CANCER DE PULMON. Cáncer de Pulmón Etapa I. Cáncer de Pulmón Etapificación 17/12/2007. Situación en USA

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Mariano Molina Cruz
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XV CONGRESO SUDAMERICANO DE CIRUGIA TORACICA Montevideo, Uruguay, 5-8 de Diciembre 2007 Estado Actual del Tratamiento del Cáncer Pulmonar en Estadio I Dr. Rodrigo Aparicio R.

Pulmón Mama Colon/recto Estomago Hígado Próstata Cervix uterino Esofago Vejiga Linfoma No-Hodgkin Cavidad Oral Leucemia Pancreas Ovario Riñón Incidencia Mortalidad 1200 1000 800 600 400 200 0 200 400

1 XV CONGRESO SUDAMERICANO DE CIRUGIA TORACICA Montevideo, Uruguay, 5-8 de Diciembre 2007 Estado Actual del Tratamiento del Cáncer Pulmonar en Estadio I Dr. Rodrigo Aparicio R. Cirugía Tórax PROGRAMA DE CANCER PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE Casos nuevos (incidencia) y muertes (mortalidad) en el mundo entero de los 15 cánceres más comunes en el 2000 Hombres Mujeres Pulmón Mama Colon/recto Estomago Hígado Próstata Cervix uterino Esofago Vejiga Linfoma No-Hodgkin Cavidad Oral Leucemia Pancreas Ovario Riñón Incidencia Mortalidad Miles Parkin et al 2001 CANCER DE PULMON Situación en USA 1ª causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres Sobre casos nuevos cada año 95% son sintomáticos al diagnóstico: Todos síntomas inespecíficos La Mayoría de los Pacientes tiene Enfermedad Localmente Avanzada o Metástasis a distancia al momento del diagnóstico Menos de un 30% son candidatos a resección De ellos sólo un 15% se presentan en Etapa I Etapificación Union International Contra Le Cancer (1954) American Joint Comitte on Cancer (1973) New International Staging System (1985) International System for Staging Lung Cancer (1997) 1

Estadíos Estadío TNM Estadío TNM 0 Carcinoma in Situ III b T4, N0, M0 Estadios de Cáncer Pulmonar IA T1, No, M0 T4, N1, M0 IB T2, N0, M0 T4, N2, M0 IIA T1, N1, M0 T1, N3, M0 IIB T2, N1, M0 T2,

ort3n1m0 13 T2, N2, M0 IV T, N, M1 T3, N1, M0 IIIB IV T4N y M0 or T y N3M0 T y N y M1 5 1 T3, N2, M0 Mountain CF: Chest 1997;111:1710-7 Mountain CF: Chest 1997;111:1710-7 : Opciones

Quimioterapia + Radioterapia Quimioterapia Radioterapia Cirugía en Casos Seleccionados Radioterapia Estadio IIIB Estadio II Lobectomía, pneumonectomía Resección segmento / cuña Radioterapia

Quimioterápicos Radioterapia (efecto paliativo) Láser Endobronquial o Braquiterapia para obstrucción Cirugía en Casos Seleccionados Tratamiento de Elección Paciente con Buena Función Pulmonar:

