PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

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1 PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

2 TABLA DE CONTENIDOS 1. Introducción 5 2. Objetivos General y Específicos 8 3. Situación Actual del Programa Nacional de Inmunización Financiamiento y Movilización de Recursos Fortaleza y Debilidades Estrategias Financiamiento Anexos 39 2

3 SIGLAS Y ABREVIATURAS CELADE: CNDR: CENABI: dt ENDESA: EPV: ERCERP: FONSALUD: IEC: INIDE: JNS: MEF: MINSA: ONG: OPS: OMS: PFA: PNI: SILAIS: SRP: USAID: UNICEF: Centro Latino Americano de Estadística Centro Nacional de Diagnostico y Referencia Centro Nacional de Biológicos Toxoide Diftérico y Tetánico Adulto Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud Enfermedades Prevenibles por Vacunación Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico Fondos para la Salud Información, Educación y Comunicación Instituto Nacional de Información de Desarrollo Jornadas Nacionales de Salud Mujeres en Edad Fértil Ministerio de Salud Organismos No Gubernamentales Organización Panamericana de la salud Organización Mundial de la Salud Parálisis Flácida Aguda Programa Nacional de Inmunizaciones Sistemas locales de Atención Integral en Salud Sarampión, Rubéola, Parotiditis (Vacuna Triple Viral) Agencia Internacional de Desarrollo (Estados Unidos Fondo de Naciones Unidas para la Infancia 3

4 PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL PLAN MULTIANUAL DEL PNI El Plan Multianual se basa en la revisión y actualización del Plan Quinquenal Elaborado durante el periodo de octubre a diciembre de 2006, revisado en Agosto de 2007 y actualizado y ampliado en Agosto Equipo Técnico Plan Multianual PNI: Dr. Edmundo Sánchez Director General de Vigilancia para la Salud Dra. Martha Reyes A. Directora PNI /MINSA Central Lic. Ligia Chavarría Administradora/MINSA Central Lic. Gustavo Murillo Resp. Programación y Monitoreo MINSA Central Sr. Donald García Resp. Suministros MINSA Central Dr. Francisco Acevedo Director de Prevención de Enfermedades Dra. Jazmina Umaña Resp. Vigilancia PNI /MINSA Central Ing. Alejandro Ortega Resp. Cadena de Frio/MINSA Central Luís Sevilla Resp. Despacho Biológico MINSA Central Sr. Alfonso Rodríguez Técnico de Cadena de Frío MINSA Central Equipo de Apoyo a Revisión de Agosto 2009: Dra. María Cristina Pedreira Epidemióloga OPS/OMS Equipo de Apoyo a Revisión de Agosto 2007: Dr. Omar Malespín Dr. Juan José Amador Dr. Carlos Cruz Dra. Indiana Herrera Dra. Matilde Roman Lic. Patricia Vázquez Dr. Leopoldo Espinoza Dra. Maria Cristina Pedreira Dra. Aurora Soto Dr. Iván Tercero Sra. Christine Chvalier Dra. Martha Reyes Dr. Roger Montes Director PNI /MINSA Central Dir. General de Vigilancia Para la Salud Dir. General de Planificación y Desarrollo Dir. General de Planificación y Desarrollo Resp. Vigilancia PNI / MINSA Central Vigilancia PNI Dir. General de Servicios de Salud Epidemióloga OPS/OMS UNICEF USAID Proyecto MACARI Temporal OPS/OMS Asesor Temporal OPS/OMS 4

5 1. INTRODUCCION. A partir de 1977, la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) inició a impulsar la formación del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en los países de la Región de las Américas. Los servicios de vacunación rutinaria en Nicaragua se implementaron aproximadamente en el año de 1960, vacunando generalmente por demanda en las unidades de salud existente en la época. Es a partir del año 1980, que el gobierno conforma el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), desarrollando diversas estrategias de vacunación para ofrecer ampliamente las vacunas a la población objetivo. El Programa Nacional de Inmunizaciones tiene como Misión, ser la instancia especializada del Ministerio de Salud en el área de control y eliminación de enfermedades prevenibles por vacuna, encargada de la elaboración y cumplimiento de los planes para garantizar la prevención, control, eliminación y/o erradicación de las enfermedades inmunoprevenibles, y tiene como Visión dictar las pautas a seguir para le entrega efectiva, sostenible y con equidad de los servicios de inmunización de elevada calidad, dentro de marco de la atención integral. El PNI a nivel nacional está bajo la Dirección General de Vigilancia Para la Salud y cuenta con un coordinador y un equipo de apoyo técnico y administrativo. Además de todo lo que está relacionado con el componente de vacunación, el programa tiene bajo su dirección el Centro Nacional de Biológicos (CENABI), responsable por la conservación, manejo y distribución de las vacunas, desde su llegada al país hasta su entrega a los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS). El componente de vigilancia epidemiológica de PNI fue trasladado, en diciembre de 2006 a la Dirección de Vigilancia para la Salud Pública, responsable por la vigilancia de todos los demás eventos que afectan la salud, retornando a la coordinación del Programa Nacional de Inmunizaciones en el mes de junio del 2009 El Centro Nacional de Diagnostico y Referencia (CNDR) es el sitio de referencia para el diagnóstico de laboratorio de las enfermedades prevenibles por vacunación (EPV), a través de los departamentos de virología y bacteriología. En los SILAIS y municipios, el PNI cuenta con un responsable a cargo del programa, quien trabaja en coordinación con el responsable de epidemiología y vigilancia epidemiológica. 5

