14/12/2007 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS ANGIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA. Tipos de procedimientos PROCEDIMIENTOS SEGÚN SECTOR EN QUE SE REALIZAN:

Transcripción

1 Tipos de procedimientos Intervencionismo vascular en tórax Dres. Fernando Sciuto, Raúl Louzán y Nelson Di Trápani CEDIVA - IMPASA Angiografía diagnóstica Procedimientos terapéuticos Técnica digital Mejor calidad diagnóstica Menor uso de contraste Posibilidad de post procesamiento Menor morbimortalidad ANGIOPLASTIA ENDOPRÓTESIS EMBOLIZACIONES TROMBOLISIS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVASCULARES ANGIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS PROCEDIMIENTOS SEGÚN SECTOR EN QUE SE REALIZAN: Aorta y sus ramas Arterias pulmonares Venas centrales AORTA Y SUS RAMAS Aortografía torácica Endoprótesis aórticas Angioplastia y stenting de ramas del cayado aórtico. Embolización de arterias brónquicas en la hemoptisis 1

2 Se realiza hoy en día después de la TC: SI ESTA ES DUDOSA SI ES NEGATIVA Y HAY FUERTE SOSPECHA CLÍNICA DE LESIÓN EN PLANIFICACIÓN PRE-OPERATORIA TRAUMATISMO TORÁCICO PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA ATEROMATOSIS DEL ARCO AÓRTICO Y EL ORIGEN DE LOS TRONCOS SUPRA AÓRTICOS DISECCIÓN DE AORTA DESCENDENTE SECUESTRO PULMONAR ANOMALÍAS CONGÉNITAS AORTOGRAFÍA TORÁCICA AORTOGRAFÍA TORÁCICA Indicaciones: Valor de la serie radiológica (evaluación dinámica) ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA INDICACIONES: Disecciones aórticas tipo B aguda o crónica. Patología aneurismática (a.verdaderos, pseudoaneurismas, a.para anastomóticos) AORTOGRAFÍA TORÁCICA Indicaciones: Otras: Ulcera aórtica penetrante, lasceraciones traumáticas, fístulas aorto brónquicas y esofágicas. DIVERSOS TIPOS DE ENDOPRÓTESIS Stents autoexpandibles de nitinol o acero inox. Recubrimiento de polímeros. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: TC helicoidal con cortes finos: Diagnóstico Mediciones Angiografía torácica Sistemas de liberación de grueso calibre (mayor a 22F) ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA 2

3 ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA Técnica: Block quirúrgico vs. Sala de angiografía (2% de conversión a c.abierta en agudo) Equipo multidisciplinario vs. Cirujanos sólos Hombre. 48 años. DISECCIÓN AÓRTICA TIPO B AGUDA Isquemia de miembros inferiores. Función renal normal. Abordaje quirúrgico femoral (90%) Necesidad de reparación del acceso (10%) By-pass asociado pre o post (20%) Anestesia general (puede ser regional o incluso local) ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA DISECCIÓN AÓRTICA TIPO B AGUDA TRATAMIENTO DISECCIÓN AÓRTICA TIPO B AGUDA POST TRATAMIENTO ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA ENDOPRÓTESIS DE AORTA TORÁCICA RESULTADOS: (Criado y cols. Ann Thorac Surg 2005) Éxito técnico inicial: 96.7% Mortalidad a 30 días: 4.7% Morbilidad: 19.9% Isquemia medular 4.3% e infarto cerebral 1.6%. Endoleak (I y II): 17% (trat. Endovascular). Estadía hospitalaria: 6.7 días Sobrevida a 40 meses: 60 % Tratamiento tradicional: By-pass extra anatómicos por abordaje o esternotomía mediana (alta morbi-mortalidad) mortalidad) Indicaciones: Estenosis sintomáticas (70% o más) o asintomáticas (90% o más) de tronco braquio-cefálico, origen de CP o subclavias. Causas: Ateromatosis Arteritis (Takayasu Takayasu) 3

4 Materiales y métodos: Acceso femoral y braquial. Anestesia local. Mecanismos de protección cerebral. Stents balón expandibles Mujer. 59 años. Fumadora Soplo asintomático en base de cuello. Estenosis superior al 90% de TBC y origen de CPI (origen común). Sindrome de robo subclavio a derecha Procedimiento: Post Procedimiento: Mujer. 35 años. Procedimiento Ausencia de pulsos carotídeos y en MMSS. Mareos y visión borrosa. Arteritis de Takayasu. 4

5 INDICACIONES: Hemoptisis masiva (alta mortalidad con tratamiento conservador o con tratamiento quirúrgico en agudo) Hemoptisis recurrente Causas de hemoptisis: Más de 90% originadas en la circulación bronquial Más de 90% de causa inflamatoria (aguda o crónica): BK, Bronquiectasias, Fibrosis quística, Aspergillosis, Abseso, BC. Otras poco frecuentes: tumores, MAV, CV, Idiopáticas. BK PULMONAR BK PULMONAR BRONQUIECTASIAS FIBROSIS QUÍSTICA 5

6 ASPERGILOSIS BRONQUITIS CRÓNICA TUMOR Hallazgos Patológicos: Hipertrofia y tortuosidad de arterias brónquicas. Lecho hipervascular. Fístulas con arterias y venas pulmonares. Extravasación de contraste. Pseudoaneurismas TECNICA: Acceso femoral. Cateterismo selectivo de arterias brónquicas Materiales de embolización: PVA micrones Gelfoam Resultados: Detención del sangrado 77 91% Recurrencia el sangrado 20% (se puede efectuar nueva embolización) El tratamiento definitivo es el específico de la patología de base, médico, quirúrgico o combinado 6

