevación de la creatininemia y habitualmente orinas oscuras + mioglobinuria. 1,6 pacientes / / año 0,6-1,2 casos hospitalizados / personas / año Atherosclerosis 202 (2009) Clinical Lipidology. Ch. Ballantyne 2009

15 FACTORES DE RIESGO PARA LA MIOPATÍA POR ESTATINAS. 1) EDAD (especialmente > 80 años / m) 2) IMC bajo. 3) INSUFICIENCIA RENAL (preferir atorvastati na si FG < ml/min ;otras estatinas en dosis bajas: rosu 5 mg hasta 10 mg/d simva 5mg/d) 4) HIPOTIROIDISMO 5) MEDICACIÓN CONCOMITANTE.

16 AT SIMV ROSU ANTIMICÓTICOS ketoconazol - itraconazol SI SI NO fluconazol NO BLOQ, Ca NH diltiazem - verapamilo SI (raro) SI ( EST) NO AMIODARONA NO SI NO MACRÓLIDOS eritromicina/claritrom. SI SI NO azitromicina NO FENOFIBRATO NO NO NO WARFARINA NO SI SI ANTIDEPRESIVOS flouxetina-sertralina SI SI NO paroxetina-venlafaxina NO IP (HIV) indinavir-nelfi-rito-saqui SI SI NO

17 Statins and Intracerebral Hemorrhage: A Retrospective Cohort Study Hackam et al. Arch Neurol.2012; 69: La exposición a estatinas luego de un stroke isquémico no estuvo asociada con hemorra gia intracerebral

18 ONLINE FIRST El uso de estatina,en la mujer post-menopáusica,está asociada con un aumento en el riesgo de DBT (HR:1.48 ;IC ,59) La asociación permanece luego del análisis multivariado con potenciales confundidores y fue observado con distintas estatinas ( efecto de clase?) Arch Intern Med. Published online January 9, 2012.

19 INDICACIÓN DE ESTATINAS EN SITUACIONES ESPECIALES 1) ADULTOS MAYORES / ANCIANOS. 2) ADULTOS JÓVENES. 3) IRC. 4) HIV 5) PERIOPERATORIO.

20 ADULTOS MAYORES - ANCIANOS : PROBLEMAS *POCOS ESTUDIOS CON MAYORES DE AÑOS *POCOS ESCORES (QRISK a / SHEFFIELD > 60 a) *40% de los mayores de 75 a y 12% de los mayores de 85 a,con cardiopatía isquémica,reciben estatina en una cohorte europea. *MALA ADHERENCIA (21% de los mayores de 75 a deja la estatina a 30 días y el promedio al año) *CO-MORBILIDADES / POLIMEDICACIÓN *RELACIÓN COSTO-BENEFICIO DUDOSA

21 ADULTOS MAYORES - ANCIANOS PREVENCIÓN PRIMARIA : * Considerar el tratamiento en los ancianos sin ECV particularmente con por lo menos 1 FR además de la edad (ESC : IIb - B) * Igual beneficio en los > 70 a que en los jóvenes (JUPITER) * No hay estudios suficientes en octa / nona gena rios (Curr Atheroscl Rep 2012;14:17-25)

22 PREVENCIÓN SECUNDARIA : *Varios estudios (PROSPER -SAGE-RISK HIA-VA) indican el beneficio del uso de estatinas en prevención secundaria de pacientes mayores de años. * El juicio clínico es necesario a la hora de evaluar los beneficios del usos de estatina vs los riesgos (Curr Atheroscl Rep 2012;14:17-25)

23 TRATAMIENTO CON ESTATINAS EN ADULTOS JOVENES (h : 20-35ª / m : 20-45ª) La mayoría tiene un RRR alto con un RA bajo que se incrementa significativamente a largo plazo. La mayoría son candidatos a medicar con estatinas cuando el C-LDL = / > 190 mg%,aún si el riesgo es inferiro al 10% (Framingham) a 10 años. ATP III ; Dyslipidemia & Atherosclerosis Essentials.Ch. Ballantyne.2009.Physician Press