6 A nivel de los 17 SILAIS existentes en el país se cuenta con una red de unidades de salud conformada por 27 centros de salud con cama, 148 centros de salud sin camas y 935 puestos de salud, con un total de 1110 servicios de salud que ofrecen todas las vacunas del esquema básico de vacunación nacional, de manera sistemática y gratuita a toda su población meta, funcionando durante todos los días laborables y de manera continua los que realizan turnos 24 horas, los 7 días de la semana. En los hospitales que brindan atención materno infantil se asegura la vacuna BCG a todo recién nacido. El PNI desde su formación ha implementado diferentes estrategias con el objetivo de alcanzar las coberturas de vacunación recomendadas para mantener la población protegida contra las EPV, tales como, la vacunación de rutinaria en los servicios de salud, visitas al terreno, jornadas nacionales de vacunación, vacunación escolar y campañas de seguimiento, Las visitas al terreno se realizan a través de brigadas de penetración a zonas de difícil acceso, las que se han visto fortalecidas por la implementación de la Estrategia de Extensión de Cobertura, desarrollada por el Ministerio de Salud, dirigida a los territorios alejados y población postergada. Jornadas Nacionales de Vacunación (JNV): Cada año entre los meses de abril y mayo, se desarrollan las JNV, implementadas desde el año 1980, las cuales contribuyen sustantivamente para el logro de adecuadas coberturas de vacunación. Además de la vacuna, durante estas jornadas es administrada la vitamina A a los menores de 5 años, antiparasitarios, a los niños de 2 a 12 años de edad, charlas educativas y rescate de niños sin actas de nacimiento. En general, se logra alcanzar el cumplimiento de más de 95% de las metas establecidas para las mismas, lo que ha jugado y juega un papel central en la erradicación de la poliomielitis, en la eliminación del sarampión, rubéola, síndrome de rubéola congénita (SRC) y tétanos neonatal. Campañas de Seguimiento: Cada cuatro años, como parte de las JNV, desde 1996 se realizan las campañas de seguimiento contra el Sarampión, dirigida a todos los niños de 1 a 4 años de edad con el objetivo de consolidar la eliminación del Sarampión, estas campañas han sido exitosas logrando cumplimientos de más del 95 % de vacunación. Con el objetivo de eliminar, además del Sarampión, la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita, el país introdujo en las campañas de seguimiento la vacuna doble viral contra Sarampión y Rubéola partir de Vacunación Escolar: Se realizan anualmente, con el objetivo de proteger a la población en edad escolar, vacunando contra la Difteria y Tétano, además de administración de antiparasitarios. Campaña Nacional de Vacunación Contra la Rubéola: Se desarrolló en Nicaragua, en el período de Octubre y Noviembre del 2005, dirigida a hombres y 6

7 mujeres de 6 a 39 años de edad, con el objetivo de eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita y consolidar la erradicación del sarampión. En esta campaña se alcanzaron las metas de cobertura de vacunación de 95% en todos los grupos de edad. 7

8 2.- OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS El objetivo general del programa es reducir el riesgo de enfermar y morir por enfermedades inmunoprevenibles, mediante la aplicación universal de la vacunación y de la vigilancia epidemiológica de dichas enfermedades. Los objetivos específicos del PNI incluyen: 1. Alcanzar y mantener coberturas de vacunación iguales o mayores a 95%, en todos los municipios del país, en el grupo de edad menor de 1 año, con todas las vacunas excepto con la MMR, que debe ser aplicada al cumplir el año de edad. 2. Mantener la erradicación de la poliomielitis, la eliminación del sarampión, del tétanos neonatal, de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. 3. Garantizar la entrega de los servicios de inmunización de manera sistemática, efectiva, con calidad y calidez, en el marco de la atención integral. 4. Alcanzar y mantener un sistema de vigilancia epidemiológica con capacidad de detectar e investigar adecuadamente cualquier caso sospechoso de EPV, así como, de implementar de forma inmediata las medidas de respuesta adecuadas. 5. Identificar e investigar de manera oportuna y adecuada todos los eventos supuestamente atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI). 6. Cumplir con los estándares para prácticas de vacunación segura, que incluyen, entre otros, calidad de vacuna e insumos, cadena de frío, técnicas de vacunación adecuada y destino adecuado de los desechos. 7. Cumplir con los requisitos para la introducción segura de nuevas vacunas. 8. Promover amplia participación intersectorial, intrasectorial, Interprogramatica y comunitaria para garantizar el alcance de los objetivos propuestos. 9. Promover la coordinación con las organizaciones nacionales e internacionales de cooperación. 8

9 10. Desarrollar competencias y habilidades técnicas y gerenciales en el personal que labora con el programa de inmunización, para mejorar su desempeño y alcanzar los objetivos del programa. 11. Mejorar la calidad de la información y fortalecer la capacidad de análisis y el uso de la información para la focalización de acciones en áreas de riesgo. 12. Apoyar el desarrollo de estudios científicos relacionados con el área de inmunizaciones. 9

10 3.- SITUACIÓN ACTUAL DEL PNI 3.1 ESQUEMA DE VACUNACIÓN: en el cuadro siguiente se detalla el esquema nacional de vacunación vigente en todo el país. Vacunas BCG Cuadro No.1 Esquema de Vacunación Enfermedad que Edad de la Numero previene vacunación de Dosis Dosis de Refuerzo Formas graves de Tuberculosis Recién nacido 1 Dosis Ninguna Una dosis adicional durante cada JPV a niños de 2 meses a 4 años Difteria, Tos ferina, tétanos. Hepatitis B, Meningitis y Neumonía causada por Haemophilus influenza tipo B 2,4,6, meses 3 Dosis Ninguna Poliomielitis Oral Poliomielitis 2,4,6, meses 3 Dosis Pentavalente DPT/HB+Hib Rotavirus * Neumococo DPT Diarrea grave por Rotavirus 2,4,6, meses 3 Dosis Ninguna Neumonía, Meningitis, Sepsis y otras 2,4,6, meses 3 Dosis Ninguna 18 meses (Al años Difteria, Tos ferina, de 3era dosis de tétanos. Pentavalente 1 Dosis Ninguna MMR Rubéola, Sarampión, Parotiditis 12 meses 1 Dosis Una dosis de MR en las Campañas de Seguimientos a los niños y niñas de 1 a 4 años de edad DPT- dt Influenza Difteria, Tos ferina, tétanos. Tétanos, Difteria Gripe Estacional Pediátrica 6 años o al ingreso a la escuela (DPT) dt 10 años dt 20 años o al primer embarazo en el caso de las mujeres, lo que ocurra primero 1 Dosis 1 Dosis Si no tiene registro de haber recibido Pentavalente, DPT, ó dt aplicar una segunda dosis con intervalo de 8 semanas, una tercera dosis a los 6 meses, una cuarta dosis un año después de la tercera y una quinta dosis un año después de la cuarta dosis 1 dosis 2 dosis 6 a 23 meses con cuando se enfermedades aplica por crónicas primera vez Vacunación Anual 65 años con enfermedades crónicas 10 dosis Vacunación Anual Gripe Estacional Adulto * Nicaragua está aguardando que se inicie la entrega de la vacuna cuyo apoyo a la fue aprobado por la Alianza GAVI en el año

