LAS BASES DEL E X I TO EN IMPLANTO L O G I A ( PA RTE 2)

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1 57 LAS BASES DEL E X I TO EN IMPLANTO L O G I A ( PA RTE 2) Autores: Dr. Oscar Alberto Ranalli Egresado de la Universidad de Buenos Aires en Especialista en Implantologla oscarranalli@gmail.com Dr. Sebastián Luciano Ranalli Egresado de la Universidad de Buenos Aires en Especialista en Implantologla info@ranalli.com.ar Como hemos visto en el fascículo anterior la planificación implantológica la podemos establecer con cuatro tipos de guías dif e rentes, ya desarrollamos la Guía de punto y ángulo de incidencia y la Guía de punto y ángulo de incidencia con estereolitografía. Ahora veremos las otras 2 guías. 3. Guía de punto de incidencia (Foto 41): esta es la más utilizada y siempre se debe partir de una guía pretomográfica con los elementos metálicos antes descriptos, para que con un software de planificación quirúrgica simulemos la cirugía, colocando con el programa implantes en los cortes donde aparecen las marcas blancas, en ese momento se evalúa si la disponibilidad ósea es suficiente para colocar el implante en un eje que protéticamente sea correcto y esto se logra cuanto más paralelo está a la línea blanca que corresponde al eje ideal que habíamos elegido en la GPT. Foto 41: guía de puntos de incidencia. 1

2 Esto nos simplifica el encontrar la exacta planificación porque si en una posición habría un riesgo podemos no usarla y pasar a la siguiente siempre que los restantes mantengan el suficiente anclaje para no debilitar la estructura final, esto nos evita uno de los erro res más frecuentes que he visto en caso de brechas amplias, que es el de colocarlos 1, 2 ó 3 milímetros mas a distal o a mesial cuando el re b o rd e es fino y eso hace que se desvirtue la posición o los diámetros de las caras oclusales, terminando con prótesis estéticamente horribles. 4. Guía de colgajo (Foto 42): esta se puede complementar a la anterior y tiene la finalidad de no exponer tejido óseo en forma innecesaria, mientras se permita trabajar en un área de buena visibilidad. Cuando levantamos el periostio, dejamos con menos irrigación el tejido óseo en contacto, teniendo disminución de los aportes tan nec e s arios para la osteointegración y a su vez para volver a re i n s e rt a r- se las fibras se produce una re a b s o rción, que es todo lo contrario de lo que buscamos, por lo que siempre creímos que es necesario l i mitar todo lo que se pueda exponer innecesariamente el tejido duro. Foto 42: guía de limitación de colgajo. Una vez determinados los pasos a seguir, vamos a preparar al paciente para el acto quirúrgico, descontamos que hemos chequeado los análisis clínicos que no deben tener más de 3 meses de realizados y deben tener parámetros normales, porque si se detecta alguna alteración se deriva al médico de la especialidad y recién con su alta seguimos adelante. La preparación del paciente los días anteriores a la cirugía es muy importante, porque tenemos que buscar que esté en su mejor momento para recibir el implante. La boca es un órgano difícil de mantener limpio sobre todo cuando tiene muchas piezas dentarias y en las bolsas periodontales se concentran una gran cantidad de bacterias, por lo que es necesario prevenir con medicación y preparar una defensa del terreno, que indefectiblemente se va a contaminar con el medio bucal. Una buena combinación es comenzar utilizando 3 veces por día Gel de clorhexidina de uso tópico para que atenúe las concentraciones de bacterias y un antibiótico de amplio espectro 3 días antes del fijado para la cirugía. PASO 2 CIRUGIA La GQ nos permite transportar a la boca en forma exacta la planificación y los puntos de incidencia, que son los que van a permitir luego con la prótesis lograr el resultado esperado. Trabajamos casi siempre en el maxilar superior con dilatadores óseos para conservar las trabéculas y no retirarlas con la secuencia de fresas (Foto 43). Esta técnica nos permite colocar implantes en rebordes tan finos que la fijación puede superar su diámetro sin dejar dehiscencias en las corticales. Una vez terminada la cavidad, usamos la sonda para verificar la integridad de las paredes en profundidad y así evitar colgajos que desnudaran el reborde en su totalidad (Foto 44). 2