2 Estadíos Estadío TNM Estadío TNM 0 Carcinoma in Situ III b T4, N0, M0 Estadios de Cáncer Pulmonar IA T1, No, M0 T4, N1, M0 IB T2, N0, M0 T4, N2, M0 IIA T1, N1, M0 T1, N3, M0 IIB T2, N1, M0 T2, N3, M0 T3, N0, M0 T3, N3, M0 Estadio IA IB IIA IIB Clasificación TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 Sobrevida 5-años (%) c61 p67 c38 p IIIA T1, N2, M0 T4, N3, M0 IIIA T1-3N2M0 ort3n1m0 13 T2, N2, M0 IV T, N, M1 T3, N1, M0 IIIB IV T4N y M0 or T y N3M0 T y N y M1 5 1 T3, N2, M0 Mountain CF: Chest 1997;111: Mountain CF: Chest 1997;111: : Opciones Terapeúticas Estadio I Lobectomía, pneumonectomía Resección segmento / cuña Radioterapia Curativa si Cirugía está contraindicada Quimioterapia Adyudante Radioterapia Adyudante Estadio III A Quimioterapia + Radioterapia Quimioterapia Radioterapia Cirugía en Casos Seleccionados Radioterapia Estadio IIIB Estadio II Lobectomía, pneumonectomía Resección segmento / cuña Radioterapia Curativa si Cirugía está contraindicada Quimioterapia Adyudante Radioterapia Adyudante Estadio IV Quimioterapia (Basada en platinum) Beneficios modestos en sobrevida Nuevos agentes Quimioterápicos Radioterapia (efecto paliativo) Láser Endobronquial o Braquiterapia para obstrucción Cirugía en Casos Seleccionados Tratamiento de Elección Paciente con Buena Función Pulmonar: Lobectomía o Neumonectomía y Disección Mediastínica Paciente con Mala Función Pulmonar: Segmentectomía o Cuña y Disección Mediastínica Paciente que NO tolera Cirugía: Radioterapia Con Intención Curativa PDQ Guidelines

Estadios de Cáncer Pulmonar Estadio IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Clasificación TNM T1N0M0

5-años (%) c61 p67 c38 p57 34 24 13 5 1 Mountain CF: Chest 1997;111:1710-7 Factores

0g/mL Lee et al: Ann Thorac Surg 2007;84:177-81 PET Scan SUV max < 4.

0 g/ml tienen mayor posibilidad de tener N2 (+) Pacientes con compromiso (+) de linfonodos

3 Estadios de Cáncer Pulmonar Estadio IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Clasificación TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 ort3n1m0 T4N y M0 or T y N3M0 T y N y M1 Sobrevida 5-años (%) c61 p67 c38 p Mountain CF: Chest 1997;111: Factores Pronósticos Tamaño Tumoral (>2cms) Tumores Centrales Adenocarcinomas PET Scan SUVmax > 4.0g/mL Lee et al: Ann Thorac Surg 2007;84: PET Scan SUV max < 4.0 g/ml tienen menor posibilidad de tener N2 (+) PET Scan SUV max > 4.0 g/ml tienen mayor posibilidad de tener N2 (+) Pacientes con compromiso (+) de linfonodos mediastínicos tienen un mal pronóstico y no deben ser tratados con cirugía como primera línea de tratamiento Lee et al: Ann Thorac Surg 2007;84:

Factores Pronósticos Tamaño Tumoral (>2cms) Sexo (hombres) Tipo Resección (Segmentectomía o cuña) Chang et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:850-6 Factores Pronósticos Serie IA: Sobrevida a 5

7% Chang et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:850-6 Cáncer Pulmón: Diagnóstico y Etapificación Exámen Físico Broncoscopía BPC Rx.

4 Factores Pronósticos Tamaño Tumoral (>2cms) Sexo (hombres) Tipo Resección (Segmentectomía o cuña) Chang et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:850-6 Factores Pronósticos Serie IA: Sobrevida a 5 años = 58% Grupo Favorable (Mujeres, < 2cms, Lobectomía) Sobrevida a 5 años = 74.3% Grupo NO Favorable (Hombres, > 2cms, Resección Menor) Sobrevida a 5 años = 29.7% Chang et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:850-6 Cáncer Pulmón: Diagnóstico y Etapificación Exámen Físico Broncoscopía BPC Rx. Tórax CT scan PET scan Análisis Laboratorio Mediastinoscopía Detecta signos Precisa localización del tumor, obtiene biopsia Citología Detecta posición, tamaño, número de tumores Detecta invasión de pared y mediastino, linfoadenopatías y metástasis a distancia Etapifica los Linfonodos Detecta cambios y producción de hormonas y manifestaciones hematológicas del Cáncer Visualisa y biopsia linfonodos mediastínicos NCCN Guidelines 2000 Síntomas más frecuentes en Cáncer de Pulmón Pacientes (%) Disnea Tos Dolor Baja de apetito Hemoptisis Estudio No Invasivo Generales Historia Clínica Laboratorio General Pérdida de Peso Función Respiratoria Función Cardiaca Locales Rx. de Tórax Fibrobroncoscopía TAC Tórax RNM Cerebro TAC y/o Eco Abdomen Cintigrama Oseo PET Hollen et al