11 3.2 COBERTURAS DE VACUNACIÓN: En el periodo , las coberturas nacionales de vacunación en menores de 1 año y en la población de 1 año fueron generalmente superiores al 90%, excepto con la vacuna Pentavalente,, y presentaron un progresivo aumento hasta el año Sin embargo, este progresivo ascenso se vio interrumpido a partir del año 2001, cuando se inicia un periodo de tendencia al descenso que se extiende hasta el año 2004, el cual es más evidente cuando se observa el comportamiento del número de dosis aplicadas. En el periodo , el PNI contó con un importante apoyo de USAID y UNICEF, así como, con recursos del Fondo Social Suplementario para fortalecimiento de la gerencia del programa, lo que contribuyó para mantener un programa continuo de apoyo técnico, supervisión, monitoreo y evaluación. En el periodo , las coberturas de vacunación se mantuvieron mayores al 85% con todos los biológicos, excepto para OPV (80%) y Pentavalente (79.4%) en el año 2004, año en que se alcanzaron las más bajas coberturas del período. A partir del 2005, se observa un incremento progresivo en las coberturas de vacunación para los diferentes biológicos que se mantiene hasta el 2008, excepto para OPV y Penta que en este último año estuvieron un poco más bajo que el año anterior, sin embargo estuvieron por arriba del 95%. La Vacuna contra el Rotavirus se introdujo en el país en octubre del año 2006, las coberturas de vacunación fueron de 79% y 89% en los años 2007 y 2008, respectivamente. La siguiente figura muestra el comportamiento de las coberturas a nivel nacional en los últimos 12 años. 11

12 Gráfico No. 1 Coberturas de Vacunación en menores de 1 año, Según tipo de vacuna, Nicaragua, BCG OPV DPT/PENTA MMR En el gráfico 2 se puede observar las fluctuaciones en las estimaciones de la población menor de 1 año, así como la tendencia al descenso del número dosis aplicadas de DPT/PENTA3, en el periodo de 1997 al Se observa un aumento del número de dosis aplicadas en los años 2006 y 2007, con un nuevo descenso en el Gráfico No. 2 Tendencia y Número de Dosis Aplicadas de DPT3/Pentavalente3 Y población meta menor de 1 año, Nicaragua Dosis Pob Lineal (Dosis) 12

13 3.3 INDICADORES DEL PNI: El cuadro siguiente, presenta el comportamiento de los indicadores de acceso y deserción del Programa Nacional de Inmunizaciones y el porcentaje de municipios con coberturas menores y mayores o igual a 95%, durante el periodo de 1997 al Cuadro No. 2 Población menor de 1 año, Indicadores de Acceso y Deserción y % de municipios con coberturas < de 95% y > de 95%, Nicaragua, Años Población 1ras Penta 3ras Penta Acceso Programa Deserción Penta Deserción Programa DPT/Penta < 95% DPT/Penta > 95% , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Indicador de acceso al programa: Este indicador mide la capacidad del programa para alcanzar a cada una de las personas incluidas en su meta para vacunación. En los últimos 12 años, más del 86.5% de la población ha tenido acceso a los servicios de vacunación con la primera dosis de vacuna DPT/Pentavalente, excepto en el año 2004 cuando un 80.3% de la población estimada de menores de 1 año fue vacunada. Indicador de deserción Penta: Esta tasa es un indicador de seguimiento, es decir, permite evaluar la capacidad del servicio de salud de completar el esquema de vacunación con la tercera dosis de pentavalente en aquellos niños que recibieron la primera dosis de esta vacuna, en el primer año de vida. Cuanto más baja la tasa de deserción, mejor el seguimiento que se da a los niños para que completen el esquema de vacunación. En Nicaragua, en los últimos 12 años, este indicador ha sido bastante inestable, variando entre el 0.6 al 7.1. En los últimos 2 años se ha mantenido alrededor del 5 o menos. 13

14 Indicador de deserción al Programa: Este indicador permite comparar el porcentaje de niños que recibieron la primera dosis de DPT/Pentavalente con el porcentaje que recibió la vacuna MMR, es decir, comparar el porcentaje de niños que recibieron la primera y la última dosis del esquema básico de vacunación. Este es un indicador de seguimiento a más largo plazo. En Nicaragua este indicador ha fluctuado durante los últimos 12 años, observándose un elevado porcentaje de tasa negativas de deserción, lo que puede reflejar errores de registro de la edad de los niños al completar el esquema, es decir, que se registran como menores de 1 año los niños que ya completaron el año de vida. Refuerza esta hipótesis el hecho de que hay más niños vacunados con la MMR que con la primera dosis de Pentavalente en 10 de los 12 años analizados, Porcentaje de municipios según rangos de coberturas con DPT/Pentavalente El porcentaje de municipios con coberturas de DPT/Pentavalente iguales o mayores de 95%, viene decreciendo desde En el año 2006, solo el 16% de los municipios de país presentaron coberturas por arriba del 95% con la vacuna Pentavalente y 41% de ellos presentaron coberturas menores de 80%. En los años 2007 y 2008, más del 50% de los municipios presentaron cobertura de vacunación con Penta 3 mayor o igual a 95%. Análisis de la situación: El análisis de los datos de cobertura de vacunación se ve dificultado por las frecuentes correcciones de la población de menores de 1 año. La población meta disminuyó en el año 2000 en relación a 1999, aumentando año a año hasta alcanzar en 2004 valores similares a las estimaciones para el En 2005, la meta de niños a vacunar se redujo en, aproximadamente, 12% y nuevamente se redujo en 2007 en un 9%. En el análisis del número de dosis de vacunas aplicadas se puede observar una tendencia a la disminución de las primeras y terceras dosis aplicadas de la vacuna DPT/Pentavalente, desde el año 1999 al año El comportamiento del número de dosis aplicadas de MMR es muy semejante, es decir, presenta una tendencia de disminución a partir de A partir del 2006, hubo un discreto aumento en el número de dosis aplicadas. Estos datos de dosis aplicadas podrían estar indicando la existencia de barreras de acceso y seguimiento adecuado de los niños a vacunar. Sin embargo, según los datos de la ENDESA 2006, 95% de los niños de 18 a 29 meses habían recibido la tercera dosis de las vacunas contra polio y pentavalente. No hay datos disponibles para evaluar si estos niños completaron su esquema de vacunación antes o después del año de edad. 14