3 Cuando son varios implantes, dejamos los portas para verificar la dirección de los vecinos y no provocar posiciones convergentes o divergentes indeseadas (Foto 46), como en este caso, donde es casi imposible tomar la transferencia por la converg e n- cia de sus ejes (Foto 47). Foto 43: esquema de la condensación que produce el dilatador óseo. Foto 46: varios implantes donde se mantiene el porta para verificar la dire c c i ó n. Foto 44: sonda evaluando la cavidad en profundidad. Cuando estamos cerca de dientes naturales es conveniente chequear con radiografías su proximidad, porque nunca se puede estar tranquilo con la dirección radicular y sabemos que un implante en contacto con periodonto, puede ser la causa de la eliminación del implante o a distancia extraer la pieza natural (Foto 45). Foto 47: implantes cuyos ejes convergentes complican los pasos protéticos. Foto 45: radiografía de un pin para evaluar la dirección entre dos raíces dentarias. PASO 3 CUIDADOS POST QUIRURGICOS Inmediatamente de terminado el acto quirúrgico, le colocamos una bolsa de hielo para prevenir el edema y de esa forma salvaguardar las células STEM que son las formadoras de las células pre ó- seas. Se le suma algún analgésico como el Flurbiprofeno para que pase desapercibido el postoperatorio y se le receta Flurbiprofeno en colutorio para que actúe como antiinflamatorio y analgésico tópico. Como corolario de lo dicho, vamos a poner un caso realizado en nuestra clínica partiendo de un desdentado total y terminando con una rehabilitación fija, por lo que era imprescindible la ubicación exacta de cada implante. 1er PASO: toma de impresiones, vaciado y confección de un excelente modelo porque va a ser en el que vamos a desarrollar todos estos pasos siguientes. 3

4 2do PASO: montaje y enfilado de diagnóstico manteniendo los caracteres típicos de su biotipo, deben los dientes estar adaptados para evaluar el soporte labial. Se prueba y se busca el consentimiento del paciente, además de verificar nosotros si reúne los parámetros funcionales para determinar si ese paciente puede ser portador de una prótesis fija sin aumentar los factores de riesgo que generarían trastornos en un corto plazo (Foto 48). 3er PASO: partiendo de ese enfilado podemos duplicarlo en acrílico o transformarlo en una prótesis, en cualquiera de las opciones, vamos eligiendo la posición de cada implante (por supuesto que es en forma intuitiva) y perforamos el acrílico con el eje protético deseado en el centro de la cara oclusal de cada pieza dentaria, para colocar un trozo de 1 cm aproximadamente de alambre de aluminio de 2 milímetros de grosor. Nuestro resultado una GUIA PRETOMOGRAFICA hecha en relación a la posición esperada de cada implante (Fotos 49 y 50). 4to PA S O : una vez realizada la tomografía (pre f e re n t e m e n t e digital, para poder planificar con los software de simulación quir ú rgica) vamos a ir viendo la secuencia de cortes transversales y anotando en el modelo el número de corte que le corresponde a cada línea blanca o sea a cada centro de los implantes futuro s (Foto 51 y 52). Foto 50: guía pretomográfica inferior. Fotos 51: planificación del caso con el software Compudent. Foto 48: enfilado de diagnóstico adaptado. Fotos 52: planificación del maxilar inferior. Foto 49: guía pretomográfica superior. 4 5to PASO: con ese desarrollo vamos eligiendo cada posición en el corte transverso y analizando si se tiene el re b o rde óseo necesario para alojar un implante, una vez terminado ese paso en todas las posiciones, viene un momento muy importante que es el de establecer el ESQUEMA DEL DISE ÑO DEFINITIVO que va a resultar de la cantidad y calidad ósea de cada fijación, ya que si es un re b o rde generoso, se pueden saltear algunas posiciones o si en vez son re b o rdes muy reabsorbidos necesitamos en algún lugar re c u rrir a la Regeneración Ósea Guiada, con colocaciones inmediatas o mediatas de acuerdo a la circ u n s t a n c i a.