7 Hemoptisis post embolización: ARTERIAS PULMONARES Antes del mes, falla técnica: vasos no embolizados. Después del mes: reclutamiento de nuevos vasos o repermeabilización de vasos ya embolizados. Arteriografía pulmonar Embolización de MAV pulmonares Trombolisis del TEP LA TC HELICOIDAL MULTI DETECTOR SE HA VUELTO EL NUEVO GOLD STANDARD EN EL DIAGNÓSTICO DE TEP Indicaciones actuales de la arteriografía pulmonar: Rara en el TEP agudo. TEP crónico si se plantea trombo endarterectomía quirúrgica Búsqueda de MAV pulmonares ARTERIOGRAFÍA PULMONAR ARTERIOGRAFÍA PULMONAR INDICACIONES DEL TRATAMIENTO: Definición: comunicación directa entre una arteria y vena pulmonar sin interposición de lecho capilar normal. Causas: 90% congénitas, asociadas a el síndrome de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria. 10% adquiridas. Tratamiento clásico: quirúrgico. Tratamiento actual: embolización embolización (menor tasa de complicaciones y similares resultados) Sintomas: Debidos a hipoxemia: disnea, ICC. Debidos a embolia paradojal: stroke, absceso cerebral. Ruptura con sangrado. Esto se da con pedículos arteriales de 3 mm o más. Dejados sin tratamiento 1/3 de los pacientes tendrá una complicación embólica cerebral 7

8 TECNICA: Embolización con Coils, balones o sistemas oclusivos. Sexo masculino. 18 años Migrañas. Disnea. Hipoxemia con poliglobulia. Epistaxis. MAV pulmonar en TC Tratamiento: Coils de platino tipo Nester. RESULTADOS: Inmediatos: 85-98% de oclusión de las fístulas. Complicaciones: i (2%) embolización ió del material usado y pleuresía. Largo plazo: Reperfusión de MAV embolizadas (baja) Desarrollo de MAV nuevas o pequeñas en el momento del trat. Puede hacerse nueva embolización. TROMBOLISIS DEL TEP TEP con tratamiento heparínico tiene una mortalidad del 10-20%. La mortalidad es de hasta 65% en los que reciben reanimación CP. Fibrinolisis sistémica efectiva pero con alta tasa de complicaciones hemorrágicas. Fibrinolisis in situ menos complicaciones hemorrágicas. Los resultados mejoran cuándo se asocian maniobras mecánicas. TROMBOLISIS DEL TEP Material y métodos: Trombolisis química: UROKINASA o r-tpa in situ con catéteres de infusión. Trombolisis mecánica:} Maceración de los trombos con diversos dispositivos. Trombo aspiración. 8

9 PRE. Hombre. 58 años. TEP masivo. Cor pulmonar agudo. Alta con aceptable función cardíaca y respiratoria. Se coloca filtro en VCI POST.. TROMBOLISIS DEL TEP TROMBOLISIS DEL TEP VENAS CENTRALES Flebografía de venas centrales Angioplastia y stenting en obstrucciones de venas centrales. La angio RM tiene un rol creciente en el diagnóstico de la obstrucción de venas centrales. Extracción de cuerpos extraños intravasculares Accesos venosos centrales FLEBOGRAFÍA DE VENAS CENTRALES Oclusión de troncos venosos braquio cefálicos y VCS ANGIOPLASTIA Y STENTING EN OBSTRUCCIÓN DE VENAS CENTRALES SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR FLEBOGRAFÍA DE VENAS CENTRALES OBSTRUCCIÓN DE VENAS CENTRALES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS 9

10 SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Causas: Tumor maligno (más del 90%) Benignas Conducta clásica: Radioterapia y/o Quimioterapia Inconvenientes de este tratamiento: tarda 2 semanas en ser efectivo y tiene alta tasa de recurrencia. Además en algunos casos no hay respuesta terapéutica. SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Tratamiento endovascular: Ventajas: Alta tasa de éxitos (95%), rápida mejoría de los síntomas ( horas), alta permeabilidad primaria (85-100% a 3 meses), baja tasa de complicaciones (5%). Indicaciones: Causa benigna o maligna. Falta de respuesta o recurrencia después del tratamiento clásico (radio y/o quimio) Si se requiere alivio rápido de los síntomas. Técnica y materiales Stents autoexpandibles o expandibles por balón Oclusiones o estenosis. 0BSTRUCCIÓN DE VENAS CENTRALES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Indicaciones: Alta resistencia venosa. Sangrado durante la diálisis. Edema de miembro superior. Resultados: SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Alta tasa de re-estenosis estenosis (nueva angioplastia y stenting) Angioplastia con o sin stent. Stents auto expandibles. 0BSTRUCCIÓN DE VENAS CENTRALES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVASCULARES Tipos de cuerpos extraños: Stents. Fragmentos de catéteres. Coils de embolización. Fragmentos de guías. Filtros de vena cava. Fragmentos de válvulas cardíacas. Complicaciones causadas por CEIV: Perforación. Arritmia. Sepsis Isquemia distal. Alta tasa de mortalidad 10

11 Dispositivos de extracción: LAZOS CANASTAS. PINZAS ACCESOS VENOSOS CENTRALES La colocación de catéteres venosos centrales por RI no es frecuente en nuestro medio. En sala de angiografía se cuenta con: mejor fluoroscopía. Guía ultrasonográfica. Entrenamiento en acceso vascular. Variedad de materiales. EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVASCULARES Especialmente indicada: Casos difíciles: niños. Fracaso por otros especialistas. Accesos inhabituales: Vena cava inferior. fin 11