15 El análisis de los indicadores de deserción para Penta 3 y deserción del programa sugieren un persistente error de registro de dosis aplicadas. La deserción nacional del programa es negativa desde 1998 y un 50% de los municipios presentaron deserción negativa para Penta 3, en los años 2006 a Esto podría indicar que muchos niños completan su esquema de vacunación después del año de edad, pero son registrados como menores de 1 año para Penta 3 o con un año para MMR. Los resultados preliminares de la última ENDESA, sobre coberturas de vacunación en niños entre 18 y 29 meses, fortalecen la hipótesis de errores de registro al identificar coberturas con MMR más bajas que las coberturas administrativas registradas en niños al año de edad. El análisis de municipios por rango de cobertura demuestra que en 2006 solamente 16% de los municipios presentaba cobertura con Penta 3 mayores o iguales al 95% y que un 41% de los municipios presentaban coberturas menores de 80%. Aun con las limitaciones ya mencionadas, estos datos de cobertura por municipio permiten identificar municipios de mayor riesgo, los cuales coinciden con los datos preliminares de la última ENDESA, donde las más bajas coberturas se encuentran en el área rural, en la zona atlántica, seguida por la zona central del país, en áreas de alto nivel de pobreza y bajo nivel de educación formal. Concluyendo, aun con la dificultad de establecer la real brecha entre vacunados y no vacunados, el análisis de los datos permite identificar que estas existen y que para superarlas hay que intensificar las acciones de vacunación en áreas que cumplen con los criterios de riesgo. Además, orientan para la necesidad urgente de fortalecer la capacidad gerencial de los profesionales del programa, con énfasis en el proceso de registro, consolidación y análisis de los datos desde el nivel local, pasando por municipios y SILAIS, hasta el nivel central SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADE PREVENIBLES POR VACUNAS La situación epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles en Nicaragua se ha modificado drásticamente en estos 28 años de existencia del Programa Nacional de Inmunizaciones. 15

16 Gráfico 3 Número de Casos Notificados de Enfermedades Prevenibles por Vacunación, Nicaragua, Sarampion Poliomielitis Tetanos Neonatal Tetanos No Neonatal Tos ferina Difteria Parotiditis Rubeola Poliomielitis: En el mes de diciembre de 1981, se reportó el último caso de poliomielitis en Nicaragua, que recibió el certificado de erradicación, junto con los demás países de la Región, en El país mantuvo coberturas de vacunación rutinaria superiores a 90%, de 1995 a 2001 y superiores a 85%, de 2002 a 2006, excepto en el año En los años 2007 y 2008, las coberturas superaron el 100%. Para mantener el país libre de la poliomielitis se realizan, por lo menos una vez al año, las JNV, durante las cuales se aplica una dosis adicional de OPV a todos los menores de 5 años y se ha mantenido la vigilancia epidemiológica de casos de parálisis flácida aguda (PFA). En el periodo , se notificaron 198 casos de PFA en menores de 15 años, la casi totalidad de los casos fueron descartados por laboratorio y los demás por historia clínica y evaluación de secuela. El país cumplió con todos los indicadores de calidad de la vigilancia de PFA, en el periodo de 2002 a 2007, sin embargo no los cumplió en el año Sarampión Desde 1994, año de la última epidemia de sarampión, no se reportan casos en el país. La vigilancia epidemiológica es activa, con aproximadamente, 100% de los casos con muestras adecuadas, en los 1,857 casos sospechosos de sarampión, notificados en el periodo 2002 al En el periodo de 2005 a 2007, el país no cumplió con el indicador de investigación adecuada el cual se encuentra alrededor 16

17 de 75% y de a 2007 no cumplió, con el tiempo de llegada de las muestras al laboratorio. Todos los indicadores se cumplieron en el año Rubéola El número de casos notificados ha venido disminuyendo a partir de 1998, cuando se reportaron 2598 casos de rubéola. Desde de 1999, la vigilancia de casos sospechosos de rubéola se realiza conjuntamente con la del sarampión. En el año 2005, se desarrolló en Nicaragua la Campaña Nacional de Vacunación contra la Rubéola, reportándose en este año un total de 47 casos y solamente 2 casos en el año Todos estos casos fueron notificados directamente al Departamento de Estadística, por lo tanto son diagnósticos clínicos no confirmados por laboratorio.. No hay casos notificados de rubéola en los años 2007 y Tétanos Neonatal El país ha logrado eliminar el tétanos neonatal, alcanzando la meta de menos de un caso por mil nacidos vivos, en todos los municipios, a través de la vacunación de mujeres en edad fértil (MEF) y embarazadas. Desde el año 1998, se han notificado tres casos, siendo el último caso en el año 2005, los otros dos fueron notificados en 2001 y Situación de Difteria El sistema de vigilancia no ha reportado casos de difteria desde Situación del Tétanos No Neonatal En el país, en los últimos siete años, el número de casos de tétanos no neonatal notificado anualmente varió entre 2 y 8 casos, siendo que el número de casos viene decreciendo desde el año 2005, pasando de 8 a dos confirmados por año. En los últimos años, se ha hecho un esfuerzo para vacunar los adultos con más de 50 años, el grupo de mayor riesgo para esta enfermedad. Situación de Tos Ferina Se reportaron 11 casos de 2002 al 2006, diez de los cuales se reportaron en el 2002 y están relacionados a un brote, el diagnostico se definió por criterio clínico. En 2006, no se reportaron casos sospechosos y en los años 2007 y 2008, se confirmaron clínicamente 76 casos de esta enfermedad, debido a no disponer de pruebas de laboratorio adecuadas que permitan descartar esta sospecha clínica, 17