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6 Todos estos inconvenientes van agregando pasos, que pueden demorar el resultado final y que se debe explicar para bajar la ansiedad a pacientes apurados. 6to PASO: definido y consensuado el camino a seguir, podemos realizar la guía de puntos de incidencia haciendo una placa acrílica sobre el modelo y marcando cortes en cada posición elegida. Si no contamos con este elemento, va a ser imposible que durante el acto encontremos la posición ideal de cada fijación, sobre todo en las circunstancias que rodean un acto quirúrgico con el paciente despierto y no siempre colaborador (Foto 53). 7mo PASO: una vez terminada la cirugía esperamos el tiempo biológico que va a ser establecido de acuerdo con los imponderables surgidos. Tomamos la transferencia con una cubeta preparada y todos los pasos ya conocidos (Fotos 54 y 55). Foto 55: colocando la transferencia en el maxilar superior. Foto 53: guía quirúrgica de puntos de incidencia. Foto 56: muñones logrados gracias a la llave de silicona tomada sobre el enfilado. Foto 54: implantes después de la segunda cirugía. 8vo PA S O :s o b re este modelo de trabajo adaptamos el enfilado y el protesista hace una llave de silicona para que luego confeccione los i n t e rmediarios metálicos, en función de la posición tridimensional de las piezas dentarias ya preestablecidas en el enfilado (Fotos 56 y 57). Algunas veces el eje del implante hace un over-jet, porque la re a b s o r- ción de la cortical vestibular no permite un mejor posicionamiento y cuando ajustamos los tornillos de fijación debemos desgastar part e de la cabeza para que entre la corona en su posición final (Foto 58). 6 Foto 57: muñones en boca. 9no PA S O : s i e m p re con pruebas en cada paso llegamos a un final, que tiene que ser idéntico al diseño preestablecido en las primeras sesiones (Foto 59) y no una vez terminado sin ninguna planificación le preguntemos al paciente LE GUSTA? Porque si dice NO no hay forma de corrección posible, porque la posición de las columnas ya están integradas y no hay ortodoncia que las mueva. La placa de protección es necesaria cuando los contactos van a ser de porcelana a porcelana y por más dedicación que pongamos algún punto de contacto pre m a t u ro se puede generar (Foto 60).

7 Foto 58: desgastando la cabeza del tornillo de fijación. Después de todo lo dicho, sacamos como conclusión que no podemos pensar que la intuición o la experiencia son suficientes para lograr el objetivo esperado y nuestro deber es ir sobre pasos s e g u ros porque es imposible con implantes erróneamente colocados obtener una prótesis que reúna los resultados deseados y como el paciente generalmente está desinformado, no debemos m a n e j a rnos con el solo objetivo de un rédito monetario, sino debemos pensar que estamos trabajando en el ser más querido que tenemos y en el que estamos seguros usaríamos todos los métodos disponibles para evitar cualquier factor de riesgo que pro v o- cara un posible fracaso. NO SOLO BASTA SABER, TAMBIEN SE DEBE APLICAR G O E T H E. BIBLIOGRAFIA Foto 59: coronas en boca. Ausbruch Moreno C: Ideas de Revisión y reclasificación de técnicas Radiológicas C.A.O 182 Pag 33 a Bianchi Andea: Prótesis implantosoportada bases biológicas, biomecánicas y aplicaciones clínicas Pag Goaz-White: Radiología Oral Pag Ranalli O: Comparación de diferentes técnicas radiológicas disponibles en Implantología. Implantotemática 4 Pag Ranalli O:Comprobación de la exactitud de un nuevo método de planificación implantólogica Implantotematica 8 Pag Ranalli O: Como evitar caída de implantes A.I.A. vol VI pag Ranalli O: La implantología del nuevo milenio Ranalli O: Atlas Práctico de implantología Troyano M. Closas J.: Reducción de los tiempos quirúrgicos en prótesis implantoasistida A.O.A vol Foto 60: placa de descanso para evitar contactos prematuros. C O N C L U S I O N E S Comenzamos haciendo una comparación con la prótesis completa convencional, donde es mucho más fácil tirarla y hacer una nueva si no le gusta y sin embargo se siguen todos los pasos para que esto no suceda, pero en contrapartida se colocan implantes en posiciones al azar, sin planificar la prótesis que deben soportar y se generan situaciones irreversibles porque no se van a poder cambiar las fijaciones ya integradas. Ranalli, Oscar Las bases del éxito en Implantología: parte 2 / Oscar Ranalli; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Gador, p. ; 28x20 cm. ISBN Odontología. I. Gallelli, Daniel, dir. II. Título. CDD Fecha de catalogación: 18/01/2012 7

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