5 TAC DE TORAX INDICACIONES ETAPIFICACION CANCER BRONQUIAL TUMOR LINFONODOS METASTASIS PET y Estudio Invasivo Broncoscopía con Fluororesencia Fluororesencia Fibrobroncoscopía (Normal y/o Autoflorescencia) Biopsia Percutánea (Citología y/o Histología) Ultrasonografía Endobronquial y/o Endoesofágica Mediastinoscopía Mediastinotomía Videotoracoscopía Toracotomía y/o Laparotomía Broncoscopía Normal Fluororesencia 5

Biopsia y Ultrasonido en Cáncer Pulmonar Biopsia Dirigida bajo

Mediastinoscopía Alta Sencibilidad y Especificidad Yusufuku K,

pacientes con Etapa I es quirúrgico: Lobectomía o Neumonectomía

2cms, Central, donde se debería certificar que sean N2 (-) antes

6 Biopsia y Ultrasonido en Cáncer Pulmonar Biopsia Dirigida bajo Ultrasonido Permite corroborar histología Menos Invasiva que Mediastinoscopía Alta Sencibilidad y Especificidad Yusufuku K, et al; Chest 2006;130: Conclusiones El tratamiento de los pacientes con Etapa I es quirúrgico: Lobectomía o Neumonectomía y Disección Mediastínica Existe un subgrupo de pacientes: Tu > 2cms, Central, donde se debería certificar que sean N2 (-) antes de pensar en resección Rol de Tratamientos Sistémicos en estos Pacientes 6

7 Conclusiones Pesquisa Temprana en Pacientes Alto Riesgo Fumadores Sintomáticos (EPOC, Enfisema) > de 40 años Antecedentes Familiares A pesar de todos los esfuerzos, la global a 5á, es de sólo un 13%. sobrevida Desarrollo Futuro Tratamiento Actual es No Satisfactorio Diagnóstico Precoz Nueva clasificación Mejorar el Tratamiento 1. Nuevos agentes biológicos, Aproximaciones immunologicas, Terapia génica 2. Combinaciones drogas menos tóxicas Marcadores Moleculares tumorales Prevención 7

8 Factores T y N en Cáncer Pulmonar COMO EVALUAR N? TAC Tórax PET SCAN Mediastinoscopía Ultrasonido Cirugía TAC DE TORAX: visualización TAC de Tórax en Cáncer Pulmonar VENTANAS 8

9 Cirugía en Etapificación de Cáncer Pulmonar Factores T y N en Cáncer Pulmonar Disección Mediastínica Muestreo Mediastínico Disección Mediastínica American College Of Surgeons Oncology Group (ACoSOG Z0030 Trial) CONCLUSIONES El estudio precoz de N y M permite diagnosticar casos en estadios más tempranos Nuevos desafíos en cuanto a N (TAC espiral vs. Lesiones en Vidrio Esmerilado) o Broncoscopía Intervencional nos esperan en el futuro La Consolidación de nuevas técnicas (PET) nos harán desarrollar técnicas de corroboración histológica Diagnóstico Temprano Factores de riesgo Enfermedad Pulmonar Obstructiva (bronquitis crónica y enfisema) Citología Desgarro Tomografía computada espiral Positron emission tomography (PET) Broncoscopía Laser-induced fluorescence endoscope (LIFE) Marcadores Moleculares tumorales Edell 1997 Hirsch

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