18 CUMPLIMIENTO DE INDICADORES DE VIGILANCIA: Nicaragua ha logrado eliminar y controlar las enfermedades prevenibles por vacunas, manteniendo una vigilancia epidemiológica de buena calidad en todo el territorio nacional (vigilancia de casos sospechosos de Sarampión y Rubéola, Parálisis Flácida Aguda, Tétanos, Tétanos neonatal, Difteria y Tos Ferina). El Programa Nacional está implementando esfuerzos para mejorar la calidad de la vigilancia, que presentó una caída en el año Los siguientes cuadros presentan el cumplimiento de los indicadores de la Vigilancia de la Rubéola/Sarampión la Paralasis Flácida en los últimos 7 años. Cuadro No. 3- Cumplimiento de Indicadores de Vigilancia Sarampión/Rubéola, Nicaragua, Indicadores % Unidades que notifican semanalmente % Casos con investigación adecuada % Casos con muestra de sangre adecuada % Muestras que llegan al laboratorio en <= 5 días % Muestras con resultados de laboratorio en <= 4 días % Casos descartados por laboratorio Meta: 80% por indicador Cuadro No. 4- Cumplimiento de Indicadores de Parálisis Flácida Aguda Nicaragua, * Indicadores % Unidades que notifican semanalmente % Casos investigados dentro de 48 horas de notificado % Casos con muestra adecuada de heces Tasa de PFA por 100,000 menores de 15 años (meta 1/100,000 < de 15 años) Meta: 80% por indicador 18

19 3.6 ESTADO DE LA CADENA DE FRIO Y PÉRDIDAS DE VACUNA Desde el año 2000, el MINSA ha estado invirtiendo esfuerzos para mejorar y ampliar la calidad de la cadena de frío en todo el país. El más destacable fue la construcción del Banco Nacional de Biológicos, que cuenta con 6 cuartos fríos, con capacidad suficiente para almacenar todas las vacunas del programa, incluyendo la de neumococo que se introducirá a partir del En agosto de 2007, fue realizada una evaluación de la cadena de frío en los diferentes niveles de los servicios de salud, en la cual se identificó la necesidad urgente de ampliar la capacidad de la red de frío, prioritariamente, en los SILAIS y Centros de Salud (CS) Municipales, para asegurar el almacenamiento adecuado de las vacunas contra rotavirus y neumococo. Con el apoyo del Gobierno de Japón, se realizó la compra de 243 refrigeradoras, con respectivos estabilizadores de voltaje, 140 cajas frías, 5 mil termos y 492 termómetros, los cuales fueron distribuidos entre todos los SILAIS y CS municipales, adecuando así estos niveles de la red de frío al nuevo esquema de vacunación de Nicaragua. Se mantiene la necesidad de mejorar y ampliar la red de frío en varias Unidades de Salud (US) a nivel local, sobre todo en las zonas más alejadas para el cual se ha buscado apoyo de la cooperación externa. Durante el 2008, se contó con el apoyo de fondos gestionados a través de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Alianza GAVI para la compra de 47 refrigeradores con sus repuestos, que en su mayoría fueron instalados en la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN),unos de los territorios que presenta las más precarias condiciones socio-económicas. Además de la ampliación y recuperación de la red de frío, el PNI ha realizado un intenso programa de capacitación sobre manejo y mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e insumos de la cadena de frío. El Programa Nacional cuenta con un diagnóstico de la red de frío el cual permite seguir gestionando los recursos para la compra de los equipos faltantes PERCEPCIÓN Y CONOCIMIENTO DE LOS USUARIOS EN CUANTO AL PNI: Según encuesta realizada a madres durante la Evaluación Internacional del PNI, en el año 2003: El 83% de las madres consideraban a las vacunas de alta importancia. 19

20 El 69% dijo haber recibido información sobre vacunas, donde el mayor porcentaje corresponde a lo recibido en el establecimiento de salud (49%), por la radio (38%) y por la televisión (21%). Las enfermedades prevenibles por vacunación más conocidas por las madres son el sarampión en un 79%, la poliomielitis 71%, el tétanos un 53% y la tuberculosis el 17%. De un 95% de madres que mostraron el carné, el 89% conocían su uso y en igual proporción tenía el esquema completo. Del 88% de las madres de niños que fueron vacunados, el 90% refirió satisfacción con el servicio recibido y en un 81% de ellas manifestaron haber sido informadas sobre vacunas. El 87% de las madres mencionaron haber sido informadas sobre reacciones adversas y el 92% sabía qué hacer ante un evento adverso. Cuando los niños no asisten al centro para vacunación, poco menos de la mitad, el 46%, les solicitaron el carné para revisar el esquema, cuando acudieron a los servicios de salud por cualquier otra causa. Se evalúa que se mantiene el reconocimiento de la alta importancia de las vacunas por parte de las madres y que se ha ampliado el conocimiento de la población sobre las otras vacunas, incluyendo las vacunas contra el rotavirus, neumococo e influenza HERRAMIENTAS DE GERENCIA DEL PNI: El Programa Nacional de Inmunizaciones ha desarrollado una serie herramientas para fortalecer la gestión en todos los niveles y garantizar la vacunación universal, con calidad y calidez, la vigilancia e investigación de los ESAVI y una vigilancia epidemiológica capaz de identificar y responder de manera adecuada y oportuna a los casos sospechosos de enfermedades inmunoprevenibles, los cuales se mencionan a seguir. Elaboración del plan estratégico multianual, que define metas y estrategias a largo plazo, y de un plan operativo anual, que define las actividades a ser desarrolladas durante el año y las fuentes de recursos. Programación para adquisición y distribución adecuada y oportuna de vacunas e insumos. Capacitación permanente de recursos humanos para asegurar la seguridad y calidad de la prestación de los servicios de vacunación. 20