24 ESTATINAS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA IRC IRC = EQUIVALENTE DE ENF. CORONARIA (ESC)

25 RECOMENDACIONES (ESC GUIDELINES) 1) IRC EQUIVALENTE DE ENF. COR ( I A) 2) LA REDUCCIÓN DEL LDL DISMINUYE EL RCV EN LA IRC ( IIb B) 3) DEBE CONSIDERARSE EL USO DE ESTATI- NAS PARA ENLENTECER EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL Y LA ENFERME- DAD TERMINAL / DIÁLISIS ( II b C) 4) LAS ESTATINAS SON BENEFICIOSAS EN LA PROTEINURIA (> 300 mg%/d) Y DEBEN CONSIDERARSE EN ESTADÍOS ) EN LA IRC MOD / SEV. LOGRAR LDL < 70 mg%,con ESTATINAS SOLAS O COMBINA- DAS (II a C)

26 AJUSTE DE LA DOSIS DE ESTATINAS EN IRC FG > 30 ml / min : DOSIS HABITUALES FG < 30 ml 7 min : ATORVASTATINA -PRAVASTATINA EN DOSIS HABITUALES (PREFERI- BLES) ROSU : 5 mg iniciales y hasta 10 mg. SIMVA : 5 mg con precausión. ESTATINA NO USAR DOSIS MÁXIMAS + FENOFIBRATO FG mil/min 48 mg/ d FG < 15 NO

27 INFECCIÓN inflamación inmunología FRCV HIV + ECV TRATAMIENTO RETROVIRAL

28 INFECCIÓN POR HIV Y ECV CARACTERÍSTICAS PARTICULARES 1) MAYOR FRECUENCIA DE FRCV (TABAQUISMO - DBT) 2) PRINCIPALES PREDICTORES DE ECV : TABAQUIS- MO - DBT - DISLIPIDEMIA - EDAD 3) MAYOR FRECUENCIA DE HOSPITALIZACIONES POR IAM. 4) MAYOR FRECUENCIA DE IAM ASOCIADA A LA TE- RAPIA ANTI-VIRAL (INHIBIDORES DE PROTEASA) AUMENTO DEL RR (NO RA) / DURACIÓN. 5) IPs : DISLIPIDEMIA / EFECTO DIRECTO 6) MAYOR RIESGO CON LA TERAPIA INTERMITENTE (DISMINUCIÓN DEL HDL)

29 USO DE ESTATINAS EN PACIENTES HIV TRATADOS *DE ELECCIÓN : PRAVASTATINA / FLUVASTATINA *CON PRECAUCIÓN (DOSIS BAJAS ) : ATORVASTATINA / ROSUVASTATINA (FIBRATOS) *EVITAR : LOVASTATINA / SIMVASTATINA (NIACINA)

30 Co-administration of human immunodeficiency virus (HIV) or hepatitis C virus (HCV) protease inhibitors with certain statins can increase the risk of myopathy/rhabdomyolysis HIV and HCV protease inhibitors should never be taken (are contraindicated) with lovastatin (Mevacor) and simvastatin (Zocor)

31 ESTATINAS EN EL PERI-OPERATORIO Los efectos protectores anti-inflamatorios,anti-trombóticos y anti-disfunción endotelial desaparecen al poco tiem po de suspenderlas ( afecto rebote adicional?) Practicamente todos los pacientes que van a CRM o cirugía vascular están bajo tto con estatinas y no deberían suspenderlas.si no la estuvieran recibiendo sería aconsejable indicarla por lo menos 2 semanas antes de la cirugía. Cirugía mayor no CV : NO discontinuarlas. ALERTAS : INSUFICIENCIA RENAL POST-OPERATORIA / INSU FICIENCIA HEPATICA / SEPSIS / INTERACCIÓN ME DICAMENTOSA C L E V E L A N D C L I N I C J M E D I C I N E 2008;75:

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