21 Supervisión periódica, como parte del proceso de capacitación continúa. Monitoreo de coberturas realizadas con el objetivo de evaluar resultados y redirigir acciones. Búsqueda Activa de Casos para evaluar áreas silenciosas y la calidad de los datos de notificación negativa semanal. Identificación de áreas de mayor riesgo a partir del análisis de datos de cobertura y de vigilancia epidemiológica de EPV. Software e instrumentos para la recolección y análisis de datos de cobertura por SILAIS y Municipios, cuadernos de seguimiento del niño vacunado menor de 2 años y un sistema de registro de dosis de vacunas aplicadas. Promoción de la participación de diferentes segmentos sociales con el objetivo de sumar esfuerzos en la lucha para el control y eliminación de las EPV NUEVAS VACUNAS INTRODUCIDAS: En el año de 1980, cuando se dio la formación del Programa Nacional de Inmunizaciones, se utilizaban en el País las vacunas BCG, OPV, DPT, Sarampión y dt. En abril de 1998, fue introducida la vacuna la triple viral o SRP (Sarampión, Rubéola, Parotiditis) en el esquema básico de vacunación, la cual es conocida en Nicaragua como MMR, por su sigla en inglés, y en Septiembre de 1999, la vacuna Pentavalente, contra la difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones causadas por el Haemophilus Influenza B. A finales del mes de Octubre del año 2006, se introdujo en el país la vacuna contra el Rotavirus, con el objetivo de disminuir las tasas de morbi-mortalidad por diarreas en los niños menores de cinco años, y en especial en los niños menores de un año de edad. Con esta nueva vacuna, el esquema nacional de vacunación cuenta en la actualidad con 11 vacunas. En el año 2007, se introdujo la vacuna contra Influenza en el esquema básico de vacunación dirigida al personal de salud pública, niños de 6 a 23 meses y adultos mayores de 65 años con enfermedades crónicas. Desde el año 2008, el Ministerio de Salud está preparado para la introducción de la vacuna contra el neumococo con cofinanciamiento aprobado por la Alianza GAVI. Con la experiencia de la introducción de nuevas vacunas se desarrolló un Plan para la Introducción de la Vacuna contra el Neumococo, para asegurar el cumplimiento de todos los requisitos para la introducción segura de esta nueva vacuna, el cual presenta las siguientes actividades: Evaluación de la carga de las enfermedades diarreicas agudas, su morbilidad y mortalidad. 21

22 Conformación de equipos técnico-gerenciales responsables de coordinar la introducción de la vacuna contra el neumococo en los diferentes niveles de gestión (central, departamental y municipal). Revisión de la capacidad de la Red de Frío, con consecuente adquisición de equipos frigoríficos eléctricos, solares, cajas frías y termos. Establecimiento de los lineamientos técnico-operativos y requerimientos para la introducción segura de la vacuna. Coordinación con las Asociaciones Científicas Profesionales y el Comité de Prácticas de Inmunización, los roles y funciones en apoyo a la introducción de la vacuna. Establecimiento de los requerimientos de biológicos e insumos necesarios para asegurar la dotación oportuna y apropiada, en todos los niveles. Capacitación técnica y entrenamiento al personal de campos en cascada asegurando el conocimiento en las normas de transporte, conservación y aplicación de la vacuna contra el neumococo, así como, para la vigilancia de ESAVI. Información continua y permanente dirigida a los padres y responsables. Rediseño del sistema de información para el registro, captura, procesamiento y reporte de la vacuna contra el neumococo, a nivel municipal, departamental y nacional. Plan de supervisión para evaluar y monitorear la conservación y aplicación de la vacuna de neumococo. Desarrollo un plan de promoción y movilización social Diseño de una serie de instrumentos entre los que se encuentran: una guía que recoge las actividades de los equipos técnicos, según los componentes de introducción de la vacuna en los diferentes niveles; instrumentos que establece las estimaciones de necesidades y costos por rubro y actividad y un Check List que incluye aspectos de supervisión, monitoria y evaluación de la introducción de la nueva vacuna. Elaboración de materiales de capacitación e información dirigidos a los profesionales de salud y comunidad. 22

23 4. FINANCIAMIENTO Y MOVILIZACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS PERIODO En cuanto a la distribución general de los recursos del PNI según componentes, el mayor peso porcentual le corresponde a los biológicos y suministros (69.76%), seguidos por los gastos operativos (25.44%), cadena de frío (2.74%) y movilización social (0.62%). Una mínima parte, 1,44%, de los recursos es destinada a capacitación, supervisión, evaluación, vigilancia epidemiológica e investigación. Componentes 1. Biológicos y suministros Cuadro No. 5 DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS FINANCIEROS DEL PNI POR COMPONENTES, Nicaragua, TOTAL EN US$ % 8,426,199 2,820,796 4,888,529 5,620,818 10,672,955 32,429, Cadena de Frío 981,521 35,527 10,008 1, ,411 1,271, Capacitación 17,391 95,375 42,686 13,129 56, , Movilización 38, ,624 28,571 28,904 3, ,476 Social Gastos 602,036 1,902, ,269 4,458,817 4,334,293 11,824,706 Operativos Supervisión 18,474 47,526 12,942 14,911 79, , Vigilancia Epidemiológica 9, ,500 8,507 23,132 47, Investigación 15, , , , Evaluación 6,247 6,295 2,988 2, , TOTALES 10,115,469 5,096,434 5,519,493 10,237,170 15,518,693 46,487, Los gastos de operativos presentados en la tabla 5, para los años 2004 y 2006 no incluyen los costos de personal que apoya a los servicios de inmunización, lo que explica el importante incremento observado en los gastos operativos entre el periodo y los años 2007 y Durante el periodo , el financiamiento del Programa ha estado garantizado con fondos nacionales en un 64%. El mayor porcentaje fue ejecutado para la adquisición de biológicos y suministros (77%), seguidos de gastos operativos (18%) y cadena de frío (3%). El 2 % restante fue destinado a los componentes de movilización social, supervisión y evaluación. El financiamiento externo corresponde a 36 %, contando con el valioso aporte de los siguientes organismos de cooperación y donantes: OPS/OMS, UNICEF,

24 Gobierno de Japón, Fondo Social Suplementario PROSILAIS, Laboratorio Glaxo Smithkline, Gobierno de Holanda, FONSALUD, Fondos de Extensión de Cobertura Laboratorios MERCK y GAVI, Hasta el año 2006, el financiamiento externo mencionado se refiere solamente a los recursos pasados al nivel central del MINSA, no se incluyó los recursos de cooperación entregados directamente a los niveles descentralizados, de apoyo al PNI. A partir del 2007, se ha incluido el aporte de OPS a los niveles locales y, a partir del 2009, el PNI iniciará la colecta de los aportes financieros recibidos a nivel de los SILAIS, de manera a ir mejorando la estimación del costo total del Programa en el país. Con la introducción de las vacunas MMR, Pentavalente, Hepatitis B y Rotavirus, en los últimos años 9 años, se ha incrementado la ejecución de fondos en lo concerniente a biológicos y suministros, obteniéndose valiosas donaciones hasta la fecha por parte de SmithKline, Gobierno de Japón y los Laboratorios Merck, quienes han financiado la compra de estos biológicos por un periodo determinado. Actualmente, la única vacuna no pagada a través de fondos nacionales es la vacuna contra el rotavirus, que cuenta con un convenio de donación por parte del Laboratorio Merck, hasta el mes de octubre de este año A partir de esta fecha, la vacuna será adquirida a través de un cofinanciamiento entre el país y la Alianza GAVI. La Cadena de Frío ha sido reforzada principalmente con apoyo del Gobierno de Japón, así como, con menores aportes de recursos movilizados a través de OPS y UNICEF. Sin embargo, vale resaltar que los cuartos fríos centrales fueron construidos con recursos propios del país, obtenidos a través de un préstamo del Banco Mundial. El apoyo financiero brindado por OPS a los SILAIS, durante los años 2007 y 2008, ha sido destinado al: fortalecimiento de la cadena de frío, es decir, en la compra de equipos y repuestos, así como, en la evaluación, supervisión y capacitación para el mantenimiento y reparación de equipos; capacitación del personal en gerencia y normas del PNI; supervisiones integrales a los componentes del Programa; vacunación en áreas de difícil acceso; fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles; gastos operativos de las Jornadas Nacionales de Salud y evaluaciones anuales. Con recursos de PATH (Program for Appropriate Technology in Health), canalizados a través de OPS, con apoyo técnico de CDC y OPS, se realiza en el país un estudio de efectividad de la vacuna contra el rotavirus, iniciado en el año

25 5. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES COMPONENTE FORTALEZAS DEBILIDADES 5.1 Político - Legal 5.2 Programación y Planificación El PNI ha sido considerado un programa prioritario en sector de la salud pública. La Ley General de Salud y su Reglamento respaldan al PNI como prioridad en salud pública El PNI se visualiza como una prioridad para el personal de salud El Programa cuenta con muy buena aceptación por parte de la población. El PNI cuenta con un alto prestigio en las instituciones de cooperación multilateral y bilateral. Comité de Coordinación Interagencial, incorporado a la Mesa Sectorial, funcionando regularmente. Coberturas de vacunación hacen parte de los compromisos de gestión. Coberturas de vacunación y otros indicadores del programa fueron incorporados como indicadores de resultado de la Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico (ERCERP), del Plan Nacional de Desarrollo y de las Metas de la Cumbre del Milenio. El PNI cuenta con un Plan Multianual Nacional El Plan Operativo Anual del nivel central incluye actividades prioritarias a ser desarrolladas en todos los niveles, con el objetivo de apoyar en la búsqueda de recursos para el financiamiento de actividades prioritarias. Todos los SILAIS cuentan con una programación anual del PNI. Algunas unidades de salud realizan censos locales para determinar con mayor exactitud su población meta. Compra de vacunas es centralizada y a través del Fondo Rotatorio para garantizar calidad y costos más bajos. El apoyo interinstitucional con frecuencia se limita a las Estrategias de intervención Masiva. Falta una Ley que establezca un presupuesto específico para la compra de vacunas e insumos. Baja utilización de la información básica del programa para la programación y toma de decisiones en el nivel local. La programación operativa en el nivel local, por lo regular, no se maneja a partir de criterios de riesgo epidemiológico, identificados a través de análisis de datos coberturas, indicadores del programa y comportamiento epidemiológico de las EPV. Las Unidades de Salud utilizan las estimaciones de INEC, ajustadas anualmente por el MINSA, para la programación de metas, que en general se acepta que son estimaciones no muy exactas, además de fluctuantes, lo que constituye en limitaciones para la programación y evaluación de 25

26 resultados en algunos territorios. COMPONENTE FORTALEZAS DEBILIDADES 5.3 Organización y Coordinación La red de servicios de vacunación cuenta con más de 1100 unidades de salud, distribuidas por todo el territorio nacional. La red de servicios de Instituto Nicaragüense de Seguridad Social pasó a ser subordinada al Ministerio de Salud. PNI cuenta, en general, a nivel de las unidades de salud con un flujograma adecuado, ambientes accesibles y bien identificados. Existen mecanismos de coordinación con otros programas de salud. Hay coordinación con otros sectores, organismos e instituciones estatales, principalmente en jornadas. Los SILAIS están incrementando la coordinación interagencial y la participación ciudadana. Mesa Sectorial La no revisión sistemática de tarjetas de vacunación de niños (as) que llegan a las unidades de salud y hospitales en busca de consulta médica u otro tipo de atención ocasiona oportunidades perdidas de vacunación. Los hospitales, en su mayoría, no están vacunando niños y adultos de manera rutinaria, lo que constituye en oportunidades perdidas. Poca coordinación con otras instituciones y sector privado fuera de Jornadas Nacionales de Salud. La coordinación interagencial a nivel local aún no alcanza el grado de desarrollo esperado. 5.4 Ejecución La mayoría de las actividades de vacunación se cumplen de acuerdo a lo programado. Todas las vacunas se ofertan los cinco días de la semana, e incluso algunos establecimientos la aplican en fines de semana. Se implementan diferentes estrategias de vacunación de manera a facilitar a la población el acceso a las vacunas. Hay un esfuerzo continuado para que se cumplan con las normas de vacunación segura en todos los servicios. Falta de transporte adecuado y disponible para cumplir con las actividades prioritarias. Algunos establecimientos no disponen desecho final seguro de agujas y frascos. El Ministerio de Salud cuenta con un presupuesto reducido para las actividades relacionadas a la gerencia del PNI. 5.5 Recursos Humanos Hay un profesional responsable del programa en cada SILAIS y en cada municipio. Se ha contado con recursos humanos para realizar actividades del programa en todos los niveles de gestión intramuros y en las JNS. Hay entusiasmo por parte de los funcionarios de salud por el programa. Limitados recursos humanos para salidas al terreno. Falta de una política de estímulos y desarrollo de los recursos humanos Alta rotación al personal que labora en las actividades 26

27 COMPONENTE FORTALEZAS DEBILIDADES 5.6 Recursos Físicos y Materiales 5.7 Presupuesto Recursos Financieros 5.8 Capacitación Supervisión Se cuenta con un espacio físico debidamente identificado para la vacunación en la mayoría de los establecimientos de salud. En la sede del SILAIS se cuenta con un espacio exclusivo para el PAI. Se ha logrado mantener el abastecimiento de jeringas, vacunas, cajas de seguridad y papelería para las actividades del PNI en todos los establecimientos. Gradualmente, los SILAIS han venido ampliando los espacios destinados al almacenamiento de vacunas para asegurar la adecuada instalación de los nuevos equipos adquiridos para fortalecer la cadena de frío con la introducción de nuevas vacunas. Se cuenta con recursos fiscales para el financiamiento del PNI, dentro del Presupuesto del MINSA, específicos para la compra de vacunas y gastos operativos. Se cuenta con apoyo a nivel local y nacional de ONG s y otros socios con proyectos puntuales donde la población objeto son grupos de prioridad para el Programa de Inmunizaciones. Se dispone de apoyo financiero por parte de los cooperantes para apoyar las Jornadas Nacionales de Salud, actividades de vacunación en áreas de riesgo, capacitación, supervisión, investigación, evaluación y compra de equipos, repuestos e insumos. Se conocen las normas de PNI y vigilancia. Se realizan capacitaciones y actualizaciones periódicas del personal, en todos lo niveles. Hay un instrumento estandarizado de supervisión. Existe un plan de supervisión a nivel del SILAIS y sus Municipios En algunos lugares, las condiciones del espacio físico donde se realizan las actividades de vacunación no son apropiadas. Medios de transporte terrestres, acuáticos, bestias y equipo de comunicaciones insuficientes y/o deficientes en algunas áreas. Irregularidad en la disponibilidad de recursos financieros para actividades de vacunación en terreno, especialmente, para pago de viáticos y transporte. Los recursos financieros para atender áreas de difícil acceso no han sido desembolsados oportunamente. Los componentes de supervisión, evaluación y capacitación, que son componentes fundamentales para el fortalecimiento de la gerencia, han sido los más afectados en cuanto a déficit de recursos financieros en el PNI, El financiamiento externo por lo regular no es proporcionado de manera constante. Con la creación de la mesa sectorial, el Comité de Coordinación Interagencial fue absorbido por esa instancia, debilitando la relación directa con el PNI. 27

28 COMPONENTE FORTALEZAS DEBILIDADES 5.9 Sistema de Información Existe un sistema de Información especifico para el PNI con flujo definido en todos los niveles. Se realiza monitoreo mensual de coberturas de vacunación a nivel de los SILAIS y en el nivel central del programa. No hay mecanismo adecuado de control de calidad de la información entre los diferentes niveles. Hay que ajustar la base de datos informatizada del PNI para adecuarla al nuevo esquema de vacunación con la introducción de nuevas vacunas. Algunos equipos utilizados en el área de información del PNI necesitan ser renovados Vigilancia Epidemiológica Se realiza notificación diaria, al nivel central, de casos sospechosos de enfermedades prevenibles por vacunas. Existe un profesional responsable, en todos los niveles, por el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunación y de la vigilancia de ESAVI, manejando la base de datos y dando seguimiento a reportes y acciones No se realizan búsqueda activa de casos sospechosos de EPV de manera sistemática. Limitada retroalimentación de la situación de la vigilancia de las EPV a los niveles locales y municipales. Escasa coordinación con las empresas provisionales y clínicas privadas en la notificación de casos. En general, no se realizan análisis epidemiológicos de las EPV con enfoque de riesgo. No se dispone de manuales y normas de vigilancia actualizadas del PNI 5.11 Cadena de Frío, Logística e insumos necesarios El MINSA cuenta con un Centro Nacional de Biológico que cumple con todos los requisitos para el almacenamiento adecuado de las vacunas, hasta su distribución a los SILAIS. SILAIS y CS municipales con capacidad suficiente para almacenar todas las vacunas del esquema rutinario de vacunación. Existe un Manual de Mantenimiento Preventivo. Alta proporción de unidades de salud con No aplicación de las normas de mantenimiento preventivo en algunos establecimientos. Necesidad de ampliar y adecuar la capacidad local de la cadena de frío. 28

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